胡麗群,周愛春,匡唐洪,王翌慶,陳麗娟
(杭州市第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 310009)
大劑量甲胺喋呤(HD-MTX)聯(lián)合多藥治療骨肉瘤可提高療效,但同時(shí)產(chǎn)生多樣的毒副反應(yīng),輕者經(jīng)對(duì)癥治療能很快恢復(fù),重者會(huì)影響化療序貫進(jìn)程而影響化療效果,嚴(yán)重者可死亡[1]。2007年7月至2010年1月,本院腫瘤科對(duì)106例骨肉瘤患者采用HD-MTX聯(lián)合多藥治療方案,現(xiàn)將其毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組106例,男68例,女38例;年齡7~65歲,平均19.3歲,中位年齡17歲;骨肉瘤部位在肱骨上段21例、股骨上段8例、股骨下段52例、脛骨上段25例;Enneking外科分期:ⅡB期89例,ⅢA期17例。
1.2 化療方案
1.2.1 MTX-MTX-DDP/ADM 方案(甲氨蝶呤-甲氨蝶呤-順鉑/阿霉素) 第1、第8天用MTX,兒童12g/m2,成人8g/m2;第15天用DDP 90~120mg/m2;第17天用ADM 60mg/m2。每隔31d重復(fù)1次。本組72例采用此方案。
1.2.2 MTX-IFO-DDP/ADM 方案(甲氨蝶呤-異環(huán)磷酰胺-順鉑/阿霉素) 第1天用MTX,兒童12g/m2,成人8g/m2;第8~12天用IFO,1.8~2.0g/m2,美司鈉360mg/m2與IFO同時(shí)注射,注射后5、8、11、14、17h各注射1次美司鈉;第19天用DDP90~120mg/m2;第21天用ADM 60mg/m2。每隔35d重復(fù)1次。本組34例采用此方案。
1.3 結(jié)果 106例患者共行 MTX-MTXDDP/ADM方案240周期、MTX-IFO-DDP/ADM方案25周期,每例患者至少完成1周期化療?;颊呋熀缶霈F(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng),按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度LO-IV進(jìn)行評(píng)估[2],各種毒副反應(yīng)情況見表1。經(jīng)治療和護(hù)理,毒副反應(yīng)癥狀緩解且完成化療,無(wú)死亡病例。
表1 106例甲氨喋呤聯(lián)合多藥治療骨肉瘤的毒副反應(yīng)分布(例)
2.1 血液性毒性反應(yīng) 化療藥物可引起骨髓抑制,化療后細(xì)胞數(shù)的減少?zèng)Q定于其半衰期的長(zhǎng)短,血小板及白細(xì)胞半衰期較短,分別為5~7d及6h,因此化療后細(xì)胞數(shù)減少易從血常規(guī)中反映出來(lái);紅細(xì)胞半衰期為120d,化療后干細(xì)胞數(shù)減少,不易從外周紅細(xì)胞計(jì)數(shù)中反映出來(lái)。因此,每日復(fù)查血常規(guī),觀察骨髓抑制程度,給予針對(duì)性護(hù)理。
2.1.1 白細(xì)胞減少患者的護(hù)理 囑Ⅰ度、Ⅱ度白細(xì)胞減少患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),多食補(bǔ)血食物,如紅棗、花生、桂圓等;對(duì)Ⅲ度白細(xì)胞減少患者除補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外,按醫(yī)囑皮下注射粒細(xì)胞-集落刺激因子150 μg及重組人白介素-11針1.5~3mg,同時(shí)注意觀察有無(wú)高熱、頭痛、嘔吐及皮下、黏膜出血;Ⅳ度白細(xì)胞減少患者有感染或有高熱癥狀時(shí),在使用粒細(xì)胞-集落刺激因子及重組人白介素-11同時(shí)聯(lián)用泰能及氟康唑,并實(shí)施保護(hù)性隔離[3]。本組106例患者均有不同程度白細(xì)胞減少,經(jīng)治療及護(hù)理3~14d后,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常范圍。
2.1.2 血小板減少患者的護(hù)理 本組血小板減少發(fā)生時(shí)間比白細(xì)胞減少略遲,無(wú)內(nèi)出血病例。囑患者靜臥少動(dòng),以免跌撞致出血,對(duì)Ⅲ~Ⅳ度血小板減少患者按醫(yī)囑靜脈輸注血小板。
2.2 腎臟毒性反應(yīng) 化療后由于大量腫瘤細(xì)胞在短期內(nèi)崩解,核酸分解代謝增加,產(chǎn)生大量尿酸,在輸尿管內(nèi)形成結(jié)晶,引起腎功能損害,可出現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿和血肌酐、尿素氮升高。對(duì)Ⅰ度腎臟毒性反應(yīng)患者,化療3d內(nèi)定時(shí)水化及堿化尿液,輸給足量液體,每小時(shí)輸入100ml/m2,保持尿量每日2500ml以上,按醫(yī)囑輸入5%碳酸氫鈉溶液,保持尿液pH>6.5;每日檢查尿常規(guī)、尿微蛋白、尿肌酐,注意觀察患者的尿量、顏色、性狀,及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量,如入量已足但尿量少者,按醫(yī)囑用利尿劑以加速體內(nèi)潴留藥物的排出,指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù),理解補(bǔ)充足夠液體及維持足夠尿量的重要性;每周監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次。對(duì)Ⅱ度腎臟毒性反應(yīng)患者,暫?;?,使用保腎康等藥物治療,直至腎功能恢復(fù)后再續(xù)行化療。本組20例Ⅰ度腎臟毒性反應(yīng)患者化療結(jié)束10d后,血尿、蛋白尿消失;6例Ⅱ度腎臟毒性反應(yīng)患者予?;?0d左右后,其中5例血尿、蛋白尿消失,另1例肌酐、尿素氮升高,經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后恢復(fù)。
2.3 消化道毒性反應(yīng) 大多數(shù)化療藥物能引起程度不等的惡心、嘔吐、腹瀉、胃納差等消化道反應(yīng)。出現(xiàn)消化道毒性反應(yīng)時(shí),囑患者飲食宜清淡、忌油膩;評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡狀況;嘔吐后及時(shí)傾倒嘔吐物,調(diào)整進(jìn)食時(shí)間,少量多餐,對(duì)Ⅲ、Ⅳ度嘔吐患者按醫(yī)囑注射甲氧氯普胺針;給Ⅰ度腹瀉患者口服止瀉藥、Ⅱ度腹瀉患者補(bǔ)液;對(duì)消化道出血患者予止血和護(hù)胃治療,Ⅱ度出血患者口服異丙腎上腺素止血,指導(dǎo)進(jìn)溫涼半流質(zhì)。本組106例患者均出現(xiàn)消化道毒性反應(yīng),經(jīng)對(duì)癥支持治療,癥狀緩解,未出現(xiàn)水、電解質(zhì)失調(diào),腹瀉多為輕度,口服止瀉藥后很快治愈,消化道出血患者很快血止,未出現(xiàn)大量嘔血及血便病例。
2.4 肝臟毒性反應(yīng) 化療藥物引起肝臟毒性反應(yīng)可以是急性而短暫的肝損害,包括壞死、炎癥,也可以是長(zhǎng)期用藥引起的肝慢性損害,如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。定期監(jiān)測(cè)血生化,注意總膽紅素(TBiL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)的變化,當(dāng) ALT升高時(shí),按醫(yī)囑用甘利欣護(hù)肝及口服護(hù)肝中藥治療,指導(dǎo)進(jìn)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,以盡快恢復(fù)肝功能。本組出現(xiàn)肝臟毒性反應(yīng)6例,經(jīng)治療和護(hù)理3~6d后ALT及GGT恢復(fù)正常范圍。
2.5 口腔黏膜毒性反應(yīng) 口腔黏膜破損是HDMTX化療常見的副反應(yīng)。由于化療藥物對(duì)細(xì)胞的抑制殺傷作用,直接影響細(xì)胞的再生及修復(fù),發(fā)生口腔潰瘍,且細(xì)菌易侵入繁殖,加重口腔潰瘍甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染[4]。出現(xiàn)口腔黏膜毒性反應(yīng)時(shí)禁食辛辣、堅(jiān)硬、刺激性食物;每日用碳酸氫鈉液或其他漱口液漱口4~6次,每日口腔護(hù)理2次,檢查口腔黏膜、舌部情況;Ⅱ度及以上口腔黏膜毒性反應(yīng)患者加用康復(fù)新漱口、錫類散外用,口服復(fù)合維生素B片及葡萄糖酸鋅片治療;Ⅳ度口腔黏膜毒性反應(yīng)患者禁食,加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,注重口腔護(hù)理。本組68例發(fā)生口腔黏膜毒性反應(yīng),經(jīng)漱口及局部藥物治療7~10d后痊愈,其中1例Ⅳ度口腔黏膜炎患者口腔黏膜滲血及張口受限,無(wú)法進(jìn)食1月,同時(shí)有Ⅳ度骨髓抑制,經(jīng)靜脈滴注CF針治療,使MTX血藥濃度下降,1月后癥狀好轉(zhuǎn)。
2.6 心臟毒性反應(yīng) 以ADM最常見,可引起心肌退行性變和間質(zhì)水腫,但炎性改變常不明顯。定期心電圖檢查,監(jiān)測(cè)心率,注意節(jié)律變化及T波改變;靜脈輸液時(shí)注意調(diào)節(jié)輸液速度,定時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸等不適;Ⅲ~Ⅳ度心臟毒性反應(yīng)患者暫緩化療,予倍他樂(lè)克口服,并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。本組出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。
以HD-MTX為主聯(lián)合多藥治療骨肉瘤效果較好,但易發(fā)生血液性毒性反應(yīng)、肝腎毒性反應(yīng)、口腔黏膜毒性反應(yīng)、消化道毒性反應(yīng)及心臟毒性反應(yīng)。因此,化療期間要加強(qiáng)觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥引起的各種毒副反應(yīng),并積極予對(duì)癥措施,以保證化療順利完成。
[1]趙國(guó)棟.骨肉瘤大劑量化療致死一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)骨腫瘤骨病,2008,7(1):46-49.
[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1880.
[3]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:202.
[4]卜煒琴.西吡氯氨液含漱聯(lián)合思密達(dá)復(fù)合維生素B甘油糊劑外涂治療化療致口腔潰瘍的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):978.