惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

侯黎莉，李敏，周偉偉

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)系 軍隊(duì)衛(wèi)生學(xué)教研室，上海200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 護(hù)理部，上海200062）

惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

侯黎莉1，2，李敏1，周偉偉1

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)系 軍隊(duì)衛(wèi)生學(xué)教研室，上海200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 護(hù)理部，上海200062）

近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)，成為我國居民的主要死亡原因之一［1－2］。美國癌癥監(jiān)控、流行病學(xué)和轉(zhuǎn)歸研究計(jì)劃（surveillance epidemiology and end results program SEER）亦顯示，2002年，胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率、病死率均排在其他惡性腫瘤的前列［3］。本文綜述近年來惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的國內(nèi)外進(jìn)展，以期促進(jìn)惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1 營養(yǎng)不良的概念

1.1 營養(yǎng)不良的定義 嚴(yán)格地說，任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱為營養(yǎng)不良（malnutrition）。因此，營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，大約31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良［4］。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)化療的敏感性降低，免疫功能下降而繼發(fā)感染，是病情加重及死亡的重要原因［5－6］。

1.2 營養(yǎng)不良的類型 營養(yǎng)不良可分為三種類型：（1）消瘦型營養(yǎng)不良，主要原因是熱量攝入不足，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，人體測(cè)量指標(biāo)值下降、血漿白蛋白降低。（2）低蛋白血癥型營養(yǎng)不良，主要為蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血清蛋白類水平降低和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，但人體測(cè)量指標(biāo)仍正常。（3）混合型營養(yǎng)不良，是臨床上最常見的類型，由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征［7］。

1.3 營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 晚期腫瘤患者多伴有厭食、消瘦、體質(zhì)量下降以及肌肉、脂肪組織的萎縮，稱為腫瘤相關(guān)的惡病質(zhì)綜合征（cancer－related anorexia syndrome，CACS）［8］。CACS可能由腫瘤代謝物質(zhì)和宿主免疫反應(yīng)共同引起，體質(zhì)量減輕（≥10%）、攝食減少（≤6.276kJ/d）、全身炎癥反應(yīng)（C反應(yīng)蛋白10mg/L）是其主要表現(xiàn)［9］。而持續(xù)的低蛋白血癥是判斷營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一［10］。

1.4 營養(yǎng)不良的研究現(xiàn)狀 至今尚無臨床研究證實(shí)營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤生長有影響［11］。研究［12］顯示，體質(zhì)量下降超過10%的患者腫瘤發(fā)病率和死亡率升高，大約20%～50%的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)而非腫瘤本身。據(jù)報(bào)道［13］，每年全球大約有200萬腫瘤患者死于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良極大地影響患者的生活質(zhì)量和化療的耐受性。營養(yǎng)不良可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體能量的消耗異常，并使患者感到極度的疲乏，從而使患者平時(shí)喜愛的活動(dòng)中斷，從而影響患者的情緒，導(dǎo)致患者產(chǎn)生許多心理問題，如抑郁、焦慮、入睡困難及睡眠不足等。營養(yǎng)不良同時(shí)使化療的耐受性降低，常使患者出現(xiàn)傷口愈合延遲、瘺管形成和感染等并發(fā)癥［14－15］。

2 惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估

2.1 傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 包括人體測(cè)量及血生化檢查，是應(yīng)用較廣的一種營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。相關(guān)指標(biāo)有：體質(zhì)量（BW）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）檢查［15］。

2.2 微型營養(yǎng)評(píng)定 微型營養(yǎng)評(píng)定問卷（mini nutritional assessment，MNA）［15］主要用于老年人營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定。該方法包括整體評(píng)價(jià)、膳食評(píng)定、主觀評(píng)定和人體測(cè)量等四方面的內(nèi)容，共18項(xiàng)問題。滿分為30分，≥24分為營養(yǎng)狀態(tài)良好；17～24分為潛在營養(yǎng)不良，＜17分表示為營養(yǎng)不良。

2.3 生物電阻抗分析法 生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）是20世紀(jì)80年代末發(fā)展的一種可以測(cè)定機(jī)體組成的新技術(shù)，該方法利用生物組織及器官的電學(xué)特性來提取人體生理信息。其原理是假設(shè)人體由脂肪與非脂肪物質(zhì)組成，非脂肪組織含有大量的水分，是電的良好導(dǎo)體，而脂肪是無水物是電的不良導(dǎo)體，通過置于體表的電極向人體輸弱的檢測(cè)電流，然后測(cè)量適當(dāng)部位的電壓變化，得到相關(guān)組織或器官的電阻抗變化情況，并計(jì)算相應(yīng)組織的含量。近年來BIA得到較大進(jìn)展，目前可以采用這種方法直接檢測(cè)機(jī)體的總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、瘦體重等，可以用于臨床各類患者的相關(guān)生理信息測(cè)定。

2.4 綜合性營養(yǎng)評(píng)價(jià) 該方法是目前國外應(yīng)用廣泛的綜合性營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。該方法省略人體測(cè)量和生化檢查，主要根據(jù)病史和臨床檢查，最后由評(píng)定者根據(jù)主觀印象進(jìn)行營養(yǎng)等級(jí)評(píng)定，A級(jí)為營養(yǎng)良好，B級(jí)為輕度到中度營養(yǎng)不良，C級(jí)為重度營養(yǎng)不良［15］。

3 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持

3.1 惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的目的 在治療腫瘤的過程中，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。在晚期治療中，營養(yǎng)支持的目的是維持患者日常家居生活，改善生活質(zhì)量，其主要不是治愈癌癥，而是通過治療營養(yǎng)不良，通過改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒性反應(yīng)，從而發(fā)揮改善患者預(yù)后的作用［16］。目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)支持通常較晚，大多已是惡病質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時(shí)營養(yǎng)支持的效果往往也是很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此，營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果［17－18］。

3.2 營養(yǎng)支持的實(shí)施時(shí)機(jī) 對(duì)預(yù)期壽命超過3個(gè)月的患者，如存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床情況即應(yīng)給與營養(yǎng)支持。主要針對(duì)預(yù)計(jì)口服攝入小于預(yù)計(jì)能量消耗的60%且多于10d者，或預(yù)計(jì)不能進(jìn)食時(shí)間多于7d者，或已發(fā)生體質(zhì)量下降者。主要目的是補(bǔ)足實(shí)際攝入與預(yù)計(jì)攝入的差距，維持或改善營養(yǎng)狀況。

3.3 營養(yǎng)支持的方法 腫瘤的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。

3.3.1 留置胃管 留置胃管為危重患者營養(yǎng)支持治療的重要措施之一。胃管主要用來進(jìn)行鼻飼，輸入每天必需的營養(yǎng)物質(zhì)來維持人體的正常代謝和機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)，也可以注入植物油等，以幫助胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便排氣等［19－20］。近來，一些學(xué)者將腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護(hù)和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸（Arg）、谷氨酰胺（Gln）、ω－3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸（EPA）、二十碳四烯酸（DHA）等，以期增加癌癥的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力［21］。

3.3.2 口服營養(yǎng)制劑 當(dāng)患者在手術(shù)和化療后營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的時(shí)候，可以在正常進(jìn)餐的間歇期給予營養(yǎng)劑，常用藥物有魚油ω－3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和 RNA 等［22－23］。

3.3.3 靜脈輸液 當(dāng)患者胃腸道功能受損的時(shí)候，可以通過靜脈途徑給予必要的營養(yǎng)。常用的藥物有以葡萄糖、氯化鈉溶液為載體，加入如維生素C、維生素B6、復(fù)方磷酸氫鉀、人體白蛋白、脂肪、微量元素等。在使用靜脈營養(yǎng)支持的時(shí)候，應(yīng)控制好滴速，要保持恒速，不能忽快忽慢。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意患者肝、腎功能和血象變化。靜脈營養(yǎng)輸液容易引起靜脈炎，應(yīng)注意預(yù)防［24］。

3.3.4 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口 通過造口可以滴注生理鹽水和腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)的種類包括標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)液或均勻飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)能量4.184～7.531kJ，含氮量10～18g/d［25］。造口的護(hù)理方面，首先要妥善固定好營養(yǎng)管，防止脫出，注意觀察營養(yǎng)管體外刻度標(biāo)記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。每次輸液前后用50～100ml溫開水或生理鹽水沖洗管道以保持清潔通暢。輸完后用無菌紗布包好營養(yǎng)管外端，保持清潔。為確保腸道營養(yǎng)安全輸液，應(yīng)根據(jù)病情、輸液途徑，決定腸道營養(yǎng)的用量和濃度。一般從50 ml開始，如無不適可增加速度。冬季輸液前先加溫，同時(shí)使用加熱棒來維持營養(yǎng)液的溫度。開啟營養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格按無菌操作執(zhí)行，剩余及污染、變質(zhì)營養(yǎng)液不得輸注。如遇到惡心、嘔吐、腹痛等情況，應(yīng)減慢速度或者降低濃度。造口周圍皮膚感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒并更換敷料。在輸注營養(yǎng)液液期間應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄好肛門排氣及排便時(shí)間，觀察拔出胃管及營養(yǎng)管時(shí)間，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能。向患者和家屬做好健康教育和衛(wèi)生宣教，按時(shí)檢測(cè)體質(zhì)量的變化［26］。

4 展望

近年來的研究［27－28］證明，營養(yǎng)支持非但不會(huì)促進(jìn)機(jī)體腫瘤的生長，反而可抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤的效果，主要原因可能是營養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，染色體復(fù)制期細(xì)胞增多，從而有利于化療、放療效果的發(fā)揮。目前國內(nèi)外對(duì)于營養(yǎng)支持研究雖然不少但還存在著一定的局限性，例如在臨床佐證和配方的制定方面還不夠全面，所以下一步研究可從此方面入手，尋找營養(yǎng)支持方案制定的證據(jù)，并在化療前運(yùn)用營養(yǎng)支持，以減少化療不良反應(yīng)，提高化療成功率。若研究成功，亦可將成果擴(kuò)展至其他疾病的營養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者的康復(fù)。

惡性腫瘤；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)評(píng)估

R730.59

A

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2012－04－20

2012－07－26

上海市衛(wèi)生局青年基金項(xiàng)目（20114Y400）；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金（2010QL050B）；上海市普陀區(qū)自主創(chuàng)新項(xiàng)目重大項(xiàng)目（2011PT－ZD01）

侯黎莉，碩士在讀，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理工作

1008－9993（2012）9A－0036－03

陳曉英）