Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理

陳燁君，沈美萍，方志祥

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

Quadrant脊柱后路微創(chuàng)撐開(kāi)手術(shù)系統(tǒng)［1］是在X－TUBETM操作技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)脊柱外科操作系統(tǒng)，用于治療腰椎間盤突出癥，既可徹底解除壓迫，又能最大限度保持腰椎力學(xué)穩(wěn)定性，能使患者盡早下床。2009年10月至2011年2月，本院骨科對(duì)22例腰椎間盤突出癥患者采用Quadrant通道系統(tǒng)行微創(chuàng)手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男8例，女14例；年齡35～58歲，平均45歲；病史6月～5年，平均28.3月；單間隙單側(cè)突出14例，單間隙雙側(cè)突出4例，雙間隙突出4例，合并側(cè)隱狹窄5例；突出間隙為L(zhǎng)4～L5節(jié)段14個(gè)、L5～S1節(jié)段12個(gè)；患者有腰痛伴一側(cè)下肢放射痛或雙側(cè)下肢放射痛，14例有下肢感覺(jué)減退，10例足拇背伸力減弱，9例跟腱反射減弱；均經(jīng)X線攝片、CT或MRI檢查確診，動(dòng)力位X線片顯示無(wú)脊柱不穩(wěn)定；經(jīng)正規(guī)保守治療3～6月無(wú)明顯療效.或好轉(zhuǎn)后又反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉后患者俯臥位，腹部懸空，于前后位C臂X線機(jī)透視下，用克氏針定位，標(biāo)識(shí)；沿棘突旁1cm切開(kāi)皮膚及皮下組織，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次放置擴(kuò)張?zhí)淄?，置入Quadrant通道系統(tǒng)，安放自由臂及光源；使用椎板咬骨鉗進(jìn)行椎板開(kāi)窗，切除黃韌帶，必要時(shí)行內(nèi)聚關(guān)節(jié)突切除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，暴露神經(jīng)根和硬膜、椎間盤，摘除突出的椎間盤髓核，對(duì)纖維環(huán)及后縱韌帶鈣化者用小骨刀向椎間隙錘擊，再用髓核鉗取出骨髓；探查椎管確認(rèn)神經(jīng)根壓迫完全解除、椎管內(nèi)無(wú)游離髓核后沖洗切口，取出Quadrant通道系統(tǒng)，放置橡皮片引流，縫合切口。

1.3 結(jié)果 22例手術(shù)均順利，術(shù)后無(wú)椎間盤炎、腦脊液漏及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院10d，1周后均下床行走；術(shù)后隨訪3～9月，平均6月，患者45d后恢復(fù)正常生活，90d后恢復(fù)工作，療效按 Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］，優(yōu)18例，良3例，尚可1例，優(yōu)良率95.5%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康宣教 用通俗易懂的語(yǔ)言告知患者各項(xiàng)檢查的意義、手術(shù)方式及優(yōu)點(diǎn)，消除患者焦慮、緊張情緒；指導(dǎo)患者軸線翻身、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、佩戴腰托行腰背肌鍛煉，為術(shù)后早期鍛煉打下基礎(chǔ)；指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、咳痰及床上大小便；囑患者注意保暖，以防受涼感冒。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查，如血尿常規(guī)、生化全套、凝血譜、心電圖、攝X線胸片等；了解患者是否有高血壓病、心臟病、糖尿病，有病者給予相應(yīng)治療；詢問(wèn)女性患者月經(jīng)期，避免在經(jīng)期手術(shù)［3］；做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6～8h、禁水4～6h，術(shù)前晚遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑，術(shù)晨按醫(yī)囑給藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后全麻未完全清醒患者平臥4～6h、頭偏向一側(cè)，6h后生命體征平穩(wěn)即可翻身，左45°側(cè)臥位－平臥－右45°側(cè)臥位交替（輔助用具：護(hù)理海綿墊），一般每隔2～4h更換臥位1次。必須采取軸線翻身，2名護(hù)士站在患者同側(cè)，1名護(hù)士扶托患者的肩和腰，另1名護(hù)士扶托患者的腰和臀，同時(shí)翻身，使患者脊柱保持一直線，翻身時(shí)避免推、拖、拉；告知患者不能自行強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)翻身，以保證腰部筋膜、韌帶和肌肉的良好愈合，避免損傷軟組織。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 神經(jīng)根水腫 術(shù)中脊髓受牽拉及血腫壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)根水腫。術(shù)后注意觀察下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，原麻木區(qū)麻木不消失或較前加重、拇指背伸無(wú)力加重，要考慮神經(jīng)根水腫的可能，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇及地塞米松，以緩解神經(jīng)根水腫，使神經(jīng)功能達(dá)到最大限度的恢復(fù)。本組無(wú)1例發(fā)生神經(jīng)根水腫。

2.2.2.2 腦脊液漏 腦脊液漏大多由于手術(shù)中損傷硬膜所致。術(shù)后注意觀察引流液的顏色、量，當(dāng)24h引流量＞400ml且呈淡粉紅色，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，警惕腦脊液漏的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，給患者去枕平臥，切口局部用1kg沙袋壓迫，同時(shí)停止負(fù)壓引流，遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液，需行修補(bǔ)術(shù)［4］治療時(shí)做好相關(guān)準(zhǔn)備。本組未發(fā)生腦脊液漏。

2.2.2.3 椎間隙感染 是手術(shù)中操作不當(dāng)所致。主要表現(xiàn)為手術(shù)5～14d后發(fā)生劇烈的腰背疼痛和肌肉痙攣，不能翻身，體溫持續(xù)在37.5～38°C，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑、抗生素。本組未發(fā)生椎間隙感染。

2.2.3 切口引流管護(hù)理 保持引流管通暢，妥善固定；定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的色、量，若引流量＞100ml／h連續(xù)2h以上，顏色鮮紅，提示切口有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理；術(shù)后第1天引流量＜400ml、第3天引流量＜50ml，即可拔出引流管，一般術(shù)后24～72h拔管。本組無(wú)1例發(fā)生出血，均在術(shù)后24～48h拔除引流管。

2.2.4 早期康復(fù)鍛煉

2.2.4.1 直腿抬高訓(xùn)練和腰背肌鍛煉 手術(shù)當(dāng)日麻醉完全清醒后4～6h，協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高應(yīng)超過(guò)40°，持續(xù)30s～1min，2～3次／d，每次20下左右，以后逐漸增加次數(shù)及高度，以患者能耐受為限；術(shù)后次日指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行5點(diǎn)式腰背肌鍛煉，患者仰臥位，屈肘、屈膝，同時(shí)收縮背伸肌，以雙腳、雙肘及頭部為支點(diǎn)，使腰部離開(kāi)床面，通常第1天做2～3次，每次10下，以后鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度因人而異，逐步增加，以能耐受為宜，有利于脊柱穩(wěn)定［3］。

2.2.4.2 下床活動(dòng) 術(shù)后第2天指導(dǎo)患者佩戴腰托下床活動(dòng)，以扶助行走為主。先仰臥位戴好腰托，向健側(cè)或病變較輕一側(cè)側(cè)臥，同時(shí)屈髖、膝關(guān)節(jié)，由他人扶起坐床邊，待適應(yīng)后再下地行走；患者適應(yīng)下床行走后，做輕度的自理活動(dòng)，如洗臉、刷牙等，為盡早回到工作崗位做準(zhǔn)備。

2.3 出院指導(dǎo) 向患者及家屬講解康復(fù)鍛煉的意義，繼續(xù)行5點(diǎn)式腰背肌鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練等；術(shù)后4周內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、騎車或開(kāi)車；持續(xù)佩戴腰托3個(gè)月，待X線攝片顯示腰椎已融合可去除腰托，期間不提＞5kg重的物品，避免彎腰取物，保持上身直立下蹲再取物；禁忌腰椎旋轉(zhuǎn)時(shí)彎腰，保持脊柱直立；寒冷天氣注意腰部保暖［5］；出院后3、6、12個(gè)月復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果較好，且不良反應(yīng)少。護(hù)理重點(diǎn)為前完善準(zhǔn)備和相關(guān)檢查，對(duì)患者做好健康宣教；術(shù)后重視體位護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做好切口引流管護(hù)理，加強(qiáng)早期康復(fù)鍛煉，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率。

［1］李衛(wèi)東，崔志明，徐冠華.Mast Quadrant可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥［J］.脊柱外科雜志，2010，8（4）：207－210.

［2］Macnab I.Negative disc exploration：an analysis of the causes of nerve root involvement in sixty－eight patients［J］.J Bone Joint Surg（Am），1971，53：891－903.

［3］宋曉萍，陸繼業(yè)，蔣國(guó)強(qiáng).DiSC—FX微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：391－392.

［4］任蔚虹，王惠琴，臨床骨科護(hù)理學(xué)［M］.杭州：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：261－265.

［5］盛敏，褚雪雯.腰椎間盤突出癥手術(shù)病人的術(shù)后健康教育路徑［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2（2）：114－115.