再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制與治療的探討

劉文勵(lì)，房明浩

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科，湖北 武漢 430030）

再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制與治療的探討

劉文勵(lì)，房明浩

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科，湖北 武漢 430030）

再生障礙性貧血是以全身血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的造血功能衰竭性疾病。造血干細(xì)胞減少或缺損、T淋巴細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡引起的骨髓衰竭是該病的主要發(fā)病機(jī)制；造血微環(huán)境支持功能缺陷與再障的發(fā)生關(guān)系密切；流行病學(xué)資料顯示，再障的發(fā)生也與特定的HLA相關(guān)。結(jié)合英國(guó)血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)公布的《再障診斷治療指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病學(xué)組公布的《再障診斷治療專家共識(shí)》，對(duì)再生障礙性貧血的診斷、治療進(jìn)行了分析和探討，治療中除了適當(dāng)輸入紅細(xì)胞、血小板懸液及預(yù)防、治療感染外，還應(yīng)采取傳統(tǒng)治療以外的針對(duì)性治療方案，以保證更好的療效。

造血干細(xì)胞；T淋巴細(xì)胞；造血微環(huán)境；HLA；再障治療方案

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA，簡(jiǎn)稱再障）是多種病因引起的造血功能衰竭性疾病，紅骨髓總?cè)萘繙p少，代之以脂肪髓，骨髓中無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)網(wǎng)硬蛋白增生，臨床上以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。繼發(fā)性再障可能的病因有：①藥物：如各種抗腫瘤藥物的毒性作用，與藥物劑量有關(guān)，或是藥物的特異性反應(yīng)，與劑量無(wú)關(guān)，常見(jiàn)的有氯霉素、砷、金制劑等。②病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19等的感染。③輻射：長(zhǎng)期接觸X線，放射性核素等。④化學(xué)毒物：酚類，殺蟲劑，農(nóng)藥，苯及其代謝產(chǎn)物均可抑制骨髓。⑤免疫因素：再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，患者血清中可找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。英國(guó)血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）［1－2］2008年公布了《再障診斷治療指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病學(xué)組［3］公布了我國(guó)《再障診斷治療專家共識(shí)》，要求我們臨床各級(jí)醫(yī)師應(yīng)重視原發(fā)性獲得性再障的規(guī)范化診斷和治療，以爭(zhēng)取更好的療效。

1 再障的發(fā)病機(jī)制

1.1 造血干細(xì)胞減少或缺陷

許多再障患者用正常人造血干細(xì)胞成功地骨髓移植，顯示出干細(xì)胞異?；蛉毕菔瞧浒l(fā)病的原因之一。再障患者骨髓CD34＋細(xì)胞較正常人明顯減少，骨髓細(xì)胞呈現(xiàn)造血不良表現(xiàn)，啟動(dòng)細(xì)胞（LTC－IC）明顯減少或缺乏，CFU－GM、CFU－E形成能力較正常顯著降低。

1.2 T淋巴細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞異常是再障的主要發(fā)病機(jī)制［4－5］

1.2.1 特異性免疫紊亂 免疫抑制治療臨床療效良好，如抗淋巴細(xì)胞球蛋白／抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG／ATG）聯(lián)合環(huán)孢霉素A（CSA）治療再障，證實(shí)了本病發(fā)生的異常免疫損傷理論。介導(dǎo)異常免疫的T淋巴細(xì)胞分泌可溶性的造血負(fù)調(diào)控因子IFN－γ，激活Th1型細(xì)胞進(jìn)一步分泌IFN－γ、IL－2、TNF－α等細(xì)胞因子。造血負(fù)調(diào)控因子通過(guò)誘導(dǎo)造血干細(xì)胞表面Fax表達(dá)增高，在促凋亡因子的協(xié)同作用下通過(guò)Fas／FasL途徑導(dǎo)致造血干細(xì)胞凋亡。CD8＋T細(xì)胞內(nèi)IFN－γ水平的變化與免疫抑制治療的療效相關(guān)，是再障復(fù)發(fā)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

1.2.2 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞缺陷 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）是以細(xì)胞表面表達(dá)CD4和CD25，細(xì)胞內(nèi)表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子FOXP3為特征，通過(guò)抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞而抑制自身免疫的發(fā)生和發(fā)展。轉(zhuǎn)錄因子NFAT1與FOXP3啟動(dòng)子結(jié)合后誘導(dǎo)其表達(dá)。再障患者均有Tregs的降低，F(xiàn)OXP3蛋白和mRNA水平也明顯降低，NFAT1蛋白水平低至測(cè)不出［6］。CD4＋CD25＋Tregs細(xì)胞在誘導(dǎo)和維持自身免疫耐受性和阻止自身免疫中起著重要作用。Tregs能夠抑制和調(diào)節(jié)CD4＋和CD8＋T細(xì)胞的活化和增殖，起到負(fù)調(diào)節(jié)作用。有研究發(fā)現(xiàn)，再障患者的Tregs細(xì)胞數(shù)量明顯減少，Tregs細(xì)胞缺乏與自身免疫性骨髓衰竭明顯有關(guān)。再障治療后獲緩解者，其Tregs的輸注可改善淋巴細(xì)胞輸注誘發(fā)的全血細(xì)胞減少。

1.2.3 T－bet表達(dá)增加 T－bet選擇性地表達(dá)于Th1細(xì)胞，T－bet在再障中表達(dá)上調(diào)，T－bet蛋白與IFN－γ啟動(dòng)子區(qū)結(jié)合，是IFN－γ基因強(qiáng)有力的轉(zhuǎn)錄激活劑，誘導(dǎo)IFN－γ的產(chǎn)生。在Th1細(xì)胞的分化中起決定性作用。T－bet還能將分化中的效應(yīng)性Th2和已完全分化的Th2細(xì)胞逆轉(zhuǎn)為Th1，產(chǎn)生大量IFN－γ，抑制 Th2型細(xì)胞因子（如IL－4、IL－5等）的產(chǎn)生。

1.2.4 B淋巴細(xì)胞功能紊亂 再障主要與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，但同樣也發(fā)現(xiàn)了自身抗體。Hirano等發(fā)現(xiàn)39%的再障患者存在抗kinectin抗體，正常人及其他自身免疫性疾病中未檢出該抗體，可能該抗體為再障所特有。Feng等發(fā)現(xiàn)抗地西泮結(jié)合相關(guān)蛋白 1（diazepam－binding inhibitor－related protein 1，DRS－1）抗體與再障免疫機(jī)制關(guān)聯(lián)，攜帶DRS－1抗體的再障患者對(duì)免疫抑制劑治療效果較好。約37%的再障患者可檢測(cè)到抗膜突蛋白（Moesin）抗體，該抗體可影響造血細(xì)胞的功能和活力。有學(xué)者［7］認(rèn)為，抗膜突蛋白抗體、PNH克隆和抗DRS－13種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估再障的免疫發(fā)病機(jī)制有幫助。

1.3 造血微環(huán)境支持功能缺陷

造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子，起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的作用。已發(fā)現(xiàn)再障骨髓成纖維細(xì)胞集落形成單位（CFUF）和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落刺激活性（CSA）降低。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所觀察到再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞萎縮、脂肪化、靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死、CFUF減少，急性再障較慢性再障損傷更嚴(yán)重。

1.4 遺傳因素

流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，再障也與特定的HLA基因相關(guān)。再障患者常有HLA－DR2型抗原連鎖傾向，兒童再障HLA－DPW3型抗原顯著增高，患者家屬中常有造血祖細(xì)胞增殖能力明顯降低。

端粒位于線性染色體的末端，由5～15kb的重復(fù)序列（前導(dǎo)鏈TTAGGG，滯后鏈CCCTAA）組成，維持染色體的完整性。端粒長(zhǎng)度的維持需要端粒酶，端粒酶主要由3種組分構(gòu)成：端粒酶RNA組分（Telomerase RNA component，TERC）、逆轉(zhuǎn)錄酶組分（telomerase reverse transcriptase，TERT）、端粒酶相關(guān)蛋白（telomerase associated protein，TP）。約1／3獲得性再障存在端粒DNA長(zhǎng)度的縮短，并推測(cè)因端粒酶活性降低所致。約10%再障患者發(fā)現(xiàn)端粒酶基因突變，主要為TERC或TERT基因突變［8］。TERC基因突變主要集中于它的假結(jié)節(jié)區(qū)、CR4－CR5區(qū)，突變可能通過(guò)影響TERC與TERT分子之間的結(jié)合而降低端粒酶活性。TERT分子各結(jié)構(gòu)域內(nèi)均檢測(cè)到再障發(fā)病相關(guān)突變基因［9］，如位于逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的突變Y772C（第772位半胱氨酸取代酪氨酸）、位于C端結(jié)構(gòu)域的突變V1090m（蛋氨酸取代纈氨酸）等。如1例26歲男性再障患者，發(fā)現(xiàn)TERT分子N端結(jié)構(gòu)域突變K570N（天冬酰胺取代賴氨酸），其外周血粒細(xì)胞端粒DNA長(zhǎng)度3.8kb（同齡正常人群8.6kb），淋巴細(xì)胞端粒DNA長(zhǎng)度3.1kb（正常人群7.5kb），體外轉(zhuǎn)染K570N突變的重組細(xì)胞端粒酶活性明顯降低僅為野生型細(xì)胞的1%。TERT突變基因攜帶者體內(nèi)造血細(xì)胞數(shù)量較沒(méi)有基因突變者顯著減少。端粒重復(fù)結(jié)合因子1（telomeric tepeat binding factors 1，TRF1）與端粒DNA結(jié)合，抑制端粒與端粒酶結(jié)合時(shí)端粒酶末端彎曲成襻，Savage等［10］發(fā)現(xiàn)端粒重復(fù)結(jié)合因子1第36912位核苷酸胸腺嘧啶取代胞嘧啶所引起的突變可能是再障發(fā)病的危險(xiǎn)因素。在免疫抑制劑治療中觀察到，端粒較短者再障復(fù)發(fā)的可能性更高，發(fā)生急性髓細(xì)胞性白血病（acute myelo－cytic leukemia，AML）的風(fēng)險(xiǎn)增加，骨髓細(xì)胞染色體不穩(wěn)定性增加。

2 再障的實(shí)驗(yàn)室檢查

初診再障患者需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)有：①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血涂片檢查。②胎兒血紅蛋白（HbF）測(cè)定。③骨髓穿刺（髂骨和胸骨細(xì)胞學(xué)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，糖原染色，鐵染色及小巨核細(xì)胞酶標(biāo)）及活檢（骨髓病理和網(wǎng)狀纖維染色），造血祖細(xì)胞培養(yǎng)（CFU－E、BFU－E、CFU－GM、CFUF）是必須的檢查。④肝臟功能及病原學(xué)檢查。⑤血葉酸、VitB12水平、SI、TIBC、UIBC、ISAT＋鐵蛋白（SF）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體檢測(cè)。⑥外周血流式細(xì)胞免疫分型（T細(xì)胞亞群和大顆粒淋巴細(xì)胞檢測(cè)）以及檢測(cè)CD55、CD59，了解是否有PNH克隆，進(jìn)行尿含鐵血黃素檢測(cè)有無(wú)血管內(nèi)溶血。⑦自身抗體篩選（抗核抗體、抗dsDNA抗體）及免疫全套，細(xì)胞因子（IL－2、IL－4、TNF、INF－γ）水平，紅細(xì)胞生成素（EPO）水平檢測(cè)。⑧胸部CT或X片可以排除肺部感染，并且可留著作對(duì)照。⑨腹部超聲，了解肝、脾、淋巴結(jié)有無(wú)腫大，較為年輕的患者腎臟異常提示可能為Fanconi’s貧血。⑩常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及熒光原位雜交（fluorescen in situ hybridization，F(xiàn)ISH），特別注意5號(hào)、7號(hào)染色體有無(wú)異常。進(jìn)行遺傳性疾病的篩選，檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞是否存在染色體斷裂，以排除Fanconi’s貧血。對(duì)于具備先天性角化不良癥狀以及對(duì)免疫治療不敏感者進(jìn)行外周血端粒酶DNA長(zhǎng)度及融合基因檢測(cè)（DKC1，TERC，TERT）。

3 再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 一般標(biāo)準(zhǔn)

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。②一般無(wú)肝脾腫大。③骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多，骨髓活檢提示造血組織減少，脂肪組織增加。④排除引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。⑤抗貧血藥物治療無(wú)效。

3.2 重型再障（SAA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加劇，常伴隨嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。②血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備下列3項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對(duì)值＜15×109／L；白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109／L；血小板＜20×109／L。③骨髓象：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍，有淋巴細(xì)胞增多；骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。

3.3 非重型再障（NSAA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病緩慢，以貧血表現(xiàn)為主，感染、出血較輕；血象和骨髓象未達(dá)到重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 鑒別診斷

4.1 溶血性疾病

最主要的是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH），典型PNH有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型者無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為再障，但該病主要特點(diǎn)是，動(dòng)態(tài)隨訪，終能發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆。對(duì)于受累紅細(xì)胞＜10%的PNH，溶血檢查常為陰性，不能檢測(cè)出PNH克隆的存在。通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)造血細(xì)胞GPI錨鏈蛋白（CD55、CD59）的表達(dá)水平是診斷PNH的敏感方法。目前認(rèn)為，PNH克隆是從粒細(xì)胞逐漸發(fā)展到紅細(xì)胞，首先受累的是造血祖細(xì)胞，當(dāng)外周血細(xì)胞尚無(wú)GPI錨鏈蛋白分子缺陷時(shí)，骨髓細(xì)胞可能已有GPI錨鏈蛋白分子缺陷，因此，檢測(cè)骨髓細(xì)胞比外周血細(xì)胞更有意義。部分再障患者也會(huì)出現(xiàn)少量PNH克隆，其表達(dá)水平可以保持不變、減少、消失或是增加。若這些患者有實(shí)驗(yàn)室或臨床證據(jù)表明存在溶血，應(yīng)診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性，提示存在長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，有利于PNH的診斷。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、間接膽紅素水平、轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶定量對(duì)于評(píng)價(jià)PNH的溶血也有一定作用。

Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥的鑒別。前者可檢測(cè)外周血細(xì)胞自身抗體（coombs試驗(yàn)陽(yáng)性），后者可檢測(cè)骨髓未成熟血細(xì)胞膜上自身抗體。這兩類血細(xì)胞減少患者Th2細(xì)胞比例增高，CD5＋的B淋巴細(xì)胞比例增高，血清IL－4水平增高，對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素和／或大劑量靜脈免疫球蛋白治療反應(yīng)好。

4.2 免疫系統(tǒng)疾病

B細(xì)胞功能亢進(jìn)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥，可以產(chǎn)生抗造血細(xì)胞的自身抗體，引發(fā)造血功能衰竭。系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化，疑為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病應(yīng)檢查抗核抗體及抗dsDNA抗體等。

4.3 低增生性MDS

低增生性骨髓增生異常綜合征 （myelodysplastic syndromes，MDS）很難與再障相鑒別，但低增生性MDS周圍血單核細(xì)胞往往增多，并可見(jiàn)幼稚細(xì)胞；骨髓兩系或三系細(xì)胞呈病態(tài)造血，部分患者骨髓活檢顯示網(wǎng)硬蛋白增生及不成熟前體細(xì)胞異常定位（ALIP）現(xiàn)象。另外，通過(guò)有核紅細(xì)胞糖原染色、小巨核酶標(biāo)、白血病集落形成單位（CFU－L）及染色體核型細(xì)胞遺傳學(xué)檢查等亦有助于二者的鑒別。因骨髓增生低下，細(xì)胞數(shù)少，難以獲得足夠的中期分裂相細(xì)胞，F(xiàn)ISH方法可提高檢出率。在兒童再障中出現(xiàn)遺傳學(xué)異常，尤其是＋7常提示為MDS。在疾病的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)異常細(xì)胞遺傳學(xué)克隆。目前推薦的FISH 套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。2008年WHO關(guān)于MDS診斷分型標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為，單有－Y，－8或20q－的難治性血細(xì)胞減少者，若無(wú)明確病態(tài)造血，不能依遺傳學(xué)異常而診斷為MDS，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)此的解釋是，這些患者常常對(duì)免疫抑制治療有較好效果。

4.4 低增生性ALL

低增生性急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）發(fā)病率占兒童ALL的1%～2%。有些患兒可能在骨髓衰竭后3～9個(gè)月進(jìn)展為ALL，中性粒細(xì)胞減少較血小板減少更為嚴(yán)重。白細(xì)胞減少的低增生性ALL可呈慢性過(guò)程，早期肝、脾、淋巴結(jié)未腫大，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低。仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現(xiàn)原始淋巴細(xì)胞明顯增多，骨髓活檢和免疫分型及TCR、IgH基因檢測(cè)有助于與再障的鑒別診斷。

4.5 低增生性AML

白細(xì)胞減少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周全血細(xì)胞減少，易與再障混淆。仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓，可發(fā)現(xiàn)原始粒細(xì)胞或原始（幼）單核細(xì)胞明顯增多。部分急性早幼粒細(xì)胞白血病，伴t（8；21）易位的NALL（M2）可有全血細(xì)胞減少，骨髓分類和流式細(xì)胞MPO陽(yáng)性等有助于鑒別。

4.6 毛細(xì)胞性白血病

毛細(xì)胞性白血病表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，伴有持續(xù)性的單核細(xì)胞減少，骨髓穿刺術(shù)可能出現(xiàn)“干抽”現(xiàn)象。骨髓活檢可以見(jiàn)到毛細(xì)胞浸潤(rùn)以及網(wǎng)硬蛋白增加。免 疫 表 型 顯 示 CD20＋、CD22＋、CD11C＋、CD25＋、FMC7＋、CD103＋、CD5－、CD10－ 和 CD23－腫瘤細(xì)胞。30%～40%患者可能出現(xiàn)脾臟腫大。

4.7 腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移

晚期腫瘤（胃癌、肺癌及卵巢癌）發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)，可導(dǎo)致造血功能降低，血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。骨髓穿刺和活檢檢查可見(jiàn)到轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。部分患者可顯示原發(fā)病的癥狀與體征，通過(guò)免疫分型、基因重排將有助于鑒別診斷。

4.8 脾臟功能亢進(jìn)癥

脾臟功能亢進(jìn)癥所致的血細(xì)胞過(guò)度消耗，如肝硬化、結(jié)締組織病、惡性淋巴瘤等均表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，易與再障混淆。這類疾病脾臟均明顯腫大，骨髓檢查顯示骨髓造血細(xì)胞增生活躍，并可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常細(xì)胞。

4.9 骨髓纖維化

慢性病例常有脾臟腫大，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少和骨髓增生減低，骨髓常干抽。骨髓活檢見(jiàn)到網(wǎng)硬蛋白增加和纖維細(xì)胞。骨髓纖維化因出現(xiàn)髓外造血，血涂片可以見(jiàn)到不成熟造血細(xì)胞。無(wú)脾臟腫大的骨髓纖維化繼發(fā)于惡性腫瘤的可能性大。

4.10 先天性再障

范科尼貧血（FA）常稱為先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞質(zhì)異常性疾病。表現(xiàn)為一系、兩系或全血細(xì)胞減少，可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等），高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為MDS、ALL及其他各類腫瘤性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)“范可尼基因”、外周血細(xì)胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用后極易斷裂［11－12］。因有較大年齡的范科尼貧血病例報(bào)道，其篩查的上限年齡可達(dá)50歲。先天性角化不良可以通過(guò)典型臨床特征和基因突變加以鑒別。

4.11 感染

分支桿菌，尤其是非典型分支桿菌感染會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發(fā)現(xiàn)肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見(jiàn)于非典型結(jié)核桿菌感染。疑為結(jié)核者，應(yīng)送骨髓液行分支桿菌培養(yǎng)。

5 再障的治療

除根據(jù)病情適當(dāng)輸注紅細(xì)胞、血小板懸液（應(yīng)輸注經(jīng)輻照或白細(xì)胞濾過(guò)的制劑），預(yù)防及治療感染外，對(duì)再障的治療，還應(yīng)采取針對(duì)性的治療方案。

5.1 輸血依賴性的非重型再障（NSAA）

患者應(yīng)盡早接受標(biāo)準(zhǔn)的免疫抑制劑治療（immunosuppressive therapy，IST），經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月治療有效果的患者，維持CSA治療＞6個(gè)月或外周血細(xì)胞水平完全恢復(fù)后CSA緩慢減量；如經(jīng)過(guò)4～6個(gè)月抗胸腺球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）＋環(huán)孢素A（cyclosporin A，CSA）治療無(wú)效果者，年齡在50歲以下可考慮骨髓移植，或者考慮行第二療程ATG治療，如第二療程ATG治療4～6個(gè)月仍無(wú)效或疾病進(jìn)展為重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA），則按SAA治療。

端粒DNA縮短或端粒酶突變的再障患者，對(duì)雄激素治療有一過(guò)性的反應(yīng)，雄激素通過(guò)自身芳香化為雌激素及雌激素的受體途徑，激活造血干細(xì)胞的端粒酶活性，故肝功能好者可加用雄激素安特爾治療，口服40mg，2～3次／d。

5.2 重型再障治療策略

重型再障宜及早行HLA相合同胞供體的allo－BMT或ATG＋CSA的強(qiáng)化IST：①＜40歲患者，選擇HLA相合同胞供體的allo－BMT；未找到合適供體的行免疫抑制治療（ATG＋CSA）。②＞40歲患者，選擇ATG十CSA治療。③接受ATG十CSA治療，經(jīng)過(guò)4個(gè)月治療有效果的患者，維持CSA治療＞6個(gè)月或外周血細(xì)胞水平完全恢復(fù)后CSA緩慢減量，如經(jīng)過(guò)4個(gè)月（ATG＋CSA）治療無(wú)效果者，可進(jìn)行第2療程的（ATG＋CSA）治療，或者考慮無(wú)關(guān)供體配型骨髓移植，見(jiàn)圖1。

圖1 重型再障的治療流程

5.3 SAA的同胞供者異基因骨髓造血干細(xì)胞移植

適應(yīng)癥：①重型再障患者年齡小于40歲，最大年齡不應(yīng)超過(guò)45歲。②有HLA相合的同胞兄弟姐妹做供體。③既往無(wú)或少許輸注血液制品史的早期患者。④無(wú)明顯感染跡象。

年齡＜30歲的年輕患者的預(yù)處理：采用非清髓、高強(qiáng)度免疫抑制方案以預(yù)防移植排斥和移植物抗宿主?。╣raft versue host disease，GVHD）。40歲以上的患者如果進(jìn)行骨髓移植，應(yīng)給于低強(qiáng)度的預(yù)處理。在再障親緣全相合造血干細(xì)胞移植（HSCT）中不建議進(jìn)行照射預(yù)處理。

5.4 再障的免疫抑制治療［13－14］

適應(yīng)癥：①是依賴輸血的非重型再障患者的一線治療。②不依賴輸血的非重型再障患者，有明顯的粒細(xì)胞缺乏伴隨繼發(fā)感染的高風(fēng)險(xiǎn)。③年齡＞40歲的重型再障患者。④＜40歲年齡缺乏HLA相合同胞供者的重型再障患者。IST療效反應(yīng)率似不受病因?qū)W（如肝炎、病毒接觸史、PNH／AA綜合征）的影響，但單用ATG治療SAA反應(yīng)率明顯低于ATG＋CSA；ATG＋CSA治療NSAA反應(yīng)率明顯高于單用CSA者。由于聯(lián)合治療的療效優(yōu)于任何單一用藥，ATG＋CSA的聯(lián)合方案已成為目前再障的標(biāo)準(zhǔn)療法。具體用法為馬 ATG 20mg·kg－1·d－1，連用4d或兔 ATG 3.5mg·kg－1·d－1，連用5d，聯(lián)合CSA 5mg·kg－1·d－1，分2次口服，連續(xù)6個(gè)月。5年總體生存率（overall survival，OS）75%～80%。ATG治療反應(yīng)一般發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)，通常在l～2個(gè)月可觀察到病情的好轉(zhuǎn)，2～3個(gè)月脫離血制品輸注，但也有較晚起效者。ATG治療3個(gè)月有效率50%，治療6個(gè)月有效率70%～75%。IST有效，也說(shuō)明這些患者發(fā)病可能源于自身免疫。IST有效者應(yīng)持續(xù)服用CSA，逐漸減量至維持劑量，早期或驟然停用CSA可致病情加重或反復(fù)。當(dāng)CSA用至6個(gè)月撤掉時(shí)，30%～35%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，若延長(zhǎng)應(yīng)用CSA，并緩慢逐漸減量，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性約13%～16%。大約1／3的再障患者依賴CSA，需要小劑量長(zhǎng)期維持。當(dāng)?shù)谝化煶藺TG治療后復(fù)發(fā)，或者第一療程沒(méi)有反應(yīng)，可給第二療程ATG治療，開(kāi)始是馬ATG，第二療程則應(yīng)改為兔ATG，復(fù)發(fā)患者療效可達(dá)65%，第一療程無(wú)效者第二療程反應(yīng)率約30%。

ATG常見(jiàn)近期不良反應(yīng)包括急性過(guò)敏反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多形性皮疹、高血壓、低血壓等）、血清病反應(yīng)（皮疹、非感染性發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痛、漿膜炎、淋巴結(jié)病等）。前者多發(fā)生于治療最初的幾天，后者則常發(fā)生于接受ATG輸注后的14d內(nèi)。防治以小劑量皮質(zhì)類固醇激素為主。其他不良反應(yīng)還包括引起血小板和中性粒細(xì)胞減少、肝腎功能損害、心律失常等。中性粒細(xì)胞減少可發(fā)生致命的感染。SAA患者接受強(qiáng)化IST緩解后，數(shù)年可能并發(fā)克隆性疾病，如PNH、MDS、AML及實(shí)體腫瘤等。IST治療11年后，其發(fā)生率分別為PNH 10%，MDS或AML為8%，實(shí)體腫瘤為11%。7號(hào)染色體和8號(hào)染色體改變多見(jiàn)。對(duì)可能演變?yōu)镸DS或AML的危險(xiǎn)因素是：①重復(fù)的應(yīng)用ATG。②年齡較大者。③在用ATG和CSA的同時(shí)長(zhǎng)期用較大量的G－CSF。④短的端粒DNA長(zhǎng)度。

5.5 免疫抑制治療的療效預(yù)測(cè)

IST無(wú)效的可能原因有：①IST治療的劑量和療程不充足，不標(biāo)準(zhǔn)。②不可逆的干細(xì)胞損傷。③非免疫介導(dǎo)的再障。

預(yù)測(cè)IST（ATG／CSA）療效反應(yīng)是目前SAA臨床研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一，因?yàn)檫@可為IST進(jìn)一步治療（解救或替代治療）方案的制訂提供更多的信息，從而減少治療的被動(dòng)性和盲目性。①CSA血藥濃度：起始治療2周時(shí)CSA血藥濃度與療效反應(yīng)相關(guān)。②IFN－γ水平：采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定T淋巴細(xì)胞內(nèi)IFN－γ的水平能區(qū)分出大多數(shù)治療有效和無(wú)效的患者，IFN－γ的表達(dá)水平與臨床進(jìn)程密切相關(guān)。③HLA－DRI5表達(dá)和IST臨床反應(yīng)顯著正相關(guān)。④伴有PNH克隆的SAA患者對(duì)IST治療反應(yīng)率較高，年輕且有HLA相合同胞供者的PNH－SAA患者IST有效率低，應(yīng)首選移植，而PNH＋SAA患者則宜首選IST。⑤極重型再障（VSAA）及rHuG－CSF治療無(wú)反應(yīng)者IST療效欠佳，因此，宜首選HLA相合的同胞供者allo－BMT。⑥端粒DNA長(zhǎng)度短的再障患者，IST初治也有效，但易復(fù)發(fā)，且易發(fā)生細(xì)胞遺傳學(xué)異常，是演變?yōu)镸DS或AML的危險(xiǎn)因素。

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