內(nèi)鏡黏膜剝離使用或不使用圈套器治療結(jié)直腸腫瘤＊

俞春波 施月芳 李東 嚴(yán)衛(wèi)忠

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院普外科 上海 201805）

ESD采用在直視下微創(chuàng)切除大的消化道腫瘤，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，完整切除率高等優(yōu)點(diǎn)。其不足之處在于手術(shù)時間長，術(shù)中出血穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，操作難度大［1］，在臨床上難以廣泛開展。我們對此加以改進(jìn)，采用ESD-S治療大型淺表結(jié)直腸腫瘤，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年7月至2012年5月，我院經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大型淺表結(jié)直腸腫瘤58例，非隨機(jī)分為ESD及ESD-S組，各29例。兩組患者一般資料、腫瘤的部位及病理等情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 大型淺表結(jié)直腸腫瘤選擇標(biāo)準(zhǔn) 直徑≥2.0cm的廣基隆起性病變：主要包括良性腺瘤，膜內(nèi)癌或上皮內(nèi)高級別瘤變；抬舉征陽性：病變黏膜下注射可完全抬起［2］。符合以上條件無內(nèi)鏡治療禁忌且患者同意接受內(nèi)鏡治療，選擇ESD-S或ESD術(shù)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

1.3 器械 采用富士能 EC-201WM、EC-200MR電子結(jié)腸鏡，NM-4L-1內(nèi)鏡注射針，ERBE-ICC80高頻電刀裝置，透明帽，圈套器，鉤形刀（Hook Knife KD-620LR），絕緣端透熱刀（IT Knife KD-610L，IT刀），F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗、HX-610-135止血夾及夾子裝置。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 ESD方法 作腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶，①染色：用0.5%亞甲藍(lán)溶液噴灑染色，確定病灶范圍。②標(biāo)記：應(yīng)用鉤形刀于病灶邊緣約3mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，每個標(biāo)記點(diǎn)間隔約2mm。③黏膜下注射：將1m L亞甲藍(lán)、1m L腎上腺素和100m L生理鹽水混合配成溶液，通過內(nèi)鏡注射針，在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)各注入約2m L，使病灶充分隆起。④環(huán)形切開：用鉤形刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)，圍繞病灶1周，將黏膜完整切開。⑤剝離病灶：應(yīng)用鉤形刀或IT刀于病灶下方黏膜下層進(jìn)行剝離，直至將病灶剝離切除。⑥回收標(biāo)本：將切除病變組織回收后進(jìn)行病理學(xué)檢查。⑦創(chuàng)面處理：對于創(chuàng)面可見的血管予以熱活檢鉗電凝或鉗夾電凝，再以金屬夾縫合部分或全部創(chuàng)面。

1.4.2 ESD-S方法 主要是對ESD加以改進(jìn)，當(dāng)環(huán)形剝離病灶到一定程度，足以用圈套器套切時，轉(zhuǎn)換為EMR方法。沿已經(jīng)環(huán)形切開剝離的病灶黏膜下層進(jìn)行圈套，收緊圈套器，提起病變組織，電凝與電切反復(fù)交替，直至切除病灶，其余處理與ESD相同。

1.5 術(shù)后處理 兩組在術(shù)后處理上相同，留院觀察3～7d，術(shù)后第1d禁食，臥床休息，予以一般抗炎對癥處理，觀察有無出血穿孔等并發(fā)癥。第2d流質(zhì)，第3d半流質(zhì)，一周后正常飲食。術(shù)后3個月，6個月，12個月隨訪復(fù)查腸鏡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)，組間比較用兩獨(dú)立樣本 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7 結(jié)果 兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑，腫瘤分布部位及病理等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組順利完成手術(shù)。ESD-S組手術(shù)時間30～85min，平均48.5min，ESD組手術(shù)時間35～100min，平均68.3min。術(shù)中出血量：ESD-S組平均9.8m L（0～80m L），ESD組平均14.1m L（0～50m L）。術(shù)后出血：ESD-S組有1例術(shù)后第5d出血約200m L，內(nèi)鏡下用止血夾成功止血，1例術(shù)后24h以內(nèi)發(fā)生出血，內(nèi)鏡檢查時出血已自止。ESD組共有5例術(shù)后發(fā)生少量出血，3例發(fā)生在術(shù)后24h以內(nèi)，2例發(fā)生在術(shù)后第2d，內(nèi)鏡檢查時出血均已自止。穿孔情況。兩組術(shù)中各有1例穿孔，予以金屬夾夾閉穿孔，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后均無穿孔病例。整塊切除情況：ESD-S為（23／29）79.3%，ESD 為（26／29）89.7%。復(fù)發(fā)情況：兩組各有2例術(shù)后3個月復(fù)查腸鏡，見局部腺瘤復(fù)發(fā)，予以熱活檢鉗灼除 ，后隨訪復(fù)查腸鏡無復(fù)發(fā)。ESD-S組隨訪時間5～42個月，平均22個月，病灶切除部位無復(fù)發(fā)。ESD組隨訪4～24個月，平均15個月，病灶切除部位無復(fù)發(fā)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及腫瘤直徑≥3cm，整塊切除率經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，χ2分別為15.783、5.419、4.000，P分別為0.000、0.020、0.046，兩者P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組腫瘤直徑、術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)Fisher精確概率法計(jì)算P分別為1.000、1.000，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組腫瘤直徑＜3cm，整塊切除率經(jīng) Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，χ2為0.104、P 為0.747，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討 論

EMR目前已經(jīng)廣泛用于消化道廣基表淺型病變的治療，對于＜1.5cm的病變，具有與外科手術(shù)相同的效果［3］，但對≥2.0cm的病變難以一次完整切除［4］。ESD則較好地解決了這一問題，它在直視下整塊切除大的腫瘤，但其操作時間長、風(fēng)險(xiǎn)大、操作難度大，并且有并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)［5］。我們對此加以改良，利用ESD與EMR各自優(yōu)點(diǎn)，將其有機(jī)結(jié)合（即ESD-S），治療大型淺表結(jié)直腸腫瘤。經(jīng)前瞻性研究，兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥相似，ESD-S組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于單純ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

整塊切除率：ESD 為（26／29）89.7%，ESD-S為（23／29）79.3%，ESD組高于ESD-S組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行分層分析，腫瘤直徑≥3cm，ESD為（14／15）93.3%，ESD-S為（6／10）60.0%，整塊切除率經(jīng) Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫瘤直徑≥3cm時，ESD較ESD-S具有更高的整塊切除率。而腫瘤直徑＜3cm，ESD-S為（17／19）89.5%，ESD為（12／14）85.7%，整塊切除率經(jīng) Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫瘤直徑＜3cm時，ESD-S與ESD整塊切除率相似，而前者在手術(shù)時間以及術(shù)中出血量方面優(yōu)于后者。因此，與ESD相比，ESD-S比較適合治療直徑＜3cm的大型淺表結(jié)直腸腫瘤。

總之，ESD-S及ESD治療大型淺表結(jié)直腸腫瘤均安全有效。與ESD相比，ESD-S比較適合治療直徑＜3cm的大型淺表結(jié)直腸腫瘤，操作得當(dāng)，可節(jié)約手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，增加手術(shù)安全性。而對直徑≥3cm的大型淺表結(jié)直腸腫瘤，采用ESD治療可得到更高的整塊切除率。

［1］ 龔偉，劉思德，智發(fā)朝，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（5）：255.

［2］ 周平紅，姚禮慶.消化內(nèi)鏡切除術(shù)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012：149

［3］ 劉思德，陳村龍，潘德壽，等.大型低位直腸腫瘤的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的臨床對比研究［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2008，14（6）：351-352.

［4］ 張修禮，盧忠生，楊云生.規(guī)范開展內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（5）：241-242.

［5］ 令狐恩強(qiáng)，秦治初.內(nèi)鏡下黏膜切除及黏膜剝離術(shù)的治療進(jìn)展［J］.臨床內(nèi)科雜志，2010，27（2）：78-79.