腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理

王麟麟，俞培敏，應(yīng)瑤蓉，周新華

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040）

肝臟由于血供豐富，手術(shù)切除時(shí)易出血，且在腹腔鏡下手術(shù)暴露及止血困難，因此操作難度大，有一定風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、腹腔鏡切肝技術(shù)的不斷完善，以及腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)成為可能。2003年4月至2010年1月，本院采用腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石29例，均獲成功?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男17例，女12例；年齡37～65歲，平均（54.2±6.9）歲；病程2月～10年；臨床表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、黃疸22例，僅腹痛、發(fā)熱6例，體檢發(fā)現(xiàn)1例；均經(jīng)B超、CT、MRI檢查確診，單純左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石4例，左肝葉膽管擴(kuò)張伴多發(fā)結(jié)石25例，其中合并肝右葉一級膽管結(jié)石4例、膽總管結(jié)石9例、膽囊結(jié)石8例、左肝外葉萎縮4例；有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史2例，開腹膽囊切除、膽總管切開探查2例。

1.2 手術(shù)方式及結(jié)果 29例腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，所有患者（除2例有膽囊切除史外）均同時(shí)行膽道鏡探查及膽囊切除術(shù)，9例行膽總管切開探查、T管引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～280min，術(shù)中出血200～700ml，平均350ml，未發(fā)生無法控制的大出血，1例術(shù)中輸血400ml。術(shù)后發(fā)生膽漏3例，其中1例為一期縫合，2例為T管引流，7～12d膽漏停止；術(shù)后無出血、感染、肝功能損害等并發(fā)癥發(fā)生。T管引流者術(shù)后45～60d經(jīng)T管造影無結(jié)石殘留后拔T管；1例造影顯示膽道殘余結(jié)石，行膽道鏡取石。門診隨訪6月～4年，經(jīng)B超、CT檢查均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者對腹鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用存在不確定心理，產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理問題［2］。護(hù)理人員對患者進(jìn)行評估，根據(jù)患者年齡、文化層次、心理狀態(tài)進(jìn)行知識宣教，告知腹腔鏡下肝切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉方法等，介紹主刀醫(yī)生的手術(shù)技能，增加患者對腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)知，提高安全感、信任感和治療信心，使患者處于接受手術(shù)治療的最佳心理狀態(tài)。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 按上腹部常規(guī)手術(shù)備皮，由于腹腔鏡術(shù)后臍孔創(chuàng)口采用皮下縫合，可造成臍孔死腔，細(xì)菌易繁殖，因此，手術(shù)前臍孔的準(zhǔn)備尤為重要。縮短皮膚準(zhǔn)備距離手術(shù)的時(shí)間有助于降低切口感染［3］，一般于手術(shù)前1d行皮膚準(zhǔn)備，洗凈臍部污垢，淺型臍孔用清潔劑反復(fù)擦洗，深型臍孔用血管鉗撐開清潔或鉗取污物，減少盲目反復(fù)擦洗致局部皮膚受損［4］，保證臍孔皮膚無損傷。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前晚可進(jìn)半流質(zhì)，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物如牛奶、豆?jié){等，以免影響術(shù)中視野，術(shù)前禁水8～12h；留置胃管，防止麻醉引起嘔吐導(dǎo)致誤吸，防止胃脹氣影響術(shù)中術(shù)野顯露，減輕術(shù)后腹脹，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。由于術(shù)中大量CO2彌散入血，易導(dǎo)致血中氧含量降低與CO2蓄積，予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～4L／min，以改善呼吸氧合；術(shù)后平臥6h后改半臥位，如生命體征及病情平穩(wěn)，術(shù)后24h可下床活動；鼓勵(lì)患者翻身、咳嗽及下床活動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及防止肺部感染；手術(shù)對胃腸道干擾較小，腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后1～2d可拔除胃管，當(dāng)日進(jìn)少量流質(zhì)，逐漸過渡到全量流質(zhì)、半流質(zhì)，根據(jù)患者情況逐日增加攝入量，給予高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輔以靜脈營養(yǎng)。本組患者均在術(shù)后24～48h下床活動，術(shù)后1～2d因禁食給予靜脈營養(yǎng)，腸蠕動恢復(fù)后由進(jìn)流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、軟食。

2.2.2 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征24～48h，保持呼吸道通暢；監(jiān)測脈搏氧飽和度，必要時(shí)動態(tài)監(jiān)測血?dú)庾兓?；術(shù)后48h內(nèi)易發(fā)生出血，注意脈率和血壓變化，觀察敷料有無滲血，注意引流液的量及顏色，如出現(xiàn)脈率快、血壓低、腹部脹痛、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、引流管有較多血性液流出等情況，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，血壓進(jìn)行性下降應(yīng)立即行探查術(shù)。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腹腔內(nèi)出血。

2.2.3 疼痛護(hù)理 微創(chuàng)手術(shù)后的疼痛程度比傳統(tǒng)手術(shù)輕且短暫，但術(shù)后早期仍存在不同程度的不適。切口疼痛通常與腹膜急性擴(kuò)張致小血管撕裂、神經(jīng)牽拉和疼痛介質(zhì)的釋放有關(guān)；術(shù)后肩背部疼痛是由于腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹的張力對膈肌纖維牽拉及CO2排氣不完全刺激膈肌引起［5］。觀察患者疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間；協(xié)助患者床上翻身，擴(kuò)大腹膜的吸收面積，使殘留CO2盡快彌散，利于氣體吸收，根據(jù)氣體向上的原理，可采取膝胸臥位或抬高臀部，讓腹部的殘余CO2向盆腔聚集，以減少對膈肌的刺激；適當(dāng)延長吸氧時(shí)間，可加速腹腔內(nèi)殘留CO2的排除。本組患者術(shù)后均有不同程度的切口疼痛，未行特殊處理，24h內(nèi)明顯減輕；3例患者術(shù)后肩背疼痛明顯，經(jīng)肩部按摩、延長吸氧時(shí)間及口服止痛藥，48～72h后緩解。

2.2.4 引流管護(hù)理 患者術(shù)后均放置腹腔引流管及T管，以便觀察出血、膽漏及膽汁引流情況。妥善安置引流管，管道留有足夠的長度，固定于床旁，并做好標(biāo)識；向患者及家屬說明保持引流通暢和防止引流管滑脫的重要性，防止非計(jì)劃拔管；術(shù)后48h內(nèi)每4h觀察并記錄引流液量及性狀，并班班交接，如無液體引出或引流液明顯減少，檢查引流管是否受壓、扭曲或堵塞，定期更換引流袋。本組除3例膽漏患者外，其余患者腹腔引流管在術(shù)后5～7d拔除，T管在術(shù)后40～60d拔除，無1例非計(jì)劃拔管。

2.2.5 膽漏的觀察及護(hù)理 術(shù)后發(fā)生膽漏是由于腹腔鏡肝切除術(shù)離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，小膽管未夾閉或結(jié)扎而被切斷，或用超聲刀直接切斷了膽管而凝固不完全引起。一期縫合術(shù)后1d腹腔引流管可有5～10ml膽汁滲漏，一般在術(shù)后3～5d隨膽管創(chuàng)傷及炎癥消退可自行停止，若1周后腹腔引流管仍有較多膽汁，要注意是否合并膽管損傷及膽漏。嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動性濁音，觀察引流液的性狀和量。本組3例患者術(shù)后48～72h發(fā)生膽漏，腹腔引流管每天引流出膽汁樣液體30～50ml，保持引流通暢，并予沖洗治療，7～12d膽漏停止。

2.2.6 氣腹相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 由于手術(shù)采用CO2制造氣腹，若氣腹壓力過高、灌注過快、手術(shù)時(shí)間過長，CO2可向軟組織擴(kuò)散，引起氣體栓塞、高碳酸血癥和酸中毒、皮下氣腫等；CO2氣腹時(shí)，腹壓增高，導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻，加之全麻使周圍靜脈擴(kuò)張、血流減慢等因素，致下肢靜脈血栓形成。皮下氣腫一般不需特殊處理，3～5d可自行吸收；如患者出現(xiàn)呼吸急促，考慮高碳酸血癥可能，可通過動脈血?dú)夥治鲎C實(shí)，予延長吸氧時(shí)間，及時(shí)糾正酸中毒；術(shù)后適當(dāng)抬高下肢，定時(shí)做下肢主動或被動伸、屈運(yùn)動，觀察患者有無肢體疼痛、酸脹、無力等癥狀，注意肢體的血循環(huán)狀況及皮膚溫度，選擇上肢靜脈輸液，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。本組未發(fā)生與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前做好患者的心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備及胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)一般護(hù)理，密切病情觀察，做好疼痛護(hù)理及引流管護(hù)理，加強(qiáng)膽漏及氣腹相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，有助于提高手術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的成功率。

［1］蔡秀軍，王一帆，梁霄，等.區(qū)域性血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2006，44（19）：1307-1309.

［2］余艷麗，盧榜裕，楊麗，等.腹腔鏡左半肝切除術(shù)27例護(hù)理體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（11）：1053-1054.

［3］朱圓.手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（1）：34-35.

［4］章梅云，章玲玲，黃麗華.腹腔鏡手術(shù)前深型臍孔清潔方法的改進(jìn)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（3）：215.

［5］劉敏，顧惠萍.腔鏡下巨脾切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：510-511.