循證護(hù)理在預(yù)防慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

裴玉芳 楊士娟 馬靜

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用，是護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，是遵循證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，是一種科學(xué)、有效的提高護(hù)理實(shí)踐的方法［1］。加強(qiáng)循證護(hù)理對于提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理科研的科學(xué)性，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)的重要意義。我科對56例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者運(yùn)用循證護(hù)理方法，對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，采取必要的護(hù)理措施，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年1月我科對慢性硬膜下血腫患者56例實(shí)施了鉆孔沖洗引流術(shù)，男36例，女20例;年齡45～90歲，平均年齡67歲。繼發(fā)顱內(nèi)積氣6例，繼發(fā)顱內(nèi)出血的4例，腦組織損傷2例，肺感染2例，癲癇1例。有明顯外傷史40例。住院時(shí)間為1～2周。

1.2 循證方法

1.2.1 成立護(hù)理小組:選擇責(zé)任心強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為小組成員，都接受過相關(guān)循證護(hù)理知識的培訓(xùn)，能夠掌握循證護(hù)理的有效方法，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

1.2.2 提出循證問題:鉆孔引流術(shù)是慢性硬膜下血腫首選的治療方法，其方法簡單有效，治愈率高，但臨床上存在一些嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。通過對56例患者的具體情況分析，確定需要循證的護(hù)理問題有:繼發(fā)顱內(nèi)積氣、繼發(fā)顱內(nèi)出血、腦組織損傷、肺感染、癲癇。

1.2.3 尋找循證支持:查閱期刊雜志以及應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)提出的問題確認(rèn)關(guān)鍵詞，找出相關(guān)的文獻(xiàn)資料，對證據(jù)的真實(shí)可靠性及臨床實(shí)用性進(jìn)行科學(xué)有效的評價(jià)［3］，根據(jù)患者的個(gè)體化差異，結(jié)合日常護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，確定結(jié)果并組織實(shí)施。

2 結(jié)果

56例患者實(shí)施循證護(hù)理取得了滿意的效果，均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，對減少傷殘起到了一定的作用。

3 討論

3.1 繼發(fā)性顱內(nèi)積氣 循證:顱內(nèi)積氣是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)最常見的并發(fā)癥［4］。發(fā)生主要原因:手術(shù)時(shí)腦脊液外流量較多，腦組織未能及時(shí)膨脹，顱內(nèi)負(fù)壓，氣體被吸入顱內(nèi);術(shù)中應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗時(shí)，將空氣注入血腫腔;術(shù)后更換引流袋，操作不慎讓空氣進(jìn)入。本組發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)積氣6例。護(hù)理措施:(1)保持引流裝置的密閉及通暢，嚴(yán)密觀察引流物的性質(zhì)和量;在更換引流袋時(shí)，要夾閉引流管近端;防止引流管的扭曲、脫落和折疊;(2)血腫引流術(shù)后可取頭低腳高以及患側(cè)臥位，保持頭低25～30°，術(shù)后不宜過早活動(dòng);(3)遵醫(yī)囑快速大量給予補(bǔ)液，促使腦組織膨脹，有利于殘腔積血、積液、積氣的排出［5］。

3.2 繼發(fā)性顱內(nèi)出血 循證:顱內(nèi)出血可發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下或顱內(nèi)。發(fā)生原因:術(shù)前潛在的腦挫裂傷病灶，在清除血腫，腦組織復(fù)位時(shí)導(dǎo)致腦血管受傷再出血;微血管滲血或凝血機(jī)制紊亂，使血腫包膜破裂出血或顱內(nèi)壓下降后橋靜脈破裂導(dǎo)致硬腦膜下血腫;手術(shù)方法粗暴，將引流管誤插入腦實(shí)質(zhì)而形成腦內(nèi)出血。本組發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)出血4例。護(hù)理措施:(1)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征變化及肢體運(yùn)動(dòng)情況;(2)如有血壓升高、腦組織受壓的臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生搶救;如出現(xiàn)頭痛、頭暈加重，雙色瞳孔不等大，或昏迷程度加深，提示有再出血可能的，應(yīng)立即做好開顱術(shù)前準(zhǔn)備，獲取開顱手術(shù)最佳時(shí)機(jī);(3)避免各種不良因素對患者的刺激，如:情緒激動(dòng)、用力咳嗽等，各種治療和護(hù)理的時(shí)間盡量集中;(4)保持引流管通暢，防止堵塞、受壓、扭曲和脫落。

3.3 腦組織損傷 循證:發(fā)生原因:實(shí)施鉆孔手術(shù)時(shí)鉆頭刺穿硬腦膜并刺穿腦組織;放置引流管時(shí)，操作不慎刺傷腦組織;進(jìn)行沖洗時(shí)用力過大，損傷腦組織。本組發(fā)生腦組織損傷2例。護(hù)理措施:(1)做好生命體征心電監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備;(2)因腦組織損傷會有不同程度的肢體麻木并逐漸加重，肌張力減退或肢體偏癱癥狀，所以要嚴(yán)密觀察肢體活動(dòng)情況;(3)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療;(4)對于有偏癱癥狀者，給予肢體的按摩、推拿，保持肢體的功能位，并預(yù)防褥瘡的發(fā)生;(5)病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，協(xié)助患者制定康復(fù)計(jì)劃，有目的地進(jìn)行功能鍛煉。

3.4 呼吸道感染 循證:導(dǎo)致呼吸道感染的老年患者居多。因高齡抵抗力低下、膈肌萎縮、長期臥床，肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運(yùn)動(dòng)減弱，使呼吸道清除障礙。細(xì)菌的黏附與上皮細(xì)胞受體的親和力增加，也容易導(dǎo)致肺部感染。本組發(fā)生肺部感染2例。護(hù)理措施:(1)對清醒患者指導(dǎo)其有效咳嗽，昏迷患者定時(shí)翻身拍背;痰液黏稠者給予霧化吸入，利于痰液稀釋;必要時(shí)機(jī)械排痰;(2)注意體溫的變化，并根據(jù)痰培養(yǎng)給予合理抗生素治療;(3)保持病房的整潔干凈及溫、濕度。限制探視人數(shù)，定期用紫外線消毒;(4)注意口腔清潔，昏迷者給予口腔護(hù)理每日2次;(5)給予合理的飲食。

3.5 術(shù)后癲癇的護(hù)理措施 循證:術(shù)后出現(xiàn)癲癇考慮繼發(fā)性腦損害、顱內(nèi)血腫發(fā)生或引流管刺激腦皮層引起。本組發(fā)生癲癇1例。護(hù)理措施:(1)術(shù)中引流管的放置不宜過硬、過粗，減少引流管對大腦皮層的刺激;(2)護(hù)理中密切觀察患者的意識狀態(tài)，肢體有無抽動(dòng)，如癲癇發(fā)作，記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，是大發(fā)作還是小發(fā)作;(3)癲癇患者應(yīng)穿著寬松的衣服，發(fā)作時(shí)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，把開口器或纏好紗布的壓舌板置于牙齒之間，以防止咬傷舌頭，大發(fā)作時(shí)，適當(dāng)使用約束帶加以保護(hù)，不可強(qiáng)行按壓四肢，必要時(shí)加床檔;(4)遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療;(5)發(fā)作停止后囑病人臥床休息，保持病房通風(fēng)、光線柔和，治療護(hù)理要集中進(jìn)行，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對患者的刺激，防止再次發(fā)作;(6)做好心理護(hù)理。根據(jù)患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行耐心的開導(dǎo)、安慰。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使其以積極的心態(tài)配合治療。

通過對56例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者進(jìn)行循證護(hù)理的研究與應(yīng)用，有目的的規(guī)范護(hù)理操作流程，有效的實(shí)施全程護(hù)理與優(yōu)質(zhì)護(hù)理相結(jié)合模式，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，充分體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念，通過循證護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理人員的分析問題與解決問題的能力，在實(shí)施過程中，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)給患者帶來的傷害。注意術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，認(rèn)真分析判斷病情，并根據(jù)患者個(gè)性化特點(diǎn)做好相應(yīng)的護(hù)理，就可以減少或杜絕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。循證護(hù)理對減輕患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，提高社會滿意度有著重要意義。

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2 周武濤，崔丙周，王博，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)及并發(fā)癥的防治，2011，4:65-66.

3 王家蘭.循證護(hù)理在胃鏡檢查中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2012，2:407-408.

4 朱保平，渠敬峰.慢性硬膜下血腫臨床特點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13:176-177.

5 彭穎芳.鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理對策.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，3:103-104.