綜合醫(yī)院心理門診抑郁障礙患者不同就診途徑特點(diǎn)分析

舒民 張國(guó)強(qiáng)

抑郁障礙是綜合醫(yī)院中較常見的精神障礙之一，在綜合醫(yī)院中抑郁障礙的患病率為12% ～40%［1］，據(jù)報(bào)道約占74%左右的抑郁障礙患者會(huì)首先選擇在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診治［2］。因?qū)τ嘘P(guān)抑郁障礙知識(shí)了解的不同，有些抑郁障礙患者一開始即來(lái)心理門診求治，而有些抑郁障礙患者常以軀體不適為主，往往以更復(fù)雜、更隱匿的形式就診于綜合醫(yī)院的各個(gè)科室，以神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科和婦科常見［3，4］，經(jīng)反復(fù)查體及各項(xiàng)輔助檢查后均無(wú)相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，最后轉(zhuǎn)至心理門診求治。本研究對(duì)上述2種途徑來(lái)就診的抑郁障礙患者的患病情況進(jìn)行調(diào)查，分析其就診特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月至2011年7月在我院心理門診首次就診的患者538例。篩選標(biāo)準(zhǔn):(1)首次就診;(2)性別不限;(3)年齡18～64周歲;(4)排除嚴(yán)重的軀體疾病，如未得到控制的嚴(yán)重高血壓、心臟疾病、高血壓腦病、腦卒中、腦出血、未控制的糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者、腎功能衰竭等。按照連續(xù)抽樣法從538例初診患者中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的病例312例，脫落或拒訪39例，入組本研究的樣本273例，其中男87例，女186例;平均年齡(43±11)歲。為便于進(jìn)行隨訪對(duì)照，根據(jù)患者首次就診途徑的不同(即自己主動(dòng)來(lái)的或經(jīng)其他門診轉(zhuǎn)來(lái)的)，將患者分為自來(lái)組和轉(zhuǎn)來(lái)組。2組患者年齡、性別比、受教育程度、婚姻狀況、家庭狀況、家庭收入、家庭負(fù)擔(dān)、性格特征、慢性軀體疾病史等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入組患者在入組前均書面簽署知情同意書。確診為抑郁障礙者共162例，其中自來(lái)組93例，轉(zhuǎn)來(lái)組69例。對(duì)2組患者進(jìn)行相關(guān)量表的評(píng)定。

1.2 工具與方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 自編一般篩查問卷:包括性別、年齡、職業(yè);目前的就診狀況(過去3個(gè)月內(nèi)，因?yàn)榇舜尉驮\的癥狀或疾病而就診的次數(shù)、每月的誤工天數(shù));功能損害(包括3個(gè)問題，分別詢問“您目前的狀況給自己的工作、生活和社交活動(dòng)造成的總體不良影響”，每個(gè)問題均為0(無(wú)影響)～10(影響非常嚴(yán)重)級(jí)計(jì)分。

1.2.1.2 漢密頓抑郁量表 24 項(xiàng)(HAMD 24)［5］:主要內(nèi)容包括抑郁情緒、自罪感、自殺、睡眠障礙、遲滯、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、絕望感等24個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，具有良好的信度和效度。

1.2.1.3 漢密頓焦慮量表(HAMA)［5］:包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、抑郁心境、軀體性焦慮、精神性焦慮、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀等14個(gè)條目的內(nèi)容，采用0～4分的5級(jí)評(píng)法:0分無(wú)癥狀;1分輕;2分中等;3分重;4分極重。

1.2.1.4 國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2.1.5 簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談［7］:是一種定式診斷工具，用來(lái)對(duì)各種精神障礙做出臨床診斷，中文版的信效度良好。

1.2.1.6 患者健康問卷(PHQ-15)［8］:包括 15 個(gè)條目，分別評(píng)價(jià)15種軀體癥狀，每一項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0“無(wú)”～2“大量”分，評(píng)分為2分定義為該癥狀為陽(yáng)性?？偡衷礁哒f(shuō)明軀體癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 診斷識(shí)別及評(píng)估:將經(jīng)過初篩的273例首診病例納入研究，完成自制人口學(xué)資料調(diào)查表。由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)生用簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談中文版進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)ICD-10關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床癥狀特點(diǎn)比較 2組HAMD 24項(xiàng)總分、HAMA總分及日夜變化、睡眠障礙兩個(gè)因子分分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、遲緩、絕望感、軀體性焦慮、精神性焦慮6個(gè)因子分分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);自來(lái)組在認(rèn)知障礙、遲緩、絕望感、精神性焦慮4個(gè)因子分?jǐn)?shù)均高于轉(zhuǎn)來(lái)組(P＜0.01);而在焦慮/軀體化、軀體性焦慮2個(gè)因子分?jǐn)?shù)低于轉(zhuǎn)來(lái)組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組抑郁障礙患者HAMD24項(xiàng)、HAMA評(píng)分比較分，±s

表1 2組抑郁障礙患者HAMD24項(xiàng)、HAMA評(píng)分比較分，±s

?

2.2 2組軀體主訴癥狀比較 轉(zhuǎn)來(lái)組患者PHQ-15總分［(14±3)分］高于自來(lái)組［(9±4)分］(P＜0.01)。轉(zhuǎn)來(lái)組評(píng)分為陽(yáng)性的各癥狀的比例均高于自來(lái)組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 2組PHQ-15各項(xiàng)目評(píng)分為陽(yáng)性的癥狀分布 例(%)

2.3 2組就診狀況與功能損害情況 轉(zhuǎn)來(lái)組過去3個(gè)月內(nèi)就診次數(shù)、因病誤工天數(shù)均多于自來(lái)組(P＜0.01);而目前的疾病對(duì)其工作、生活和社交的影響大于自來(lái)組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組就診狀況及功能損害情況比較分，±s

表3 2組就診狀況及功能損害情況比較分，±s

?

3 討論

本研究顯示主動(dòng)來(lái)心理門診就診的抑郁障礙患者，往往有激越，易激惹，快感缺失，興趣喪失，遲滯，思考能力下降，注意障礙，自責(zé)自罪觀念和無(wú)價(jià)值感等［9］特點(diǎn)，提示患者有悲觀絕望、消極自殺的觀念與行為表現(xiàn)，因而他們能夠及早意識(shí)到自己是情緒問題，并主動(dòng)到心理門診就診。而從其他門診轉(zhuǎn)來(lái)的抑郁障礙患者，則以軀體不適、焦慮為特點(diǎn)，反復(fù)就診于臨床各科，提示在臨床上對(duì)有多種軀體不適主訴的患者，尤其應(yīng)注意抑郁障礙的可能性。

轉(zhuǎn)來(lái)組患者常多軀體化障礙，不適主訴較多，懷疑自己得了什么病，不愿主動(dòng)向別人講述自己的內(nèi)心感受。其抑郁癥狀常被焦慮不安的情緒所掩蓋，反復(fù)就診于臨床各科，并重復(fù)做過多項(xiàng)檢查。不僅延誤了病情，而且嚴(yán)重影響了患者正常的生活和工作，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜合醫(yī)院就診的抑郁障礙患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重、生活質(zhì)量較差。

另外，綜合醫(yī)院的非精神科醫(yī)生往往根據(jù)患者就診時(shí)的主訴為軀體不適或身體某一系統(tǒng)的癥狀，容易考慮患者是患了某種軀體疾病。進(jìn)行系列相關(guān)的檢查后，其結(jié)果均不能解釋患者目前的不適癥狀，才意識(shí)到患者的癥狀可能是由心理因素所致。由于日常門診工作量的繁重，醫(yī)生往往需要在有限的時(shí)間里處理許多患者，對(duì)每例患者的詢問和檢查時(shí)間極大縮短，很少有時(shí)間去主動(dòng)詢問患者的情緒及心理問題。因此，僅有約1/5的抑郁障礙患者被非精神科醫(yī)生識(shí)別［10］。

因此，大力普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高公眾對(duì)常見精神障礙的識(shí)別率;加強(qiáng)綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生對(duì)精神科診療相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，改變其對(duì)精神疾病的重視程度。一方面，通過早期的識(shí)別和治療，可以改善抑郁障礙患者的生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用;另一方面，可以更好地發(fā)揮“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式在臨床上的作用，減少誤診、漏診及各種醫(yī)療事故的發(fā)生。

1 Balestrieri M，Bisoffi G，Tansella M，et al.Identification of depression by medical and surgical general hospital physicians.Gen Hosp Psychiatry，2002，24:4-11.

2 劉微，張薇，楊軍.初級(jí)保健中抑郁癥的識(shí)別與治療.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2001，15:56-57.

3 付藝，耿力，勝利.婦科門診患者的精神障礙患病率調(diào)查.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，21:271-273，279.

4 史麗麗，趙曉暉，姜榮環(huán)，等.北京市部分神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮，抑郁障礙的現(xiàn)況調(diào)查.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2009，23:617-620.

5 湯毓華.漢密頓抑郁量表.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10:134-135，122-123.

6 世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類:臨床描述與診斷要點(diǎn).范肖東，汪向東，于欣等譯.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993.

7 司天梅，舒良，黨衛(wèi)民，等.簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談中文版的臨床信效度.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2009，23:493-497，503.

8 Kroenke K，Spitzer RL，Williams JB.The PHQ-15:validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms.Psychosom Med，2002，64:258-266.

9 楊民.自來(lái)與轉(zhuǎn)來(lái)心理門診的抑郁障礙患者比較.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2006，16:201-201.

10 張素輝，馬弘，姜榮環(huán)，等.綜合醫(yī)院部分科室門診抑郁障礙患者的就診特點(diǎn)分析.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24:505-506，545.