顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者GCS評分與預后的關系

張萬宏，吳恒浩，張勝旭

（開封市第一人民醫(yī)院 神經外科，河南 開封475000）

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者為我院2008年8月至2011年10月期間收治的50例顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者。其中男37例，女23例，年齡6～74歲，平均49.7歲。

1.2 入選病例標準

①患者自發(fā)性發(fā)病。②患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)和頭顱CT診斷為蛛網膜下腔出血，部分患者腰穿腦脊液檢查診斷為蛛網膜下腔出血。③患者頭顱CTA或者DSA診斷為顱內動脈瘤。

1.3 治療方法

診斷動脈瘤：數(shù)字減影血管成像（Digital Subtraction Angiography DSA）三維CT血管成像（Computed Tomograplric Angiography CTA），全部患者均自發(fā)起病，入院查頭顱CT示蛛網膜下腔出血，如果患者出現(xiàn)病情變化，及時復查頭顱CT，然后行CTA或DSA明確診斷，如果CTA可疑動脈瘤者，則檢查DSA以進一步明確診斷，限期手術。全部患者均在全麻下行動脈瘤夾閉術，手術入路為翼點、擴大翼點或經縱裂入路。前交通動脈瘤15例，后交通動脈瘤，17例，中動脈動脈瘤8例，大腦前動脈動脈瘤10例，部分患者因為術中腦組織腫脹或者考慮到術后腦水腫行去骨瓣減壓術，合并有顱內血腫者行血腫清除加去骨瓣減壓術。

1.4 手術時機

早期手術是顱內動脈瘤破裂出血后72h內手術，超早期手術是顱內動脈瘤破裂24h內手術，間期手術是出血后4～14d手術，延期手術是出血后14d后手術。24h內手術11例，24～72h手術25例，4～14h手術14例。

GCS評分采集的時間點為發(fā)病時、發(fā)病后6h、發(fā)病后24h、發(fā)病后1周、發(fā)病后2周、出院前1周、術前1d、術后6h、術后1d、術后2d?；颊咴?周內死亡的病例，統(tǒng)計分析時GCS評分設定為0分。

全部患者發(fā)病6個月后隨訪GOS評分。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行資料處理，進行spearman等級相關分析相關分析。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組50例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，發(fā)病10min、發(fā)病后6h、發(fā)病后24h、發(fā)病后72h、發(fā)病后1周、發(fā)病后2周的GCS評分與其GOS評分經統(tǒng)計學分析，P＜0.05，有統(tǒng)計學相關性，相關系數(shù)分別為0.624、0.948、0.521、0.541、0.597、0.733。

3 討論

顱內動脈瘤破裂后會造成SAH，其發(fā)病急，病情兇險。首次出血后的幸存者，如果不能得到及時正確的處理，3周內將有40%的病例發(fā)生再出血，而再出血的病死率和致殘率高達80%［1］，影響aSAH預后的獨立因素目前尚不明確［2］。目前研究影響出血性頸內動脈瘤的因素很多，包括觀察患者年齡、血壓、Fishen分級、有無腦積水、Huntil－Hess分級、手術時機的選擇、動脈瘤的大小、部位、是否合并顱內血腫、有無腦血管痙攣及其嚴重程度等，但術前的GCS評分（代表意識狀態(tài)）研究較少。

Quigley和Salary［3］回顧性研究了5年收治的50例Hunt－HessⅣ、V級的患者并進行了多因素分析，他們認為，重癥aSAH預后與患者年齡、性別、動脈瘤位置（是否在前循環(huán)）、顱內血腫、治療時問、治療方式（手術或介入）無關（P＞0.05），而與患者神經系統(tǒng)的狀態(tài)密切相關。

GCS的設計目的是預測顱腦外傷后的轉歸，尚未在aSAH轉歸中進行評價，但是通過研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分同GOS有密切相關性，患者發(fā)病6h的GCS評分應該作為aSAH患者預后的一個預測因子，但這要求觀察者之間及觀察者對與評價要有一致性和統(tǒng)一性，要求客觀評價這一指標。

患者顱內動脈瘤破裂發(fā)病時引起意識狀態(tài)發(fā)生變化，意識障礙加重是由于再出血或者繼發(fā)性病變所致［4］，發(fā)病出現(xiàn)意識障礙表明發(fā)病時GCS評分低，是由于動脈瘤破裂出血引起蛛網膜下腔出血、腦內血腫或者硬膜下血腫等損害引起［5］。發(fā)病6h內易再出血，合并腦內或硬膜下血腫（復查頭顱CT顯示），此時患者GCS評分更低，是由于血腫的占位效應和繼發(fā)性腦損害共同作用導致GCS評分下降，因此應該早期復查頭顱CT，明確診斷，必要時急診手術，夾閉動脈瘤，清除血腫。為預防腦腫脹的發(fā)生，必要時行去骨瓣減壓術，解除占位效應，減少繼發(fā)性腦損傷，預防或降低遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生。

雖然目前大多數(shù)學者對破裂動脈瘤預后的研究較多，但很少對發(fā)病后GCS評分影響其預后做出研究。我們就患者發(fā)病后入院不同時間點，GCS評分與GOS評分預后分析可見，GCS評分與GOS評分有一定的相關性，尤其是發(fā)病6h的評分與GOS評分正相關。分析原因：①患者發(fā)病初期后可能再出血，這也是大部分病例經過復查頭顱CT證實；②部分患者可能早期出現(xiàn)血管痙攣，這也是預后不良的主要危險因素。因此，動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的GCS評分與其預后有相關性，GCS評分應作為其預后的一個指標之一。

［1］Andalm N，Zueearello M.Recent trends treatment 0fcerebral aneurysms：analysis of a nationwide inpatient database［J］.J Neurosurg，2008，108（6）：1 163－1 169.

［2］Otani N，Takasato Y，Masaoka H，et al.Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with as sociated massive intracerebral or Sylvian hematomas［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26（6）：612－617.

［3］Quigley MR，Salary M.Defining survivorship after highgrade aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neurol，2008，69（3）：261－265.

［4］蔡學見，陳靜立，錢曉凌，等.腦動脈瘤破裂急診手術處理的幾個問題［J］.中華神經外科雜志，2003，19（6）：463－464.

［5］凌鋒.顯微神經外科學［M］.北京：中國科學技術出版社，2001：210－212.