新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)與監(jiān)護(hù)

吳江紅 湯文決 肖志輝

新生兒窒息是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一，窒息(尤其是重度窒息)復(fù)蘇后仍有多器官損害的危險(xiǎn)，往往需要轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。我院于2000年在江蘇省內(nèi)率先成立危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(neonatal emergency transport system，NETS)，覆蓋本市及周邊地區(qū)，充分發(fā)揮了我院新生兒科NICU的優(yōu)勢?，F(xiàn)將我院新生兒科NICU于2006年1月～2010年12月轉(zhuǎn)運(yùn)中收治的284例新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)與監(jiān)護(hù)體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組284例新生兒重度窒息病例診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:Apgar評分1 min＜3分，5 min＜5分。其中男175例，女109例。胎齡＜37周86例，37～40周109例，＞40周89例。體重 ＜2500 g 68例，2500～3000 g 86例，3000～4000 g 99例，＞4000 g 31例。本組患兒均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至我院NICU。其中188例應(yīng)用空氣氧混合面罩及頭罩、CPAP給氧完成轉(zhuǎn)運(yùn)，96例應(yīng)用機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)半徑最小為3 km，最遠(yuǎn)為160 km;轉(zhuǎn)運(yùn)雙程時(shí)間最短30 min，最長4 h。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)工作

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前人員及搶救物品準(zhǔn)備 我院新生兒科NICU負(fù)責(zé)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作，擔(dān)負(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)工作的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過新生兒復(fù)蘇急救培訓(xùn)，具有豐富的急救工作經(jīng)驗(yàn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能對患兒進(jìn)行急救和監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員接到轉(zhuǎn)運(yùn)求助電話時(shí)，首先詳細(xì)詢問并記錄病情(如胎齡、日齡、出生體重、出生方式、Apgar評分、目前生命體征及呼吸方式等)以及地址和聯(lián)系電話，并予以相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，一般5～10 min內(nèi)出車。專用救護(hù)車上準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備(包括轉(zhuǎn)運(yùn)T－組合復(fù)蘇器或呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、瓶裝氧氣及用氧裝置、空氣氧混合裝置、復(fù)蘇囊，便攜式血?dú)夥治鰞x及監(jiān)護(hù)儀、喉鏡、氣管插管、微量推注泵、微量血糖檢測儀、吸引器、電源插板、出診手機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)登記本等)及藥品準(zhǔn)備(腎上腺素，納洛酮、生理鹽水、5%碳酸氫鈉、多巴胺、立其丁，呋噻米，蛇毒血凝酶、氨茶堿、苯巴比妥鈉、甘露醇等)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評估與處置 到達(dá)對方醫(yī)院后，迅速評估患兒病情并做必要的轉(zhuǎn)運(yùn)前處置。了解患兒呼吸、心率、氧飽和度，體溫等情況，如氣囊面罩正壓通氣下自主呼吸不充分、心率＜60次/min、脈搏氧飽和度＜85%，根據(jù)氣管插管指征［2］，立即協(xié)助醫(yī)師清理氣道、喉鏡下經(jīng)口氣管插管術(shù)，并行胸外按壓，改善患兒呼吸與循環(huán)，糾正缺氧。足月兒及早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，可根據(jù)病情選擇用氧方式(CPAP機(jī)、T－組合復(fù)蘇器或呼吸機(jī)等)。為防止機(jī)械通氣患兒減少氣體進(jìn)入胃腸或防止嘔吐誤吸，可常規(guī)留置胃管。為提高效率和安全性，待患兒心率、氧飽和度、膚色和肌張力改善后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)格遵循轉(zhuǎn)運(yùn)前盡可能使患兒病情達(dá)到最佳穩(wěn)定狀態(tài)這一基本原則后再行轉(zhuǎn)運(yùn)工作［3］。與此同時(shí)，向家長交代患兒病情及途中可能出現(xiàn)的變化，做好其思想工作，使家屬能夠理解。法定監(jiān)護(hù)人須同意轉(zhuǎn)運(yùn)并在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書上簽字，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn) 患兒安置于預(yù)熱好的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中，根據(jù)患兒日齡體重再次調(diào)節(jié)箱溫，側(cè)臥位抬高頭肩部15°～30°，頭肩部保持同一水平線，身下及四周襯墊柔軟平實(shí)，擺好體位后，以安全帶縛好患兒身體，松緊適宜，以減少途中震蕩。轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，減少途中顛簸對患兒的不良影響。安置好電極，接通監(jiān)護(hù)儀，并連接固定相應(yīng)的氧氣裝置及其它各管道裝置。最后再檢查確認(rèn)所有醫(yī)療管線，各管路是否通暢，防止脫落及移位，各種醫(yī)療設(shè)施的穩(wěn)固，調(diào)試至正常工作狀態(tài)。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.1 體溫管理 根據(jù)日齡體重調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱溫度并維持在正常工作狀態(tài)。對體重＜1500 g的極低出生體重兒將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)保溫，達(dá)到保持體溫及相對的濕度，維持其中性體溫。新生兒中性體溫是新生兒耗氧量最低，代謝率最少，蒸發(fā)散熱量最少，最有利于新生兒的生長，對各種疾病抵抗力最強(qiáng)，可減少低血糖、酸中毒、水腫、硬皮癥、出血、黃疸等疾病發(fā)生［4］。因此，維持患兒中性體溫具有重要的意義。

3.2 呼吸道管理 開放氣道、建立呼吸是新生兒復(fù)蘇搶救的首要程序。新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)可根據(jù)病情適當(dāng)放寬插管的指征，及早插管機(jī)械通氣對長途轉(zhuǎn)運(yùn)的成功至關(guān)重要［5］，以便在轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持有效呼吸，減少低氧血癥對機(jī)體的損害。機(jī)械通氣時(shí)注意觀察患兒胸廓是否隨呼吸節(jié)律起伏，檢查氣管插管是否牢固，有無脫出或插入過深，避免患兒煩躁導(dǎo)致氣管插管移位或脫管，可給予苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜。每30 min聽診雙肺呼吸音1次，檢查有無胃部膨脹，并按需吸痰，及時(shí)吸凈口、鼻、氣管內(nèi)粘液和分泌物。

3.3 動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治黾懊}搏氧飽和度 血?dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，也是糾正酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的主要依據(jù)［6］。重度窒息復(fù)蘇后患兒可根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)判斷給氧方式，特別是在使用呼吸機(jī)前后和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的30 min內(nèi)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣模式相關(guān)呼吸機(jī)參數(shù)，使脈搏氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)，并密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，適時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免因過度通氣及氧濃度過高引起氧中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中連續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度變化，根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)整給氧濃度，注意脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置(如右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面)，在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。

3.4 動、靜脈通道管理 新生兒重度窒息復(fù)蘇后患兒動脈血?dú)夥治鍪侵匾膮⒖贾笜?biāo)［7］，可建立一條動脈(可選橈動脈或腋動脈等)留置針穿刺針以便動脈血?dú)夥治鍪褂?，也可避免因監(jiān)測血糖而反復(fù)采血，給患兒增加創(chuàng)傷和痛苦。重度窒息復(fù)蘇后患兒轉(zhuǎn)運(yùn)用藥頻繁，需建立兩路靜脈留置針穿刺通道備用，保持靜脈通路的通暢，以確保準(zhǔn)確有效的輸入藥物。注意觀察留置針有無脫出，針頭周圍組織有無液體滲出紅腫，特別使用易外滲的藥液時(shí)，邊用藥邊觀察，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察微量輸液泵使用是否順暢。用藥過程中和用藥后密切觀察反應(yīng)及效果，防止發(fā)生不良反應(yīng)。

3.5 并發(fā)癥的觀察 新生兒重度窒息后可并發(fā)缺血缺氧性腦病，觀察患兒有無哭聲異常、興奮、激惹、顫抖、震顫、抽搐、嗜睡、腦性尖叫、昏迷等癥狀;有無呼吸暫停，如呼吸暫停予足底刺激，以恢復(fù)呼吸;有無心率的改變;轉(zhuǎn)運(yùn)途中因救護(hù)車顛簸、車速較快可致患兒血壓波動而發(fā)生低血壓，監(jiān)測血壓變化，監(jiān)護(hù)儀設(shè)置自動測血壓，每0.5～1 h測血壓1次;囟門飽滿度、瞳孔變化、眼球凝視，口角抽動及肢端抽動提示有顱內(nèi)病變;低血糖時(shí)也可引起神經(jīng)系統(tǒng)的變化，因禁食及疾病因素，轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測微量血糖變化;窒息復(fù)蘇后新生兒易出現(xiàn)末梢循環(huán)差，四肢末梢涼，注意觀察皮膚顏色及末梢循環(huán)和尿量;注意原始反射、四肢姿勢活動及肌張力等情況。

4 建立轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單

患兒病情危重，變化快，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，易產(chǎn)生糾紛。完善轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄書寫及各種告知簽字手續(xù)尤為重要，在處理糾紛發(fā)生時(shí)，能提供法律證據(jù)，降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，以提高自我保護(hù)意識。根據(jù)患兒病情變化及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整地做好相關(guān)護(hù)理記錄。

5 NICU交接工作

提前電話通知NICU備好暖箱或輻射床及監(jiān)護(hù)設(shè)備，機(jī)械通氣的還需備好呼吸機(jī)。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師及護(hù)士到達(dá)NICU后迅速與接診的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)交班，包括患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病情及途中的變化，急救措施和所用藥物與劑量，患兒搶救處理后的狀況，各管道裝置交接，并提供轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單。本次轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后填寫科室轉(zhuǎn)運(yùn)登記信息，清點(diǎn)物品后及時(shí)補(bǔ)充，轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等設(shè)備及時(shí)清潔消毒，以備下次出車，總結(jié)本次轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

6 討論

新生兒重度窒息常導(dǎo)致機(jī)體缺氧，引起血流動力學(xué)改變，繼發(fā)代謝紊亂，進(jìn)而引起多器官功能損害，往往需要轉(zhuǎn)入NICU繼續(xù)治療，將損害控制在早期可逆階段，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，改善其預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。NETS是新生兒醫(yī)護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)，是危重新生兒身邊移動的NICU。護(hù)理過程對患兒做好搶救物品的充分準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)前病情詳細(xì)評估與救護(hù)措施，轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密地監(jiān)護(hù)病情、熟練、準(zhǔn)確地護(hù)理患兒，實(shí)施恰當(dāng)及時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)絡(luò)，轉(zhuǎn)運(yùn)后到達(dá)NICU后的交接工作是保證新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)的成功關(guān)鍵。我院NICU建立NETS管理規(guī)范，以高度責(zé)任感，細(xì)致地監(jiān)護(hù)病情，實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)措施，為重度窒息復(fù)蘇后新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)提供了安全保障。

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