優(yōu)化操作流程在血液透析中應用的效果

楊振華，吳霞珺，徐靜

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 血液透析室，上海 200025）

優(yōu)化操作流程在血液透析中應用的效果

楊振華，吳霞珺，徐靜

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 血液透析室，上海 200025）

目的探討優(yōu)化操作流程在血液透析患者管路預沖時間、透析充分性及感染發(fā)生率等方面的影響。方法方便性抽樣選取上海市瑞金醫(yī)院120例維持性血液透析患者，按隨機數字表法將其分為兩組：試驗組60例采用優(yōu)化操作流程，即透析液桶加蓋、密閉式管路預沖、密閉式引血；對照組60例采用傳統(tǒng)操作流程。比較兩組患者在管路預沖時間、透析充分性及感染發(fā)生率等方面的不同。結果試驗組在管路預沖時間及感染發(fā)生率等方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）；在透析充分性方面，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論優(yōu)化后的血液透析操作流程能縮短管路預沖時間，降低透析患者感染發(fā)生率，而透析充分性不受影響，故值得臨床推廣應用。

血液透析；密閉式管路預沖；密閉式回血；感染

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：72－74］

血液透析是終末期腎衰（end stage renal disease，ESRD）患者賴以生存的重要治療方法，更是一項高風險的醫(yī)療技術。近年來，全球因ESRD進行透析的人數已經由1990年的42.6萬增至2002年的106.5萬，預計2012年將超過200萬人［1］。隨著血透技術的廣泛應用，血液透析患者發(fā)生的感染亦成為世界性的嚴重問題，也是透析患者死亡的主要原因，病死率達到12%～38%，在各死亡原因中排名第二［2］。因此，規(guī)范血液凈化治療，降低透析相關感染，保障醫(yī)療質量和安全，越來越受到廣大透析工作者的重視。我院自2010年起，在充分貫徹衛(wèi)生部頒布的《血液凈化標準操作規(guī)程》（standard operat－ing procedure，SOP）基礎上，遵循“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的指導思想，堅持“以患者為中心”的理念，進一步規(guī)范及優(yōu)化了血透操作流程，在確保血透工作安全性的基礎上，縮短了管路預沖的時間，提高了工作效率，同時降低了血透相關感染的發(fā)生，提高了血透充分性和透析質量，提升了患者滿意度?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便性抽樣選取我院血液凈化中心2011年3月至2012年3月維持性血液透析患者120例，其中男68例、女52例；平均年齡（45.8±12.1）歲；透析時間≥6個月。納入標準：（1）意識清楚，無明顯并發(fā)癥，知情且同意合作者；（2）使用動靜脈內瘺作為血管通路者；（3）每周固定透析3次的患者。排除標準：（1）有留置導管的患者；（2）納入時有嚴重感染的患者；（3）年齡＜20歲或＞75歲。采用隨機數字表化將患者將研究對象隨機分為試驗組和對照組，每組各60例。兩組患者在年齡、性別、治療時間、治療方式、營養(yǎng)狀態(tài)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料 兩組患者均使用費森尤斯（Fresenius）4008S血透析機、紫薇山桶裝A和B、一次性使用15－L聚砜膜透析器、天益好血路管、百特（BAXTER）1 000 ml氯化鈉注射液、威高2 000 ml集液袋。所有管路預沖完畢均進行閉路循環(huán)，設定彌散量為200 ml，彌散時間20 min。

1.2.2 透析操作流程 （1）對照組.采用傳統(tǒng)透析操作流程，即：①A、B濃縮液容器口未予特殊保護，透析途中透析液桶口持續(xù)暴露于空氣中。②管路預沖采用傳統(tǒng)“開放式預沖”，將生理鹽水連接到血路管的動脈端泵前補液處，利用重力作用，將泵前動脈端管路內充滿鹽水，夾閉動脈端管路，開泵，泵速維持在100 ml／min，使整個循環(huán)管路充滿生理鹽水，生理鹽水通過血路管的動脈端→透析器→靜脈端排出，連接血路管動靜脈端，放開動脈端夾子后開始彌散。③引血過程采用“開放式引血”。操作時每臺機器旁放一排液桶，操作者手持靜脈管路末端，據血液透析質控中心要求，其高度與操作者腰線齊，使靜脈管路末端懸空在排液桶上方，引血時將含有患者血液成分的液體引入排液桶。（2）試驗組，采用優(yōu)化透析操作流程，即：①A、B液濃縮容器口加遮蓋物。②管路預沖采用“密閉式預沖”，將管路的動靜脈端口與集液袋對應的動靜脈端口連接后，連接生理鹽水到血路管的動脈端泵前補連接口，利用重力作用，將泵前動脈端管路內充滿鹽水，夾閉動脈端管路，開泵，泵速控制在100 ml／min，使整個循環(huán)管路沖滿生理鹽水，生理鹽水通過血路管的動脈端→透析器→靜脈端→集液袋收集，見集液袋內液體量達到200 ml時，夾閉集液袋總夾，開啟管路及集液袋動靜脈端夾子進行閉路循環(huán)，開始彌散；③引血過程采用“密閉式引血”。引血時繼續(xù)利用集液袋，保持靜脈管路末端與集液袋相連，將含有患者血液成分的液體引入廢液收集袋內。

1.2.4 評價指標 記錄兩組方法管路預沖時間、患者透析充分性（KT／V）、患者感染發(fā)生率等指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管路預沖時間、透析充分性的比較見表1。結果表明，試驗組管路預沖時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在透析充分性方面，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者管路預沖時間、透析充分性的比較（±s）

表1 兩組患者管路預沖時間、透析充分性的比較（±s）

b：P＜0.01，與對照組比較

組別 例數 管路預沖時間（t／min） 透析充分性（KT／V）對照組60 5.38±1.15 1.21±0.032試驗組 60 3.94±1.64b 1.32±0.045

2.2.2 兩組患者感染發(fā)生率的比較 見表2。試驗組患者感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者感染發(fā)生率的比較（n）

3 討論

3.1 透析液桶加蓋的應用 我國透析質控手冊要求：透析液中細菌生長數≤2 000 CFU／ml，內毒素≤5 EU／ml。合格的透析液是高質量的透析治療的保證，該系統(tǒng)的污染可直接導致患者發(fā)生感染和熱源反應［3］。而透析液中的微生物、內毒素污染主要來自透析過程中的反滲水處理系統(tǒng)、供水管路、A與B濃縮液及透析機。A與B濃縮液污染的主要原因為配制容器污染，未加蓋保存，透析過程中暴露于空氣中等，以上環(huán)節(jié)均存在有污染的風險［4］。本研究通過A、B濃縮液在透析過程中使用加蓋的細小環(huán)節(jié)改進，避免A、B濃縮液在使用中受污染的風險，確保了治療的安全。

3.2 密閉式管路預沖操作 血液凈化中心各種透析機器使用頻繁、床位密集、患者流動性大，盡管采取了無家屬陪同、空氣消毒等措施，仍難以避免空氣中有漂浮性塵埃粒子的存在，尤其在患者上機、下機操作集中的治療時間段，空氣中的微生物含量較其他時段更高。在這種環(huán)境下，護士的每次操作均存在污染的威脅［5］。透析治療過程中，忽視某些操作細節(jié)，可導致患者醫(yī)院感染。長期持續(xù)性血液透析患者，由于免疫功能明顯低下，持續(xù)處于微炎癥狀態(tài)［6］。為降低患者在血液透析中感染危險性，通過優(yōu)化流程可減少血管通路端口的反復連接，盡可能避免透析管路連接端口與空氣接觸。通過加用集液袋，使整個操作變成密閉式，全程減少端口暴露時間，避免反復管路連接，循環(huán)管路保持密閉，降低了感染發(fā)生的危險性。本研究證實，試驗組患者的呼吸道和腸道的感染概率顯著低于對照組患者（P＜0.05）。其次，由于密閉式管路預沖從開泵開始直至集液袋內液體收集至200 ml，無需護理人員的任何操作，稱其為等待期；在此期間，可進行第2臺機器管路的安裝，待第2臺機器的安裝至等待期時，可對第1臺機器連接旁路，開始彌散。本研究證實該操作過程可以明顯縮短管路預沖所需的時間（P＜0.01），節(jié)省患者等待時間，提高護士工作效率。另外，透析器管路預沖的目的是為了徹底地排凈血路管和透析器里的空氣和貼壁小氣泡，清除殘留的滅菌劑，使透析膜潤滑膨脹，以提高尿素清除力，達到充分透析。使用傳統(tǒng)方式預沖后殘留的肉眼氣泡較多，存在影響透析充分性的可能。使用密閉式管路預沖方式后，能夠更好控制泵速，減少肉眼氣泡的產生。然而，因血液透析的充分性還受到患者的體質量、超濾量、血液通路再循環(huán)、血流量等因素的影響，因此該研究雖未能證實采用密閉式管路預沖對提高患者透析充分性具有統(tǒng)計學意義，但其透析充分性仍有增加的趨勢。

3.3 密閉式引血操作 傳統(tǒng)的引血方法操作繁瑣、易污染。操作時每臺機器旁放一排液桶，操作者手持靜脈管路末端，根據血液透析質控中心要求，其高度與操作者須腰線齊，使靜脈管路末端懸空在排液桶上方，引血時將含有患者血液成分的液體引入排液桶。這種傳統(tǒng)引血方式的缺點：（1）靜脈管路末端暴露時間過長；（2）引出液體飛濺，造成地面潮濕，透析環(huán)境污染；（3）液體飛濺，造成患者及工作人員受污染，增加感染風險；（3）傳統(tǒng)習慣性操作導致思想麻痹，護士引血時注意力不集中，操作安全性下降。通過加用集液袋，保持引血操作過程的密閉，杜絕靜脈管路末端暴露，杜絕液體飛濺，可提高護士的注意力，確保安全，加強工作人員防護，降低了感染發(fā)生的危險性。本研究表明，試驗組患者感染發(fā)生率顯著低于對照組患者（P＜0.05）。

4 小結

隨著維持性血液透析患者數量的不斷增加，血液透析工作者所面臨的工作壓力和負荷也隨之增加。如何在保障護理質量和安全的前提下，既增加透析患者的透析充分性，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，同時又提高護理人員工作效率，逐漸成為透析護理中的熱點。我院采用的優(yōu)化的血液透析操作流程能顯著縮短管路預沖時間，提高工作效率，降低透析患者感染發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

［1］Lysaght M J.Maintenance dialysis population dynamics：Current trends and long－term implications［J］.J Am Soc Nephrol，2002，12（Suppl 1）：37－40.

［2］李宓.血液透析并發(fā)癥［M］.西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2007：17－153.

［3］李愛娟，張傳飛，張金花.血液透析液的細菌學監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（1）：42－43.

［4］徐金美，車平杰.血液透析液濃縮B液細菌污染原因分析及對策［J］.中國實用護理雜志，2007，23（10A）：12－14.

［5］馬志芳，向晶.密閉式回血法降低血液透析中感染危險性的研究［J］.護理研究，2009，23（5）：1350－1352.

［6］汪志芳.血液透析回血操作流程相關并發(fā)癥及預防護理［J］.護理學雜志，2010，9（25）：94－95.

Application Effects of Optimized Operation Procedures in Hemodialysis

YANG Zhen－h(huán)ua，WU Xia－jun，XU Jing （Hemodialysis Room，Affiliated Ruijin Hospital of Medical School，Jiaotong University，Shanghai 200025，China）

ObjectiveTo determine the effects of optimized operation procedures in hemodialysis on priming time，dialysis adequacy and infection rate.Methods Using convenience sampling，120 participants were recruited and randomized into two groups.The optimized operation procedures（stamped dialyzate bucket，sealed pipeline pre－washing and sealed blood leading）and the routine procedure was utilized in the experimental group and in the control group，respectively.The differences of priming time，dialysis adequacy and infection rate were compared between the two groups.Results The priming time and infection rate in the experimental group were significantly superior to those in the control group（P＜0.01，P＜0.05）.While there was no significant difference on dialysis adequacy between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Optimized operation procedures can shorten the priming time and decrease the rate of infection，thus deserves to be recommended in practice.

hemodialysis；sealed pipeline pre－washing；sealed blood leading；infection

R459.5

A

1008－9993（2012）9A－0072－03

2012－03－28

2012－07－27

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院級科研基金資助項目（RJHK－2011－7）

楊振華，大專，主管護師，主要從事血液透析護理工作

陳曉英）