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    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位的相關(guān)研究

    2012-04-08 22:58:58潘愛君茹晚霞
    護(hù)理與康復(fù) 2012年9期
    關(guān)鍵詞:頭端右心房胸椎

    潘愛君,茹晚霞,李 菲

    (寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江寧波 315040)

    ·綜 述·

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位的相關(guān)研究

    潘愛君,茹晚霞,李 菲

    (寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江寧波 315040)

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管頭端;定位

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.09.009

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺置管,使導(dǎo)管頭端位于中心靜脈的一種置管技術(shù)。中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會組織編寫的輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[1]明確要求,PICC置管后應(yīng)常規(guī)行X線攝片檢查,確定導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。因此,如何放置并保持導(dǎo)管頭端于合適的位置,掌握胸片上導(dǎo)管頭端定位的知識,以便正確行導(dǎo)管頭端定位及調(diào)整導(dǎo)管異位和移位,是值得護(hù)理同仁關(guān)注的問題?,F(xiàn)將PICC導(dǎo)管頭端定位的相關(guān)研究綜述如下。

    1 PICC導(dǎo)管頭端定位的意義

    PICC臨床多用于需要長期靜脈輸液、靜脈高營養(yǎng)、腫瘤化療、刺激性藥物輸注等患者。隨著超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)(modified seldinger technique,MST)行上臂PICC的開展,PICC的臨床應(yīng)用更加廣泛。導(dǎo)管異位、移位是PICC置管的常見問題,導(dǎo)管異位發(fā)生率6.92%~14.14%[2,3]。Dechicco等[4]研究發(fā)現(xiàn)34.2%患者PICC導(dǎo)管頭端放置位置不合適,易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位或移位于頸內(nèi)靜脈、右心房、鎖骨下靜脈及腋靜脈[5,6],導(dǎo)致靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥[7,8],影響了導(dǎo)管的正常留置和臨床應(yīng)用,重者因?qū)Ч芘で⑵屏?、折斷或拔除困難等導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9]。Cadman等[10]研究了導(dǎo)管與血栓形成的關(guān)系后認(rèn)為,導(dǎo)管頭端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處,靜脈血栓的發(fā)生率要高很多;Harako等[11]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈上1/3時(shí),導(dǎo)管頭端很容易發(fā)生自然移位,而導(dǎo)管置入過深,頭端進(jìn)入右心房,可引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。因此,PICC導(dǎo)管頭端送達(dá)上腔靜脈適宜位置,對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。

    2 PICC置管定位

    2.1 置管長度的體表定位 依據(jù)PICC生產(chǎn)廠家提供的操作指南,PICC置管長度體表測量方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的“橫L法”。雖然體表測量的置管長度由于局部血管解剖的變異不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖,但朱亞等[12]認(rèn)為體表測量法完全可以替代X線攝片測量。王曉婭等[13]設(shè)計(jì)了“一字型”外測量法,即從穿刺點(diǎn)呈水平線一次測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣,從測量點(diǎn)到終點(diǎn)如一字,認(rèn)為對肥胖者尤為適用。雷國華等[14]經(jīng)研究推導(dǎo)出根據(jù)患者不同身高除以不同常數(shù)項(xiàng)的PICC導(dǎo)管體內(nèi)留置長度計(jì)算公式,適用于臂展與身高差異不大的的患者。杜萍等[15]將PICC體外測量法分為兩組,與“橫L法”相同,穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)后反折至第3肋為B組、反折至第2肋為A組,A組導(dǎo)管置入上腔靜脈成功率高于B組,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組5例PICC導(dǎo)管插入心臟,其中3例患者體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%,依此得出肥胖患者導(dǎo)管容易插入心臟,A組無導(dǎo)管插入心臟病例。筆者曾使用杜萍等[15]的A組方法進(jìn)行PICC置管長度外測量,發(fā)現(xiàn)明顯消瘦患者(為放化療惡性腫瘤患者)PICC導(dǎo)管頭端常達(dá)不到上腔靜脈下1/3;近4月,筆者對32例消瘦貌明顯、體重下降超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上(胸骨角和肋間隙明顯)的患者仍采用“橫L法”,結(jié)果無導(dǎo)管插入右心房病例。因此,提示PICC穿刺一定要針對不同患者采用不同的體外測量方法,以保證置管長度的準(zhǔn)確性[16]。鑒于此,結(jié)合上述文獻(xiàn)的研究結(jié)果和筆者的外測量體會,考慮不同體型、體重患者心臟呈不同位置的解剖特點(diǎn),改良外測量方法,尚在對比研究中。

    2.2 導(dǎo)管頭端X線定位的影像學(xué)標(biāo)識 隨著超聲、影像技術(shù)的不斷發(fā)展,PICC導(dǎo)管定位技術(shù)在不斷改良,如實(shí)時(shí)X線透視下、數(shù)字減影血管造影(digital substract angiography,DSA)引導(dǎo)下、超聲引導(dǎo)下PICC置管,使操作者及時(shí)、直觀地糾正導(dǎo)管異位,但受到設(shè)備、技術(shù)、人員等限制及醫(yī)療費(fèi)用增加、X線輻射的危害等因素影響。目前臨床上主要使用床邊置管,置管后行立位胸部X線攝片明確導(dǎo)管頭端位置,但胸片中上腔靜脈的邊界難以明確,可采取胸椎椎體、氣管隆凸等影像學(xué)標(biāo)識來正確判定PICC導(dǎo)管頭端位置。

    2.2.1 胸椎椎體 胸椎椎體是X線下最容易定位的標(biāo)識之一,而且在側(cè)位、斜位同樣容易定位。Hsu等[17]經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界位置在胸片上的投影是第6~7胸椎水平。Connolly等[18]發(fā)現(xiàn)在平臥位(Trendelenberg體位)時(shí),92.5%患者上腔靜脈和右心房結(jié)合處在第6胸椎或者在上下椎間隙水平。喬愛珍和蘇訊[19]認(rèn)為PICC導(dǎo)管頭端定位正常的X線影像(胸部正位相)判定參考標(biāo)準(zhǔn)為第6胸椎水平上下處。但筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)用胸椎椎體作為定位方法,除了第1胸椎難以界定、椎體間界線不易明確(特別是T3、T4、T5)致錯(cuò)數(shù)椎體外,還發(fā)現(xiàn)上腔靜脈起止點(diǎn)與相對應(yīng)的椎體水平存在明顯的個(gè)體差異。筆者隨機(jī)抽取了本院2011年2月至6月156例PICC置管患者的胸正位片,去除6例心影難以界定(右心房起始部在胸片上顯示心影膨出)的胸正位片,觀察到上腔靜脈下段近右心房處與胸椎椎體間的位置關(guān)系為位于T5下緣1例、T6上緣3例、T6中段7例、T6下緣24例、T7上緣29例、T7中段24例、T7下緣33例、T8上緣18例、T8中段8例、T8下緣3例,可見不同個(gè)體上腔靜脈下段近右心房處與相對應(yīng)的椎體水平最大差異達(dá)6cm以上。王湘軍[20]解剖81具南方成人尸體,用游標(biāo)卡尺測得成人上腔靜脈總長度(6.084±1.214)cm,男性(6.200±1.200)cm、女性(5.820±1.240)cm,且男女上腔靜脈長度與身高無相關(guān)性。所以,筆者認(rèn)為用胸椎椎體定位法難以明確導(dǎo)管頭端是否處于合適位置。

    2.2.2 氣管隆凸 氣管隆凸是X線下最容易定位的標(biāo)識之一。Stonelake和Bodenham[21]認(rèn)為隆凸可以作為判斷導(dǎo)管頭端位置的影像學(xué)標(biāo)識。成年人隆凸到上腔靜脈和右心房交界處的距離是(4.03±1.36)cm[22],如果導(dǎo)管頭端低于隆凸4cm左右,提示導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈和右心房交界處。Albrecht等[23]研究了39具尸體后認(rèn)為隆凸水平與上腔靜脈橫向交界處在心包上方0.8cm,雖然心包在X線下無法顯影,但研究認(rèn)為其很少會高于隆凸水平,且這種相對關(guān)系與胸部長度、身高或性別都沒有關(guān)系。筆者觀察了上述150例患者的胸正位片,氣管隆凸下1個(gè)椎體(包括1椎間盤,以近氣管隆凸下完整椎體作為測量標(biāo)準(zhǔn))與上腔靜脈間的位置關(guān)系,結(jié)果隆凸下椎體位于上腔靜脈中段4例、上腔靜脈中下段交界3例、上腔靜脈下段84例、上腔靜脈下段近右心房處59例,根據(jù)結(jié)果,筆者認(rèn)為結(jié)合心影使導(dǎo)管頭端定位更準(zhǔn)確,對心影難以界定的胸片,導(dǎo)管頭端定位宜隆凸下1個(gè)椎體為妥。

    2.3 心房內(nèi)心電導(dǎo)引定位 在中心靜脈置管時(shí),采用心房內(nèi)心電導(dǎo)引定位技術(shù),通過右心房內(nèi)P波的變化情況,監(jiān)測上腔靜脈與右心房連接處導(dǎo)管頭端的位置。應(yīng)用通用心電連接器,與各種類型的心電監(jiān)護(hù)儀相匹配,心電監(jiān)護(hù)儀上顯示P波明顯抬高,提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右心房前,后退導(dǎo)管直至P波正常后,提示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈口。雖然心房內(nèi)心電導(dǎo)引的定位效果要優(yōu)于X線定位,但亦存在不足,如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用;僅能判斷上腔靜脈和右心房交界處這個(gè)點(diǎn),而當(dāng)導(dǎo)管頭端的位置發(fā)生變化(如進(jìn)入對側(cè)鎖骨下靜脈等)就無法做出評估;無法行定期導(dǎo)管頭端位置確定;目前僅有個(gè)別廠家生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管有心房內(nèi)心電導(dǎo)引定位功能。

    3 導(dǎo)管頭端的移動性

    PICC導(dǎo)管置入靜脈后,其頭端位置并非一直不變,患者手臂運(yùn)動、體位變化、呼吸都會影響導(dǎo)管頭端的位置,當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí),大多數(shù)導(dǎo)管頭端平均向上移動2.1cm[24]。Connolly等[25]研究發(fā)現(xiàn),置入導(dǎo)管側(cè)手臂位置的移動可以使導(dǎo)管頭端移動平均達(dá)到2.2個(gè)肋間隙,甚至達(dá)到3.5個(gè)肋間隙;李秋梅等[5]分析8例PICC導(dǎo)管頭端自然移位病例,認(rèn)為導(dǎo)管頭端在上腔靜脈上段移位比例大,主要原因包括嘔吐、咳嗽、呼吸、呃逆及解剖結(jié)構(gòu)、體位等;陳雪峰等[6]分析5例PICC導(dǎo)管移位的主要原因與胸腹腔壓力過高、肢體過度活動、居家護(hù)理不當(dāng)有關(guān);另外導(dǎo)管固定不當(dāng)亦易使導(dǎo)管移位。所以,PICC導(dǎo)管頭端的X線定位應(yīng)該以上肢內(nèi)收、靜止直立位胸片為基準(zhǔn);對PICC患者進(jìn)行活動指導(dǎo),避免患肢頻繁活動、負(fù)重、舉高、過度外展[26];及時(shí)治療嘔吐、咳嗽等癥狀,避免增加胸腹腔壓力;加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,除妥善固定導(dǎo)管外,需注意觀察導(dǎo)管留置長度,筆者認(rèn)為統(tǒng)一體外導(dǎo)管長度,在PICC護(hù)理手冊中寫明導(dǎo)管頭端在上腔靜脈的具體位置,更利于導(dǎo)管移位的判斷和調(diào)整,避免導(dǎo)管頭端向下進(jìn)入右心房;關(guān)注患者主訴,對置管1月以上患者定期X線檢查確定導(dǎo)管頭端位置。

    4 結(jié) 語

    為確保PICC導(dǎo)管頭端位置正確,置管前針對患者情況采用不同的置管長度體表定位方法,置管時(shí)采用心房內(nèi)心電導(dǎo)引定位,置管后采用氣管隆凸結(jié)合心影、胸椎椎體作為X線定位標(biāo)識,使導(dǎo)管頭端定位更正確。鑒于置管后導(dǎo)管頭端的移動性,應(yīng)致力于預(yù)防,采取有效的護(hù)理干預(yù),以確?;颊叩闹霉馨踩凸艿赖恼J褂?。

    (文中閱片結(jié)果承蒙本院放射科羅雪芬副主任醫(yī)生指導(dǎo),特此致謝?。?/p>

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    R457.2

    A

    1671-9875(2012)09-0826-03

    潘愛君(1970-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長.

    2011-12-21

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