流動手術(shù)車用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障調(diào)查分析

劉晨瑤

白內(nèi)障是我國致盲眼病的首要因素。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)是目前治療白內(nèi)障的最先進的方法之一。統(tǒng)計2008年“復明12號”流動眼科手術(shù)車全年下鄉(xiāng)扶貧使用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障并植入人工晶體的患者性別、年齡、核硬度、術(shù)前、術(shù)后視力情況及主要的手術(shù)并發(fā)癥，分析在貧困縣市、邊遠鄉(xiāng)村白內(nèi)障患者的就醫(yī)狀況及術(shù)后療效;同時探討如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的情況下在流動手術(shù)車上進行大批量手術(shù)時能較好的預(yù)防感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 “復明12號”眼科手術(shù)車2008年下鄉(xiāng)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的患者共1 042例。將患者接受手術(shù)治療時的年齡按＜50歲、51～60歲、61～70歲、＞70歲分為4組;依照Emery和Litte核硬度分級法將接受手術(shù)治療的患者白內(nèi)障核硬度分為Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ級以上2組;使用國際標準視力表(E形圖標)分別檢查接受手術(shù)治療的患者術(shù)前及術(shù)后視力，并將術(shù)前視力分為光感、＜0.1、0.1～0.3共 3組，術(shù)后視力分為≤0.1、～0.3、～0.5、＞0.5 共 4 組。由于手術(shù)車的流動性大，不便于隨訪，我們統(tǒng)計的術(shù)后視力均為術(shù)后第1天的裸眼視力。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用超聲乳化吸除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)前用愛爾卡因點眼做表面麻醉，12點鞏膜做隧道分離，9點用15°刀做輔助口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除白內(nèi)障，I/A吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體，I/A吸出黏彈劑，結(jié)膜下注射慶大霉素，電凝結(jié)膜口，術(shù)畢。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥 按照超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜水腫分級標準［1］，觀察術(shù)后第1天裂隙燈顯微鏡下角膜水腫在Ⅱ級和Ⅱ級以上的病例。

2 結(jié)果

2008年“復明12號”流動眼科手術(shù)車全年下鄉(xiāng)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)共1 042例。其中男479例(45.97%)，女563例(54.03%);患者接受手術(shù)治療時的年齡 ＜50歲 55例(5.28%)，51～60歲 62例(5.95%)，61～70 歲 353例(33.88%)，＞70歲的 572 例(54.89%);核硬度在Ⅰ ～ Ⅱ級448例(42.99%)，核硬度在Ⅲ級以上 594例(57.01%);使用國際標準視力表(E形圖標)分別檢查接受手術(shù)治療的患者術(shù)前及術(shù)后視力，術(shù)前視力為光感的患者236例(22.65%)，視力為手動或指數(shù)734 例(70.44%)，0.1 ～0.3 的 71 例(6.81%)，術(shù)后視力≤0.1的患者 82例(7.87%)，～0.3的 210例(20.20%)，～0.5 的 330 例(31.67%)，＞0.5 的 419 例(40.26%)。由于手術(shù)車的流動性大，不便于隨訪，術(shù)后視力均為術(shù)后第1天的裸眼視力。統(tǒng)計張家口地區(qū)接受手術(shù)的患者共749例，其中并發(fā)有近視163例(21.76%)，人工晶體度數(shù)在10D以下的近視60例(8.01%)。2008年“復明12號”在各地區(qū)的分布情況:張家口 749例(71.88%)，承德 215例(20.63%)，石家莊 37 例(3.55%)，邢臺 33 例(3.17%)，保定8 例(0.77%)。

3 討論

3.1 農(nóng)村白內(nèi)障患者的就診情況分析 “復明12號”流動眼科手術(shù)車上接受白內(nèi)障手術(shù)的患者根據(jù)性別分析。女性白內(nèi)障患者 563例(54.03%)多于男性白內(nèi)障患者 497例(45.97%)。與文獻［2］報道的女性白內(nèi)障患病率明顯高于男性相符，可能與女性壽命較長及內(nèi)分泌等其他因素有關(guān)［3］。調(diào)查結(jié)果也表明下鄉(xiāng)時接受手術(shù)的白內(nèi)障患者年齡多在60歲以上。60歲以上的患者占到手術(shù)比例的88.73%。白內(nèi)障核硬度大部分在Ⅲ級或Ⅲ級以上?？赡苁墚?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生條件差、經(jīng)濟發(fā)展落后和交通不便等條件限制。同時農(nóng)民群眾對眼病治療意識差，直到嚴重影響日常生活時才進行治療。本調(diào)查顯示，術(shù)前視力手動或指數(shù)的患者占70.45%，光感的占22.6%。體現(xiàn)出在農(nóng)村患者尤其是不是家庭主要勞動力的老年人對個人的視力要求不高，部分老人即使看不見也不愿增加子女的經(jīng)濟負擔，主動放棄治療。這樣造成核硬度大，手術(shù)難度大，術(shù)后反應(yīng)重，耽誤了手術(shù)的最佳時間。

3.2 嚴格無菌操作，避免感染發(fā)生 在下鄉(xiāng)扶貧期間，農(nóng)村患者衛(wèi)生習慣差，醫(yī)療水平低，在手術(shù)車上手術(shù)不同于正規(guī)手術(shù)室，車上緩沖半無菌區(qū)較小，不足3 m，在張家口壩上手術(shù)時，由于風大很容易在開門接送患者時，手術(shù)車上空氣與外界空氣交換，增加了感染機會。并且手術(shù)量較大，平均每天進行30臺手術(shù)。這些不利的條件下集中進行大批量手術(shù)，很容易造成感染。而“復明12號”是河北省的第一輛流動手術(shù)車，我們沒有任何經(jīng)驗可以借鑒，國內(nèi)也沒有這方面的報道。但我們自2005年“復明12號”下鄉(xiāng)以來，共使用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障6 225例，無1例手術(shù)感染發(fā)生?，F(xiàn)僅對2008年的手術(shù)進行分析，總結(jié)如下:(1)加強空氣的消毒措施，除了應(yīng)用手術(shù)車上配備的紫外線消毒燈外，我們還額外配置了便攜的紫外線消毒推車，對手術(shù)室進行加強消毒，以提高手術(shù)室空氣消毒質(zhì)量。(2)做好“兩點兩沖”。①囑患者手術(shù)前4 d用氯霉素滴眼液點雙眼，每天點6次。②手術(shù)前10 min術(shù)眼點0.5%碘伏2～3次。③手術(shù)前2 min用0.5%碘伏10 ml反復沖洗清潔結(jié)膜囊。④開瞼后用配好的BSS液反復沖洗結(jié)膜。(3)手術(shù)時貼好貼膜完全將眼瞼保護，避免手術(shù)器械接觸眼瞼，盡量將上下睫毛全部包裹，避免其暴露于手術(shù)區(qū)。(4)手術(shù)中嚴格無菌操作，每人一套消毒器械。(5)術(shù)畢，結(jié)膜下注射慶大霉素加地塞米松。(6)術(shù)后患者給予口服消炎藥，并給以抗生素滴眼液及地塞米松滴眼液每天4次點術(shù)眼，共2周，以后每天各滴3次，共1周。(7)術(shù)后第1天結(jié)膜下注射慶大霉素加地塞米松。經(jīng)過我們幾年的實踐發(fā)現(xiàn)，按照以上流程操作，即便是在鄉(xiāng)下衛(wèi)生條件較差的情況下，在手術(shù)車上手術(shù)也是安全可靠的。

3.3 超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的療效 應(yīng)用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障是目前公認的最先進的治療方法之一，它手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，術(shù)后造成散光小，不需住院，極大減輕了患者的負擔。本調(diào)查統(tǒng)計術(shù)前白內(nèi)障患者視力為光感占22.69%，指數(shù)、手動的占70.45%。術(shù)后第1天裸眼視力＞0.1的占92.13%，＞0.3 的占71.93%，＞0.5 的占40.26%。除外有高度近視、晶體脫位、眼底病及弱視的患者，分析單純老年性白內(nèi)障的患者711例，術(shù)后第1天裸眼視力＞0.3的患者占95.2%，＞0.5的患者占59.01%。與有關(guān)［4］報道的術(shù)后第1天裸眼視力＞0.5的占55.30%相比，我們的術(shù)后效果完全達到了在醫(yī)院正規(guī)手術(shù)室手術(shù)的效果。術(shù)后有Ⅱ級以上角膜水腫的患者占5.97%。在有關(guān)報道［5］中統(tǒng)計的術(shù)后角膜水腫的患者占6.41%，我們在手術(shù)車上手術(shù)的手術(shù)反應(yīng)比在正規(guī)醫(yī)院進行的手術(shù)術(shù)后反應(yīng)還要輕。由于我們是從事治療白內(nèi)障的?？?，多年來形成了一整套白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的操作技巧，尤其是對硬核性白內(nèi)障的超聲乳化有自己獨特的手術(shù)方法，如“填塞法”“對壓法”［6］等，能在乳化硬核時降低乳化能量，減少乳化時間，減輕對角膜內(nèi)皮的損傷。因而我們在手術(shù)車上對大量硬核性白內(nèi)障實施手術(shù)時，術(shù)后反應(yīng)輕，視力提高快。由于“復明12號”眼科手術(shù)車流動性大，不易隨診，我們所有統(tǒng)計的術(shù)后視力均為術(shù)后第一天的裸眼視力，隨著術(shù)后反應(yīng)的逐步消失及術(shù)后驗光矯正視力還能有進一步的提高。如有機會，我們準備回訪這些患者，可以統(tǒng)計術(shù)后的最佳矯正視力。

3.4 流動手術(shù)車下鄉(xiāng)扶貧期間，在每個縣停留的時間有限，而需要接受手術(shù)的患者較多。為了能在最短的時間內(nèi)治愈更多的患者，我們摸索出一套高效率的手術(shù)運作模式。能在只有一張手術(shù)床的手術(shù)車上進行大批量、滿負荷、流水式的手術(shù)操作。我們對術(shù)前準備至手術(shù)的過程進行了反復配合演練，使其中各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，形成了流水式操作模式，這樣就能1 d連續(xù)不斷的高效率的完成30例左右的手術(shù)。

3.5 張家口地區(qū)的高度近視人群的分析 統(tǒng)計結(jié)果顯示，在張家口地區(qū)行白內(nèi)障手術(shù)共749例，其中并發(fā)有高度近視的患者163例(占21.76%)，而人工晶體度數(shù)＜10D的近視患者竟占到8.01%。大部分患者經(jīng)詢問為文盲或小學水平，無看書看報習慣?？梢?，近視的發(fā)病不單與用眼過度、眼睛疲勞、職業(yè)等因素有關(guān)，還可能與地域及當?shù)氐纳盍晳T或飲用水的微量元素等有關(guān)，但具體原因還有待于進一步調(diào)查。

3.6 白內(nèi)障患者伴有晶體脫位的分析 在農(nóng)村及邊遠山區(qū)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者伴有晶體脫位的患者較多，在張家口地區(qū)共手術(shù)749例，伴有晶體脫位的患者有11例。經(jīng)詢問得知多數(shù)患者都有明確的外傷史，但從未就醫(yī)，也無明顯癥狀。術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶體有1/4象限至1/2象限的晶體脫位或懸韌帶松弛。分析原因為農(nóng)村患者多從事農(nóng)業(yè)耕作等重體力勞動，難免有鈍挫傷發(fā)生，但并未引起患者的重視，直至手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有晶體脫位，才意識到外傷已造成較嚴重的后果。這提示出眼外傷，尤其是鈍挫傷對眼睛造成的損傷是潛在的、不易發(fā)現(xiàn)的。雖然沒有直接的傷口，但是鈍挫傷可以造成懸韌帶斷裂、晶體脫位，嚴重的甚至能造成視網(wǎng)膜的損傷。因此我們要提高人民的眼保健意識，在勞動、生產(chǎn)、生活過程中要注意保護眼睛，避免外傷。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，“復明12號”流動眼科手術(shù)車在鄉(xiāng)下對大批量白內(nèi)障患者進行扶貧手術(shù)時，應(yīng)用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的效果是肯定可靠的，并能極大方便貧困白內(nèi)障患者就醫(yī)，減輕了患者及家屬的負擔。我們在扶貧手術(shù)過程中摸索出了一套應(yīng)用于流動手術(shù)車上消毒措施，預(yù)防感染，降低手術(shù)風險。經(jīng)過幾年的實踐證明，流動手術(shù)車下鄉(xiāng)扶貧手術(shù)是行之有效的方法，是可以推廣的，。這種形式方便、快捷，可以代替醫(yī)院手術(shù)室，推動農(nóng)村的掃盲工作，提高了患者的生活水平和個人的勞動能力，并提高了當?shù)厝嗣竦姆啦≈尾∫庾R?！皬兔?2號”在下鄉(xiāng)期間，充分發(fā)揮了方便快捷的優(yōu)點，為農(nóng)村老百姓提供了治療白內(nèi)障的平臺。綜上所述，流動手術(shù)車下鄉(xiāng)進行扶貧工作是行之有效的，結(jié)果是顯著的，為防盲治盲奠定了基礎(chǔ)。

1 謝立信，姚瞻，黃鈺森，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷和修復的研究.中華眼科雜志，2004，40:90-93.

2 張士元.我國白內(nèi)障的流行病學調(diào)查資料分析.中華眼科雜志，1999，35:336-339.

3 張曉樓，李容德，孫葆忱，等.北京遠郊區(qū)農(nóng)村低視力的調(diào)查.中華眼科雜志，1984，20:355-361.

4 劉奕志，蔣宇振，劉玉華，等.雙手微小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的初步臨床報告.中華眼科雜志，2004，40:302-305.

5 孟王樂，謝立信，姜劍，等.青島眼科醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)狀況調(diào)查.中華眼科雜志，2007，43:897-901.

6 劉哲峰，劉晨瑤，潘秋雁，等.老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)九千例療效觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27:103-104.