利物浦護(hù)理路徑應(yīng)用于臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展

李月霞，袁義厘

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 湖州313000）

利物浦護(hù)理路徑應(yīng)用于臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展

李月霞，袁義厘

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 湖州313000）

隨著姑息醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，很多惡性疾病患者得到了高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)，但是一些非惡性疾病的臨終患者常很難獲得高質(zhì)量的臨終護(hù)理服務(wù)［1］。因此，探討應(yīng)用護(hù)理路徑的方式將姑息醫(yī)學(xué)中的一些原則和技術(shù)應(yīng)用到所有的臨終患者身上就成為一種需要。本文就英國(guó)利物浦護(hù)理路徑（Liverpool care pathway，LCP）的發(fā)展背景、工作內(nèi)容、實(shí)施情況、以及在臨終護(hù)理中的有效性等基本情況進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)臨終護(hù)理發(fā)展提供借鑒和參考。

1 LCP的背景

姑息護(hù)理（palliative care）是隨著臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)（hospice movement）逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新的護(hù)理方式，是對(duì)那些患有慢性、遷延性、進(jìn)展性疾病和癌癥、艾滋病等無法治愈的特殊患者及其親屬［2］的積極的整體護(hù)理。其護(hù)理的時(shí)間跨度并不局限于短短幾個(gè)月，是貫穿于進(jìn)展性疾病的始終［3］，由前期的姑息照護(hù)、患者臨終階段的姑息照護(hù)（臨終關(guān)懷）及患者死后對(duì)家屬的哀傷輔導(dǎo)3部分組成［4］。盡管姑息護(hù)理的范圍不限于癌癥，但現(xiàn)階段照護(hù)對(duì)象仍以惡性腫瘤患者為主，并隨著姑息護(hù)理在國(guó)內(nèi)外的不斷發(fā)展，姑息護(hù)理在照護(hù)惡性腫瘤患者方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有著一套完整的實(shí)施程序。然而隨著慢性疾病的發(fā)病率和病死率的日益增長(zhǎng)，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注姑息護(hù)理在非惡性疾病領(lǐng)域的研究和開展。非惡性疾病姑息護(hù)理模式主張將姑息護(hù)理的支持性照護(hù)理念由原來的惡性疾病患者擴(kuò)展至非惡性疾病的晚期患者，以提高這類患者群的生活質(zhì)量。因此，為達(dá)到高質(zhì)量臨終護(hù)理的目標(biāo)，以路徑的方式將姑息護(hù)理原則應(yīng)用到所有醫(yī)療環(huán)境中的各種臨終患者成為一種需要，其中最具有代表性的就是英國(guó)的LCP，是由利物浦皇家大學(xué)和瑪麗癌癥治療中心（Marie Curie Palliative Care Institute）在20世紀(jì)90年代共同提出，為臨終患者提供一個(gè)多學(xué)科的循證文件，其主要目的就是把安寧院高質(zhì)量的臨終護(hù)理以路徑的方式推廣應(yīng)用到其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［5］，包括醫(yī)院病房、社區(qū)等，現(xiàn)已有20多個(gè)國(guó)家應(yīng)用了 LCP［6］。

2 LCP的實(shí)施及工作內(nèi)容

LCP以一種路徑的方式被應(yīng)用到只剩幾天或幾小時(shí)的臨終患者各種醫(yī)療環(huán)境中，如何更好地利用路徑不斷提高臨終護(hù)理的質(zhì)量，首先需要學(xué)習(xí)LCP的實(shí)施方法。利物浦瑪麗癌癥治療中心為實(shí)施LCP的醫(yī)護(hù)人員提供了基礎(chǔ)和高級(jí)訓(xùn)練班［6］，包括相關(guān)的書籍，以期更好地認(rèn)識(shí)和實(shí)施LCP。實(shí)施LCP時(shí)應(yīng)首先確定患者是否為臨終患者。英國(guó)利物浦多專業(yè)專家小組認(rèn)為，患者已進(jìn)入臨終階段并符合下列幾種情況即可做出臨終診斷：（1）患者臥床不起；（2）患者半昏迷狀態(tài)；（3）患者僅能喝少量流質(zhì)；（4）患者不再吃藥。當(dāng)確認(rèn)患者進(jìn)入臨終階段后，LCP將取代其他所有的文件記錄，使護(hù)士節(jié)約文件記錄時(shí)間，從而有更多時(shí)間用于患者及其家庭。LCP作為一種路徑，以循證為基礎(chǔ)，是一種對(duì)臨終患者實(shí)施的診療標(biāo)準(zhǔn)，具有確定的法規(guī)性質(zhì)。也就是說，它是預(yù)先制定的臨床診療過程具體實(shí)施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴(yán)格執(zhí)行。其內(nèi)容主要包括3個(gè)部分：（1）初期評(píng)估（initial assessment）；（2）進(jìn)行性評(píng)估和護(hù)理（ongoing assessment）；（3）尸體處理（care after death）：每個(gè)部分都包括對(duì)患者生理、心理和精神的護(hù)理。初期評(píng)估應(yīng)立即完成，進(jìn)行性評(píng)估至少1次/4h，主要是對(duì)患者癥狀（疼痛、焦慮、呼吸道分泌物等）控制的觀察［7］。以上3個(gè)工作部分均包括一系列為達(dá)到患者舒適的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，并通過持續(xù)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)和有效的治療護(hù)理（例如對(duì)疼痛、惡心嘔吐、焦慮和呼吸道分泌物等的“按需治療”，即PRN［8］）來實(shí)現(xiàn)。如果路徑實(shí)施偏離“預(yù)期的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)”則定義為偏差（variance），是預(yù)期的與實(shí)際的醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生不一致，此時(shí)LCP可能終止（例如臨終患者病情改善），但護(hù)理人員應(yīng)分析并記錄“偏差”出現(xiàn)的原因，并記錄此時(shí)所采取的具體措施，以期對(duì)今后的教育和路徑的不斷完善有所幫助［9］。

3 LCP實(shí)施的有效性

3.1 延長(zhǎng)了臨終患者的生存期限 臨終關(guān)懷其目的不是刻意延長(zhǎng)臨終患者的生存期限，而是使患者的生命得到尊重，癥狀得以控制，生命質(zhì)量提高，同時(shí)使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)。在北愛爾蘭的一家急診醫(yī)院，McNicholl等［10］對(duì)一位符合LCP臨終標(biāo)準(zhǔn)的食道癌患者實(shí)施了LCP，盡管從開始實(shí)施到患者死亡共持續(xù)了12d，比路徑中預(yù)想的只有2d的生存期限明顯延長(zhǎng)，但是患者的病情并沒有改善到足以撤離路徑擺脫臨終的情況，所以隨著路徑的實(shí)施，患者在最后的96h中，只憑借注射泵持續(xù)輸入的海洛因、東莨菪堿等藥物，就能很好地控制癥狀，并在家人的陪伴下無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程，在延長(zhǎng)了生存期限的同時(shí)達(dá)到了高質(zhì)量臨終關(guān)懷的目標(biāo)。

3.2 提高了臨終護(hù)理質(zhì)量 英國(guó)國(guó)家臨床經(jīng)驗(yàn)研究會(huì)（national institute clinical elcellence，NICE）指出：在醫(yī)院內(nèi)臨終患者并不能得到高質(zhì)量的臨終護(hù)理。因此，該會(huì)在《增進(jìn)成年癌癥患者支持指南》中建議將LCP作為一種實(shí)施方式來確保各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榕R終患者提供管理控制系統(tǒng)，從而提高臨終護(hù)理質(zhì)量［11］。Jack等［12］通過老年護(hù)理小組和姑息護(hù)理專家之間的合作，在一個(gè)急性中風(fēng)病區(qū)實(shí)施了LCP。通過實(shí)施前后的對(duì)照，結(jié)果顯示，在實(shí)施LCP后，很大程度上達(dá)到了高質(zhì)量臨終護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，比如減少了無效藥物的使用及無效干預(yù)措施的實(shí)施，能考慮患者的宗教習(xí)慣，同患者家屬就患者臨終的情況進(jìn)行有效溝通等。通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，解決其心理、社會(huì)和精神方面的一系列問題，從而提高了患者和家屬的生活質(zhì)量。2011年12月發(fā)表的由瑪麗姑息護(hù)理院（Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool，MCPCIL）和皇家學(xué)院臨床標(biāo)準(zhǔn)部（Clinical Standards Department of the Royal College of Physicians）合作進(jìn)行的第3次國(guó)家臨終關(guān)懷評(píng)估（national care of the dying audit of hospitals，NCDAH）結(jié)果顯示，接受了LCP的臨終患者在生命的最后時(shí)刻得到了高質(zhì)量的護(hù)理。這次評(píng)估覆蓋英國(guó)127所醫(yī)院，大約查閱了7 000位接受LCP的臨終患者的臨床記錄［6］。

3.3 尊重生命、尊重患者的選擇 英國(guó)國(guó)家臨床經(jīng)驗(yàn)研究會(huì)在《增進(jìn)成年癌癥患者支持指南》中還建議患者應(yīng)該對(duì)臨終地點(diǎn)進(jìn)行選擇［11］。Tang等［13］通過對(duì)臺(tái)灣617位癌癥晚期患者及其家屬有關(guān)臨終地點(diǎn)選擇差異問題的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，61%的患者和56.9%的照顧者選擇在家臨終。Thomas等［14］的研究結(jié)果顯示，有36%的患者做出了同樣的選擇。盡管與Ellershaw等［8］的研究有所差異，但仍有很大一部分的人選擇在家死亡。此時(shí)，我們對(duì)生命的尊重，就表現(xiàn)在尊重患者臨終前的意愿和需求上，而LCP的成功實(shí)施就提供給部分終末期患者最大的尊重。Anne等［15］將LCP應(yīng)用于療養(yǎng)院的前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：老人能夠如愿在療養(yǎng)院臨終的比例增加了6%。此外在LCP基礎(chǔ)上逐漸形成了一條迅速轉(zhuǎn)移路徑［16］，為不想繼續(xù)治療而愿意在家臨終的患者提供了一種快速轉(zhuǎn)移方式，通過在2003年對(duì)此轉(zhuǎn)移路徑的初步實(shí)施，已成功轉(zhuǎn)移了11位患者，得到了醫(yī)護(hù)人員和家屬的肯定，認(rèn)為患者是有尊嚴(yán)地死去。

4 LCP的發(fā)展趨勢(shì)

4.1 LCP的服務(wù)對(duì)象和應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⑦M(jìn)一步拓寬LCP的初衷是想將其應(yīng)用于臨終心力衰竭患者，后來逐漸推廣應(yīng)用到生命期限只剩幾個(gè)小時(shí)或幾天的臨終患者［17］。Lesley等［18］通過對(duì)進(jìn)入 LCP的糖尿病終末期患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，設(shè)計(jì)制定了胰島素應(yīng)用方法的路徑，取得了一定的成效，同時(shí)強(qiáng)調(diào)LCP對(duì)糖尿病終末期患者同樣有效。此外，LCP作為英國(guó)政府臨終關(guān)懷項(xiàng)目的一部分，Anne等［15］將LCP初次應(yīng)用到療養(yǎng)院，工作人員明顯感覺LCP增強(qiáng)了他們與家屬之間有關(guān)臨終話題的溝通，從而在很大程度上獲得了家屬對(duì)LCP的認(rèn)可。LCP使高質(zhì)量的臨終關(guān)懷由安寧院拓展至醫(yī)院、療養(yǎng)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并取得了顯著的成效，未來伴隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程，LCP也將會(huì)走入社區(qū)?？傊?，隨著LCP研究的深入及各種慢性病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)的不斷提高，LCP的服務(wù)對(duì)象及應(yīng)用領(lǐng)域還將進(jìn)一步拓寬。

4.2 LCP的應(yīng)用地區(qū)不斷擴(kuò)大 LCP最早是在英國(guó)利物浦皇家大學(xué)和瑪麗治療中心應(yīng)用發(fā)展起來的，后來逐步推廣至整個(gè)英國(guó)。Jack等［19］報(bào)道，2003年英國(guó)已經(jīng)有120個(gè)醫(yī)療中心采用了LCP，并且數(shù)目還在增加。Laetitia等［20］將LCP應(yīng)用到荷蘭鹿特丹的一個(gè)姑息護(hù)理病區(qū)，很大程度上實(shí)現(xiàn)了LCP中所列的護(hù)理目標(biāo)，得到了家屬和醫(yī)護(hù)人員的肯定，說明LCP可以在英國(guó)外的其他地區(qū)有效應(yīng)用。到2007年英國(guó)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有1 000多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與應(yīng)用和實(shí)施LCP［21］。隨著對(duì)LCP認(rèn)識(shí)的不斷加強(qiáng)，將有更多的國(guó)家和地區(qū)推廣應(yīng)用LCP。

4.3 LCP的發(fā)展應(yīng)因地制宜，因人而異 由于不同地區(qū)及機(jī)構(gòu)在醫(yī)療水平及管理等方面的差異，臨終患者病種、病情嚴(yán)重度等個(gè)體差異，以及各地區(qū)間社會(huì)文化等方面的差異，路徑的實(shí)施一定會(huì)出現(xiàn)各種各樣的偏差，此時(shí)對(duì)路徑做出合理的改變，使其能夠順應(yīng)地區(qū)和個(gè)人的發(fā)展需要就顯得尤為重要［22－23］。Fowell等［24］在英國(guó)威爾士38個(gè)實(shí)施了LCP的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初始的LCP文件進(jìn)行改變的研究發(fā)現(xiàn)，在不改變其整體護(hù)理目標(biāo)的前提下，各個(gè)機(jī)構(gòu)都對(duì)其具體內(nèi)容進(jìn)行了相應(yīng)改變。例如增加了“患者十分虛弱”的納入標(biāo)準(zhǔn)；增加了醫(yī)生與患者有關(guān)CPR問題和器官捐獻(xiàn)等問題的溝通；減少了護(hù)士對(duì)傷口的評(píng)估等等。此外由于受到臨終患者本人在種族信仰等方面的不同，尸體護(hù)理方面的內(nèi)容改變最多，這也就體現(xiàn)了LCP的實(shí)施中應(yīng)該重視當(dāng)?shù)卣?，因地制宜地發(fā)展LCP。

為臨終患者提供高質(zhì)量的臨終護(hù)理是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)，而并不僅僅是安寧院的工作，事實(shí)上大多數(shù)死亡都發(fā)生在醫(yī)院［25－26］。因此，為提高臨終關(guān)懷的質(zhì)量，維護(hù)患者的基本權(quán)利，每位護(hù)士都應(yīng)該掌握必要的技術(shù)和知識(shí)。而應(yīng)用LCP，既能節(jié)約護(hù)士文件記錄時(shí)間，簡(jiǎn)化護(hù)理工作程序，更有利于通過循證的方法及時(shí)解決患者存在的各種問題，方便地進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

利物浦護(hù)理路徑；臨終關(guān)懷；姑息護(hù)理

R197.323

A

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2012－04－02

2012－07－06

李月霞，碩士在讀，助教，主要從事護(hù)理教育研究

袁義厘，E－mail：youli＠hutc.zj.cn

1008－9993（2012）9A－0039－03

沈園園）