靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及留置時(shí)間的研究進(jìn)展

朱禮霞，丁曄，祁克蓉，戈海英

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 外科）

靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及留置時(shí)間的研究進(jìn)展

朱禮霞1，丁曄2，祁克蓉1，戈海英1

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 外科）

靜脈輸液技術(shù)是臨床上最常使用的操作技術(shù)，半個(gè)多世紀(jì)以來，靜脈輸液技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸向多途徑、快速度、長留置、少風(fēng)險(xiǎn)的趨勢發(fā)展。目前，靜脈輸液以給藥迅速、刺激性小、療效快等優(yōu)勢在挽救患者生命中發(fā)揮著越來越積極的作用。套管針因?yàn)榫哂袦p少血管穿刺次數(shù)、刺激性小、排氣迅速、易于操作、便于固定、降低并發(fā)癥、減輕護(hù)士工作量、減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，是靜脈輸液理想的換代產(chǎn)品。目前，套管針是全世界使用最多的醫(yī)療裝置之一，在輸注液體、藥物及營養(yǎng)上起到重要的作用［1］。本文對近年來靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及其留置時(shí)間的研究進(jìn)展做一綜述。

1 靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥

雖然套管針在輸液治療中的效果很確切，但其也可能引起導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出或皮膚壞死、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥［2－3］，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。最近有研究者［4］對前期的110個(gè)套管針相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示因?yàn)樘坠茚樢鸬膶?dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率為0.1%，套管針常因?yàn)榘l(fā)生靜脈炎、液體滲出等并發(fā)癥而需要提前拔除后重新穿刺。隨著輸液治療方式的發(fā)展和藥理學(xué)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生的情況也日益復(fù)雜。如何延長套管針的使用時(shí)間及減少與留置時(shí)間有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題，對輸液治療的順利完成有著重要的作用。

1.1 靜脈炎 靜脈炎是指靜脈的炎癥，該癥作為對套管針機(jī)械性侵入的生物化學(xué)反應(yīng)存在于多數(shù)的置管患者中，主要有機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。其中，機(jī)械性靜脈炎是最常見的靜脈炎，其發(fā)生與置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動(dòng)而損傷血管內(nèi)膜有關(guān)，屬于急性無菌性炎癥［5］，多發(fā)生在置管后2～10d，以48～72h最為多見［6］；同時(shí)，套管針留置超過規(guī)定的時(shí)間及套管針固定松動(dòng)沒有及時(shí)更換亦是機(jī)械性靜脈炎的誘發(fā)因素。因此，臨床護(hù)理人員在操作過程中要按照相關(guān)指南中規(guī)定的時(shí)間定期更換套管針，每次進(jìn)行輸液前先檢查套管針的情況，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生?；瘜W(xué)性靜脈炎與靜脈輸入的藥物滲透壓高，藥物呈強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性等刺激血管有關(guān)［7］。血栓性靜脈炎與穿刺技術(shù)不熟練、穿刺時(shí)血管損傷及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。有研究［8］認(rèn)為，血管損傷是血栓形成的始動(dòng)因素，所以由專業(yè)人員進(jìn)行的穿刺較非專業(yè)人員進(jìn)行的穿刺相比損傷少，且引起的血管并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯減少。

1.2 感染 感染是指導(dǎo)管穿刺處發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、硬結(jié)、皮膚溫度改變和穿刺點(diǎn)滲出［9］。有研究者［10］對比不同場所置入套管針感染的發(fā)生率，結(jié)果顯示院前和急診置入套管針感染的發(fā)生率明顯高于院內(nèi)置入的導(dǎo)管；美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）［11］也建議48h內(nèi)拔除在院前和急診置入的套管針。對于較長時(shí)間留置的導(dǎo)管，套管針針頭處是導(dǎo)致管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)［12］，套管針留置時(shí)間超過1周后，由于輸液接口導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的占51%。這提示我們在臨床工作中，要規(guī)范自己的操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)并定期觀察置管處的情況。

2 靜脈套管針留置時(shí)間

2.1 定期更換套管針 對于套管針來說，最普遍的感染途徑是穿刺點(diǎn)部位皮膚的病原菌定植在導(dǎo)管尖端并隨之進(jìn)入導(dǎo)管隧道。前期的研究［13］主要側(cè)重于套管針的留置時(shí)間與靜脈炎之間的關(guān)系，結(jié)果表明，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與套管針留置的時(shí)間有關(guān)，定期更換套管針是一種被推薦的預(yù)防靜脈炎的方法。在過去的30年中，定期更換套管針的具體時(shí)間從24h延長至48h，最后是72h。研究［14］顯示，從置管開始到更換套管針裝置的時(shí)間不超過72h是比較安全和經(jīng)濟(jì)有效的，置入時(shí)間＞72h發(fā)生血栓性靜脈炎的導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會(huì)增加。英國人在成人外科病房的一項(xiàng)研究［18］表明，有86.2%的護(hù)士在導(dǎo)管留置72h時(shí)按操作規(guī)程更換套管針，另有13.8%的護(hù)士沒有按規(guī)定的時(shí)間更換導(dǎo)管，延長了套管針保留時(shí)間，增加了靜脈炎的發(fā)生率。法國的一項(xiàng)研究［20］結(jié)果顯示，按相關(guān)指南規(guī)定每72h更換套管針后，靜脈炎的發(fā)生率由15%降至4%。盡管前期研究［19－20］結(jié)果顯示，縮短套管針的留置時(shí)間能夠降低相關(guān)感染的發(fā)生率，臨床醫(yī)務(wù)人員也將定期更換套管針作為預(yù)防靜脈炎及感染的措施，但最近的相關(guān)研究對這種觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。最新的研究［15］數(shù)據(jù)顯示，96h和72h更換套管針，兩者在靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近，美國CDC［11］在預(yù)防套管針相關(guān)感染的指南中提出，除了兒童及靜脈比較差的人群，套管針的留置時(shí)間可延長至72～96h。雖然目前世界上對套管針的留置時(shí)間尚沒有統(tǒng)一的指南，但是美國和英國在預(yù)防套管針相關(guān)感染的指南中均推薦每72～96h定期更換套管針以預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生［11，19］。李曉燕等［16］通過對套管針留置時(shí)間的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈炎多發(fā)生在置管后6～7d，因?yàn)殪o脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植與增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率有關(guān)，因此套管針通常在72～96h更換1次，以減少感染的發(fā)生［17］。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）提出，外周靜脈套管針的留置時(shí)間為3～5d［19］，可以避免靜脈炎的發(fā)生。

2.2 根據(jù)臨床癥狀更換套管針 定期更換套管針能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的觀點(diǎn)來自于前期的觀察性研究，套管針保留時(shí)間越長其并發(fā)癥的發(fā)生率越高［21］。這觀點(diǎn)在直觀感覺上看似是正確的，例如，套管針保留6d與保留3d的相比，其受到外界細(xì)菌侵入的危險(xiǎn)性增加2倍；但是，這并不證明在連續(xù)兩次置入套管針（在同一個(gè)患者身上）每次均保留3d，與僅進(jìn)行一次套管針穿刺但保留6d的相比，在降低并發(fā)癥發(fā)生率上有雙重的作用。瑞士Bregenzer等［22］對入選的609根套管針進(jìn)行留置時(shí)間的相關(guān)研究，結(jié)果顯示，靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及堵管的發(fā)生率分別為19.7%、6.9%及6.0%，所有觀察變量其每天的特異性危險(xiǎn)呈線性函數(shù)，即不能證明72h后危險(xiǎn)性增加。事實(shí)上，前期研究［23］結(jié)果顯示，套管針在留置6d期間，每天并發(fā)癥的發(fā)生率均是相似的。有研究［23］認(rèn)為，靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)在最初的24h或48h是相對穩(wěn)定的。在24～48h期間靜脈炎發(fā)生的最高峰與對患者進(jìn)行操作后機(jī)體產(chǎn)生的生物學(xué)反應(yīng)的時(shí)間有關(guān)，多數(shù)靜脈炎容易在此期間發(fā)生。但亦有作者［24］通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)某些研究得出的結(jié)論缺少循證依據(jù)。最近，兩個(gè)隨機(jī)對照研究［25－26］發(fā)現(xiàn)，每3d定期更換套管針與根據(jù)臨床癥狀更換套管針相比，其效果沒有顯著的差異。其中的一項(xiàng)研究［25］是在對755個(gè)手術(shù)患者共使用1 428個(gè)套管針中得出的結(jié)論，結(jié)果顯示每位患者中合并靜脈炎及液體外滲的發(fā)生率相差5%（根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行更換的并發(fā)癥發(fā)生率為38%，定期更換套管針的并發(fā)癥發(fā)生率為33%）。由此認(rèn)為，在臨床并發(fā)癥的預(yù)防中，3d定期更換套管針可能稍有優(yōu)勢，但兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從整體治療時(shí)間等方面進(jìn)行考慮，上述差異也就顯得微不足道。此外，兩組在次要觀察指標(biāo)如靜脈炎、滲出、阻塞、局部感染或血源性感染方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究［27］是以社區(qū)醫(yī)院中入選的316位患者為研究對象，觀察每3d定期更換套管針與根據(jù)臨床癥狀更換套管針的臨床效果，結(jié)果表明，兩組在臨床方面差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Webster等［28］對套管針最佳留置時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，認(rèn)為定期更換套管針在并發(fā)癥預(yù)防等方面沒有決定性的作用，建議根據(jù)臨床癥狀來更換套管針。越來越多的循證依據(jù)證明，定期更換套管針沒有顯著的有效性［29］，但尚未有相關(guān)的指南明確規(guī)定，有待通過更多的高質(zhì)量研究結(jié)果作為依據(jù)，制定更有針對性的相關(guān)指南來規(guī)范臨床的操作。

3 小結(jié)

美國CDC最新建議套管針的保留時(shí)間可以超過72～96h［11］，但CDC指南中也存在不一致的意見，他們認(rèn)為對于兒童及靜脈較差的患者不建議定期更換套管針，如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，可以用至治療結(jié)束后。但如果在這些特殊人群中不需要定期更換套管針，則對于成人及靜脈較好的患者必須定期更換套管針也是一個(gè)值得研究的問題。此外，套管針的置入對患者來說是一個(gè)不愉快的過程，需要操作者有嫻熟的技術(shù)，而且頻繁更換套管針對靜脈也是一種損傷，同時(shí)還增加醫(yī)務(wù)人員的工作量、患者的住院費(fèi)用及對額外耗材對環(huán)境造成的污染。如果根據(jù)臨床癥狀來更換套管針是安全及有效的，這對患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是都是有利的。同期的研究［30］認(rèn)為，72～96h定期更換套管針的規(guī)定是沒有顯著效果的，而且會(huì)逐漸被根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行更換的規(guī)定所取代。總之，護(hù)士需要依據(jù)有循證依據(jù)的指南進(jìn)行工作，以避免無用的甚或?qū)颊邥?huì)造成傷害的操作［31］。

靜脈套管針；留置時(shí)間；并發(fā)癥；研究進(jìn)展

R472.9

A

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2012－04－20

2012－07－26

南京醫(yī)科大學(xué)面上項(xiàng)目（2011njmu038）

朱禮霞，碩士，護(hù)師，主要從事?？谱o(hù)理方面研究

丁曄，E－mail：dingyie＠wuxiph.com

1008－9993（2012）9A－0033－03

陳曉英）