不同體位對(duì)心功能不全患者中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的影響

陳仙芳，陳偉萍，鄭貞蒼

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院，浙江臺(tái)州318050）

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，影響CVP測(cè)定值的因素有體位、導(dǎo)管、胸腔內(nèi)壓等［1］，其中體位是較重要的因素之一，文獻(xiàn)報(bào)道［2］平臥位時(shí)CVP較半臥位時(shí)高。為了減少誤差，臨床測(cè)CVP時(shí)盡量將患者處于平臥位，使心臟與床、地面保持平行［3］。由于心功能不全患者大多不能耐受長(zhǎng)時(shí)間平臥位，為了解心功能不全患者平臥位與半臥位時(shí)對(duì)CVP監(jiān)測(cè)值的影響，2009年3月至2010年3月，本院ICU對(duì)27例心功能不全患者行不同體位CVP監(jiān)測(cè)并進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，病情穩(wěn)定，知情同意配合本研究；用同一公司生產(chǎn)的7F雙腔靜脈導(dǎo)管行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，遠(yuǎn)端管腔與測(cè)壓通路相連，另一腔為輸液通路；使用同一型號(hào)一次性壓力傳感器、多功能監(jiān)護(hù)儀行CVP監(jiān)測(cè)；血管活性藥物應(yīng)用僅限于小劑量多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉等［4］。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者27例，男18例，女9例；年齡52～96歲，平均年齡（73.30±11.35）歲；心功能Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)15例；高血壓合并冠心病6例，風(fēng)濕性心臟病6例，肺源性心臟病6例，瓣膜病2例，心臟驟停4例，急性心肌梗死3例；輸注小劑量血管活性藥物22例。

1.2 CVP監(jiān)測(cè)方法 將一次性壓力傳感器與多功能監(jiān)護(hù)儀相接，用肝素鹽水沖洗測(cè)壓管后一端與壓力傳感器連接、另一端與中心靜脈導(dǎo)管連接［4］；將壓力傳感器置于第4肋間與腋中線交點(diǎn)（右心房水平），為測(cè)壓零點(diǎn)［5］；安置患者平臥位或半臥位后1～2min讀取監(jiān)護(hù)儀上CVP數(shù)值。分別在10∶00～11∶00、15∶00～16∶00、20∶00～21∶00先將患者置平臥位測(cè)量CVP，然后抬高患者頭和軀體45°測(cè)量CVP，每一時(shí)間段測(cè)3次，每次體位改變后均將壓力傳感器調(diào)零后再測(cè)定，由同一人完成。

1.3 評(píng)價(jià)方法 觀察不同體位CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果；將體位變化時(shí)CVP監(jiān)測(cè)值無變化者（包括變化無臨床意義）與數(shù)據(jù)變化有臨床意義者分別設(shè)為兩組，與心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)、應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩種體位的CVP監(jiān)測(cè)值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同體位CVP監(jiān)測(cè)值比較 見表1。

表1 27例不同體位CVP監(jiān)測(cè)值比較（±s，cmH20）

表1 27例不同體位CVP監(jiān)測(cè)值比較（±s，cmH20）

21∶00平臥位體 位 10∶00～11∶00 15∶00～16∶00 20∶00～7.07±3.05 7.68±2.99 7.50±2.90半臥位 7.50±3.23 7.43±2.97 7.05±3.08 t值 -0.36 0.31 0.69 490 P 值 0.721 0.755 0.

2.2 CVP變化與心功能分級(jí)和射血分?jǐn)?shù)及應(yīng)用血管活性藥物的關(guān)系 見表2。

表2 CVP變化與心功能分級(jí)和射血分?jǐn)?shù)及應(yīng)用血管活性藥物的關(guān)系

3 討 論

3.1 心功能不全患者體位改變對(duì)監(jiān)測(cè)CVP影響本組資料顯示，心功能不全患者在不同體位、不同時(shí)間段測(cè)得的CVP值總體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：體位改變后測(cè)量CVP時(shí)重新調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)，減少了因體位改變引起的零點(diǎn)定位誤差對(duì)CVP的影響［6］；當(dāng)患者從平臥位改為半臥位時(shí)，回心血量相對(duì)減少，機(jī)體通過Farnk-Starling機(jī)制和神經(jīng)體液機(jī)制代償，使回心血量增多，增強(qiáng)心肌收縮力，心排血量增加，心室舒張末壓力增高，心房壓、靜脈壓升高［7］，CVP值相應(yīng)升高；心臟本身病變可引起CVP的不同變化，但有相當(dāng)一部分心功能不全患者為左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭［8］，CVP變化不明顯，當(dāng)心臟射血能力下降時(shí)，通過心室重塑機(jī)制代償，使CVP變化較小。

3.2 血管活性藥物對(duì)CVP的影響 血管活性藥物對(duì)血管有收縮或舒張作用，可影響CVP的變化［3］。本組應(yīng)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，避免了輸液、血管活性藥物與測(cè)壓在同一通路，且22例患者僅限于用小劑量多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉，因此，資料顯示，血管活性藥物應(yīng)用并不影響患者CVP的變化。

3.3 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)CVP 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)CVP，有助于評(píng)估心功能不全患者的血容量、心臟前負(fù)荷及右心功能，指導(dǎo)治療用藥，避免因輸液過量或不足而加重病情。本資料顯示，在改變體位監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，部分患者CVP發(fā)生變化，為此對(duì)心功能不全患者監(jiān)測(cè)時(shí)，盡量平臥位監(jiān)測(cè)，對(duì)于病情尚不穩(wěn)定不能平臥的患者，可采取半臥位進(jìn)行CVP連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷，防止被迫改變體位導(dǎo)致患者不適感或加重病情。但須注意每次測(cè)壓前校正測(cè)壓零點(diǎn)，平臥位與半臥位均為患者第4肋間與腋中線交點(diǎn)；測(cè)量時(shí)患者應(yīng)處于相對(duì)安靜狀態(tài)，出現(xiàn)憋氣、咳嗽、煩躁時(shí)，讓其安靜10min后再測(cè)，減少胸內(nèi)壓干擾［5］；保持導(dǎo)管通暢，測(cè)壓前檢查有無氣泡及管道連接是否緊密，每4h用肝素鹽水沖管1次。

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