利福平誘導(dǎo)利福噴丁致溶血尿毒癥綜合征1例

王 寧 劉穎慧

石家莊市第五醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河北石家莊 050021

溶血尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）是一種以微血管溶血性貧血、血小板減少和急性腎病為特征的急性病癥。藥物是導(dǎo)致HUS的外源性致病因素之一[1-2]。本文報(bào)道了利福平誘導(dǎo)利福噴丁致溶血尿毒癥綜合征1例，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者，女，48歲，10年前曾患肺結(jié)核，口服異煙肼、利福平（具體劑量不詳）治療3個(gè)月，自行停藥。半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，并出現(xiàn)乏力、氣短，起初氣短重，不能耐受中體力活動(dòng)，至縣醫(yī)院住院，考慮“繼發(fā)性肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸”，近兩月乏力較前加重，咳痰較前明顯減少，查胸部CT：兩側(cè)肺野見斑片狀實(shí)變影及纖維條索影，局部呈蜂窩狀改變伴空洞形成，部分邊緣模糊，有肺大泡形成。診斷：①繼發(fā)性肺結(jié)核（空洞）雙上中下涂（未）復(fù)治；②慢性肺源性心臟?。虎鄯未笈?；④Ⅰ型呼吸衰竭。隨即轉(zhuǎn)入傳染病?？漆t(yī)院，給予左氧氟沙星0.2 g，2次/d；阿米卡星0.4 g，1次/d，靜點(diǎn)；二氨基水楊酸異煙肼0.3 g，3次/d；利福噴丁0.45 g，2 次/周；乙胺丁醇 0.75 g，1 次/d；異煙肼、左氧氟沙星、糜蛋白酶霧化吸入局部用藥；氨溴索化痰，美托洛爾改善心功能；復(fù)方氨基酸、脂肪乳等補(bǔ)液支持治療。

2011年 8月 26日利福噴?。?.45 g，2次/周，口服）第 3次給藥后，當(dāng)天16∶00患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)血尿（月經(jīng)期間），查血常規(guī)WBC為5.9×109/L，N為95%，較前次檢查無明顯變化。次日，仍有惡心、嘔吐，查血細(xì)胞WBC為19.57×109/L，N為96.1%，Hb為 100 g/L，HCT為 28.8%，PLT為 113×109/L；肝腎功能：ALT 為 10 U/L，AST 為 159 U/L，A/G 為 30.4/30，ALB 為 31 g/L，TBIL 為 62 μmol/L，DBIL 為 27 μmol/L，IBIL 為 35.03 μmol/L，LDH 為 1 000 μ/L；BUN 為 13.0 μmol/L，CRE 為 140.42 μmol/L。請腎病科主任醫(yī)師會(huì)診，考慮為溶血尿毒癥綜合征，指示停用抗結(jié)核藥利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、乙胺丁醇，給予血漿及人免疫球蛋白、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、左氧氟沙星繼續(xù)使用0.2 g，2次/d，靜點(diǎn)、碳酸氫鈉堿化尿液、氫化可的松琥珀酸鈉抗炎、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。隨即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，治療觀察。膽紅素好轉(zhuǎn)，腎功能仍未恢復(fù)，曾做兩次血液透析，尚能暫時(shí)控制病情。

發(fā)生不良反應(yīng)第3天，患者24 h液體入量為4 310 mL，出量為1 126 mL?；?yàn)回報(bào)，血象分析：WBC為11.06×109/L，N 為 85%，RBC 為 3.04×1012/L，HGB 為 85 g/L，PLT 為 53×109/L，白細(xì)胞總數(shù)和中性分類百分比高，提示有炎癥感染；腎功能：BUN 為 28 mmol/L，Cr為 270.85 μmmol/L，UA 為 327 μmo/L，肌酐、尿素氮增高，提示腎功能受損；治療：頭孢哌酮舒巴坦針減為每日1.5 g，分兩次給藥防治感染，停用左氧氟沙星液，行持續(xù)床旁血液濾過治療，清除血液內(nèi)有毒物質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡等治療。

發(fā)生不良反應(yīng)第7天，患者24 h液體入量為4 435 mL，尿量為1 646 mL。血象分析：WBC為19.84×109/L，N為89.8%，RBC 為 3.80×1012/L，HGB 為 110 g/L，PLT 為 119×109/L；腎功能：BUN 為 8.9 mmol/L，Cr為 116.92 μmmol/L，UA 為 48 μmmol/L；血糖為 20.5 mmol/L；血離子：K+4.4 mmol/L，Na+129 mmol/L，Cl-100 mmol/L，CO2CP 18.95 mmol/L，Ca2+2.34 mmol/L；心肌酶：AST 為 46 U/L，LDH 為 354.5 U/L，CK 為 53.2 U/L，CKMB 為7.3 U/L，HBDH為316.1 U/L。復(fù)查血?dú)夥治龌貓?bào)：PH為6.97，二氧化碳分壓為 88.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），氧分壓為89 mm Hg，剩余堿為-11mmol/L，碳酸氫根離子濃度為20mmol/L，總二氧化碳濃度為23 mmol/L，氧飽和度為89%，提示pH值稍增高，堿剩余較前升高，酸中毒稍有減輕。患者病情重，雖經(jīng)積極治療，但病情仍有可能進(jìn)一步加重，危及患者生命，家屬表示知情理解。在家屬一再堅(jiān)持下，放棄治療，自動(dòng)出院，幾天后患者死亡。

2 討論

藥物相關(guān)性溶血尿毒癥綜合征是一類可由多種藥物誘發(fā)，具有不同臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的臨床癥候群。相關(guān)性藥物主要有抗腫瘤藥物、抗血小板藥物、免疫抑制劑、抗菌藥、奎寧等，可引起HUS的抗菌藥有利福平[1]。

利福噴丁總的副反應(yīng)低于利福平，治療肺結(jié)核療效好、安全性高，尤其適合復(fù)治肺結(jié)核患者的化療[3]。本研究患者10年前曾有不規(guī)范使用利福平抗結(jié)核治療，間斷用藥。利福平為利福霉素類半合成廣譜抗菌藥，利福平說明書中不良反應(yīng)有：偶發(fā)急性溶血或腎功能衰竭，認(rèn)為產(chǎn)生機(jī)制屬過敏反應(yīng)。利福噴丁說明書注意事項(xiàng)中提到：本品與其他利福霉素有交叉過敏性，如曾間歇服用利福平因產(chǎn)生循環(huán)抗體而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如血壓下降或休克、急性溶血貧血、血小板減少或急性間質(zhì)性腎小管腎炎者，均不宜再用本品。本研究患者主要為免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，呼吸道感染后由于抗原、抗體反應(yīng)形成免疫復(fù)合物致免疫性腎臟損傷。臨床藥師依據(jù)患者使用利福噴丁后的反應(yīng)、以往利福平用藥史，及“導(dǎo)致死亡”、“導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長”[4]的傷害嚴(yán)重程度、因果關(guān)系，查閱藥品說明書和文獻(xiàn)中均未記載此反應(yīng)，按新的嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

本文病例證實(shí)了利福霉素類抗菌藥之間的交叉過敏性，也揭示了在慢性疾病的長期治療中，增加患者依從性、按說明書規(guī)范用藥的重要意義。

[1]蔡華聰，趙永強(qiáng).藥物相關(guān)性血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2004，6（6）：361-365.

[2]孔秀巖，蘇志剛.溶血性尿毒癥綜合征的腎損害[J].河北醫(yī)藥，2009，31（4）：473-475.

[3]翟廣，李波，李玉芹，等.利福噴丁與利福平治療肺結(jié)核療效和安全性Meta 分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，37（3）：523-528.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部令81號(hào).