賈建偉主任醫(yī)師治療百合病并發(fā)奔豚氣病1則

董愛(ài)愛(ài)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

更年期患者以烘熱汗出、頭暈、心煩、失眠、兩脅不適就診，考慮此期女性常見(jiàn)的病機(jī)為肝郁化火，灼損心肺之陰，內(nèi)生虛火燥熱。此本虛之證應(yīng)按百合病論治。本病患者陰虛燥熱的病情尚輕淺，服百合地黃湯甚效，但其性情郁怒，肝火上逆甚則引動(dòng)沖脈之氣上沖胸，患者遂自覺(jué)間歇性胸腹由下至上竄痛難忍，此標(biāo)實(shí)之證在發(fā)作期時(shí)應(yīng)按奔豚病論治。分清疾病虛實(shí)主次，先投百合地黃湯，后投奔豚湯，甚為驗(yàn)效。

1 病例資料

張某，女性，45歲。2009年6月10日初診。主訴：烘熱汗出、頭暈、心煩、失眠4個(gè)月，加重伴兩脅不適半月。自述4個(gè)月來(lái)烘熱汗出，頭暈甚則不能行走，煩躁，惡聽(tīng)嘈雜聲響，失眠多夢(mèng)，入睡后易驚醒。半月前因與同事?tīng)?zhēng)執(zhí)，發(fā)作胸腹竄痛而眩暈、嘔惡，就診于附近醫(yī)院測(cè)血壓180/95 mmHg，余檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，診斷為更年期高血壓。服用硝苯地平降血壓治療。服降壓藥半月，血壓有所下降（150/90 mmHg），但汗出、頭暈、失眠等癥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反加重。述善太息，偶有胸脅竄痛不適；加重時(shí)患者坐臥不安，苦不堪言。癥見(jiàn)面色微紅，烘熱汗出、煩躁、頭暈如坐舟車，納食不香，口苦，渴欲漱涼水，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)，尿赤熱、色微黃，大便難。查血壓145/90 mmHg。詢問(wèn)其月經(jīng)史，12歲初潮，經(jīng)量中等、色鮮紅，經(jīng)期5～6 d；近半年月經(jīng)先后不定期，考慮患者已進(jìn)入圍絕經(jīng)期，已到女子七七“天癸竭，地道不通”之年，經(jīng)水紊亂系腎精腎氣不充，經(jīng)血失其化源，可視為女子正常生理現(xiàn)象。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳皆以血為用，故血常不足，氣常有余；再加患者正值更年期，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，遂善太息，覺(jué)胸脅竄痛不適。肝失疏泄，郁而化火，心肺之陰受其煎熬，常致心肺陰虛燥熱之證，其臨床癥狀則可繁雜多變?；颊邿?、頭暈、坐臥不寧、失眠多夢(mèng)、納差、胸脅痛，其癥反復(fù)但時(shí)輕時(shí)重，尚有口苦渴、小便赤、脈微數(shù)等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，符合百合病心肺陰虧燥熱之證，治法為潤(rùn)養(yǎng)心肺，養(yǎng)血柔肝。方用百合地黃湯合逍遙散加減：百合（浸漬 1 宿，后下）90 g，生地黃（后下）40 g，柴胡 15 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，生姜 5 片，（后下）薄荷9 g，甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎分服。二診（2009年6月17日）：服藥7劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、脅痛緩解，心煩汗出之狀改善。近2日與他人發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后發(fā)作胸腹竄痛，伴覺(jué)喉中哽咽、窒息感。今日候診時(shí)覺(jué)胸脅竄痛再次發(fā)作，于診室坐定后稍緩解，余即刻予查心電圖，未見(jiàn)異常。癥見(jiàn)面紅微汗，乍寒乍熱（不耐空調(diào)制冷），神情焦慮，納食尚可，口微苦，診其舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)，小便赤澀，大便難。此當(dāng)辨為肝郁化熱上逆，引動(dòng)沖脈經(jīng)氣上沖于胸之奔豚病?；颊呦惹坝懈螝獠皇嬷孛{不適癥狀，但其主證為肝郁化火所致的心肺陰虛之證，百合地黃湯合逍遙散治療后不適癥狀改善，尚待鞏固之時(shí)患者遇激惹，胸脅腹部自下而上竄痛不適，不堪忍受，隨后稍有緩解，此癥狀即《金匱要略》之奔豚氣病。亟當(dāng)疏泄肝氣，以防木火邢金、母病及子，加重心肺陰虛，以致前功盡棄。遂當(dāng)疏肝瀉熱，降逆平?jīng)_。方用奔豚湯合百合地黃湯：桑白皮50 g，芍藥10 g，甘草10g，百合（浸漬一宿，后下）90g，生地黃 40g（后下），當(dāng)歸 10g，川芎 10g，黃芩 10g，葛根20 g，制半夏20 g，生姜5片。7劑，服法同前。囑其調(diào)暢情志。三診（2009年6月24日）：述頭暈不顯，胸腹竄痛未發(fā)作。癥見(jiàn)覺(jué)精神不振，周身不適，睡眠如前，納食不香，偶爾心煩伴汗出，診其舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，二便調(diào)。患者雖胸脅竄痛不適之奔豚證已無(wú)，但時(shí)時(shí)應(yīng)兼顧調(diào)暢情志，使得心肺之陰漸補(bǔ)，肝氣條達(dá)，郁火不生，心肺之陰不受累，陰平陽(yáng)秘，患者偶有煩熱汗出之癥，仍是心肺陰虛之狀，既當(dāng)潤(rùn)肺養(yǎng)陰，以使肺旺不受肝火克，又需兼以柔肝。此診鞏固治療心肺陰虛之證，方用百合地黃湯加減：百合（浸漬一宿，后下）90 g，生地黃（后下）40 g，當(dāng)歸 20 g，白芍 20 g，柴胡 10 g，茯苓 20 g，白術(shù) 20 g，甘草 15 g，生姜 5 片。14劑，服法同前。囑其調(diào)暢情志。四診（2009年7月9日）：諸癥明顯好轉(zhuǎn)。癥見(jiàn)頭暈不顯，精神較好，睡眠如前較佳，胸腹無(wú)不適，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。上方原方14劑，并囑咐患者調(diào)暢情志，常服逍遙散，平日熬粥（百合 60 g，枸杞子20 g），早晚各1次。

2 小 結(jié)

本患者系更年期，肝氣郁結(jié)，郁而化火，造成上焦心肺陰虛之證。然患者平素體健，未有他疾，半年前月經(jīng)正常，諸癥未顯，雖為肝旺之體，但經(jīng)水以時(shí)下，機(jī)體尚可調(diào)節(jié)。半年以來(lái)，經(jīng)水開(kāi)始紊亂，隨后4個(gè)月以來(lái)諸癥接踵而來(lái)，病情尚屬輕淺，治療上方可隨撥隨應(yīng)，立竿見(jiàn)影。本例診治未從肝郁化火入手治療，考慮此期女性的生理周期變更，肝血不充，先可順其自然，補(bǔ)救心肺陰虛之證，心肺之陰充，則不受肝火克；而針對(duì)肝血不足、肝失疏泄，郁火內(nèi)生之證當(dāng)從長(zhǎng)計(jì)議，以養(yǎng)血柔肝之法貫穿于治療之中。

初診時(shí)心肺陰虛之證較顯著，選用百合地黃湯，方中百合清心安神；生地黃益心營(yíng)，養(yǎng)心血?；颊咝姆侮幪撝C雖為肝郁化火所致，但不需清肝瀉火，考慮此火非實(shí)火，患者絕經(jīng)之年，肝血不充，陰血不能斂藏肝火，肝火遂旺，此時(shí)當(dāng)合用養(yǎng)血柔肝之法，遂合逍遙撒。方中白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸健脾柔肝養(yǎng)血；白芍、甘草酸甘化陰。二診時(shí)，患者心肺陰虛之證減輕，由于情志郁怒，引發(fā)胸腹竄痛、喉中哽咽、窒息感之奔豚病。腹竄痛而往來(lái)寒熱，是肝臟有邪，涉及少陽(yáng)［1］。少陽(yáng)之性，出則為陽(yáng)，入則為陰，故為陰陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)，而主升降出入。今肝邪逆上，氣沖而作奔豚，上升為熱而當(dāng)清，升陽(yáng)有余而當(dāng)降，肝體陰而當(dāng)養(yǎng)，樞在少陽(yáng)而又當(dāng)和，投以奔豚湯。以葛根合肝木之性，入厥陰之地，性必濡潤(rùn)而不滯膩，肝性喜條達(dá)而不欲郁滯之性相合。且氣味苦寒，與芩芍苦泄下降相伍，得半夏從中降逆之助，則氣降熱清矣，又以甘草和中，生姜宣散余邪，是以苦甘兼辛，既發(fā)散，又復(fù)生津。根之藥，多不能升，而葛根能升，以葛根皮黃肉白，能鼓舞胃氣而達(dá)肺出表，是又將余邪外達(dá)而解也。又用桑白皮清降肺氣，與葛根為伍，恢復(fù)肺之宣降，緩解胸脅不適。葛根配黃芩尚能清肝瀉火，直折肝郁化熱，沖氣上逆之標(biāo)。白芍配甘草，酸甘化陰，柔肝緩急止痛；當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血疏肝，生津養(yǎng)血兼顧契合中年婦女肝血不充之病機(jī)。此診患者二便仍不通利，故不離百合、地黃，取兩者降泄之功，同時(shí)慮其百合病發(fā)為心中輾轉(zhuǎn)不適，心中熱郁氣免，邪氣腹?jié)M心痛之嫌。夫大小便俱不通，既腹脹復(fù)心痛者，方得為土不生金，金不化水，于是而百合遂為確然不可易之物矣。能補(bǔ)中益氣，復(fù)大小便俱通，知無(wú)與百合并者矣。三、四診時(shí)基本承襲一診之意，健脾柔肝養(yǎng)陰之品稍加量以鞏固治療。逍遙散為柔肝健脾之劑，最宜肝郁化熱之證，適合本患者病情及目前體質(zhì)狀況，余慮其情志不穩(wěn)定，建議其常備逍遙散調(diào)理善后。經(jīng)方研究［2］認(rèn)為百合地黃湯用于治療熱病后期的并發(fā)癥或后遺癥，病機(jī)總屬熱傷陰液，氣隨津耗，氣陰兩虛而生內(nèi)熱之證甚效。百合為君，以安心補(bǔ)神，能去血中之熱，利大小便，導(dǎo)滌瘀積［3］；生地黃滋陰益氣養(yǎng)陰，汗出較多體虛者可以酌加知母。

本證始終不離百合，《名醫(yī)別錄》謂其可除浮腫膚脹痞滿寒熱通身疼痛。然百合之用，需漬之一宿，以其漬之則白沫自出也。此特殊用法意在發(fā)揮其能使痰涎別于津液之功，本案百合浸漬一宿后下也正遵仲景此意。本證亦不離地黃，《本經(jīng)逢原》曰百合能補(bǔ)土清金，止嗽利小便，仲景百合病，兼地黃用之，取其能消瘀血也。心主血脈，肺朝百脈，心肺陰虛，津枯血燥，脈道失養(yǎng)，不免有輕微血瘀之嫌，地黃之用在于此也。范兆津?qū)Π俸喜√轿鰰r(shí)認(rèn)為：百合病口苦、小便赤、脈微數(shù)者，為虛熱傷津之證候。尤以熱病后期余熱未清時(shí)，最宜選用百合地黃湯。因百合甘平，補(bǔ)中益氣，利大小便，與生地為伍，治血證而有虛熱者，常能奏效。因此女性圍絕經(jīng)期之百合病伴輕微血虛血瘀之時(shí)，宜用百合地黃湯。

［1］高衛(wèi)平.奔豚氣病證治規(guī)律分析［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（8）：1231-1232.

［2］劉馨雁，齊文升.從百合病的組方及分量淺議熱病后遺癥的調(diào)治［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29（7）：522-524.

［3］張永文，沈思鈺，蔡輝.《王應(yīng)震要訣》學(xué)術(shù)思想初探［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15（12）：1385-1386.