人格障礙傾向?qū)σ钟舭Y住院患者療效的影響☆

蔣國棟歐紅霞

·短著述·

人格障礙傾向?qū)σ钟舭Y住院患者療效的影響☆

蔣國棟*歐紅霞△

人格障礙傾向 抑郁癥 短期臨床療效 緩解

抑郁癥在臨床中很常見，有時醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)部分患者無論是用藥物治療、心理治療、物理治療或以上三者結(jié)合治療，長期或是短期預(yù)后都較差。這類患者常會出現(xiàn)合并美國《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，fourth edition，DSM-Ⅳ）其他幾個軸的問題，其中之一就是人格障礙（Personality Disorder，PD）問題。近幾年的國內(nèi)外的研究證實了人格障礙阻礙抑郁癥患者進(jìn)入緩解期、加速抑郁癥的復(fù)發(fā)、影響心理社會功能的修復(fù)等方面［1－2］。關(guān)于人格障礙對于抑郁癥短期療效的影響的研究目前國內(nèi)尚無。良好的短期臨床療效可以增強患者治療的信心，增加治療的依從性，高依從性反過來對治療的療效也會有積極的影響［3］。本研究將探討PD傾向?qū)σ钟舭Y住院患者的短期治療效果的影響。

1 對象和方法

1.1 對象為2010年11月至2011年9月南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科住院的抑郁癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD17）≥17分；④視聽健全，初中以上文化水平；⑤排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；⑥患者知情同意，且能夠配合完成研究。分組標(biāo)準(zhǔn)：①PD組，經(jīng)人格診斷問卷（Personality Diagnostic Questionniare，PDQ-4）篩查，所有陽性項目≥30項有明顯人格障礙傾向的抑郁癥患者；②對照組，PDQ-4所有陽性項目＜30項無明顯人格障礙傾向的抑郁癥患者。排除無效PDQ-4問卷，共有92例患者入組。其中PD組51例，男13例、女38例，年齡18～60歲，平均（40.8±12.2）歲，病程0～27年，中位數(shù)4年，初中文化9例、高中或中專文化28例、大學(xué)及以上文化14例，服用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑 （selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）類藥物共計35例、服用5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑 （Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）類藥物16例；對照組41例，男13例、女28例，年齡18～58歲，平均（43.7±12.0）歲，病程0～23年，中位數(shù)2年，初中文化7例、高中或中專文化20例、大學(xué)及以上文化14例，服用SSRIs類藥物27例、服用SNRIs類藥物14例。兩組之間年齡、病程、性別、服藥情況、受教育程度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 PDQ-4為85題得自評問卷，其中包含為10種人格障礙。利用該問卷，可以通過計算總分篩選個體是否具有人格障礙。此量表在2002年曾做過信效度的檢驗，發(fā)現(xiàn)對于人格障礙的甄別具有較高的敏感性和中度特異性［4］。

1.2.2 調(diào)查方法 對剛住院的患者根據(jù)上述入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選。對入組患者發(fā)放一般資料調(diào)查表與PDQ-4，并對入組患者進(jìn)行HAMD17評定。入院后第2周末、第4周末再分別對入組患者進(jìn)行HAMD17評定。量表的評定主要由主治醫(yī)師與研究生實習(xí)醫(yī)師共同完成，兩人評定的kappa一致性系數(shù)為0.90。

1.2.3 療效指標(biāo) ①療效指標(biāo)HAMD17自基線后的評分變化；②次要療效指標(biāo)為HAMD17總分減分率；③抑郁總體療效評定：HAMD17總分減分率 ＜25%為無效，25%～50%為進(jìn)步，51%～75%為顯著進(jìn)步，＞75%為痊愈。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組之間評分值的變化與減分率的比較分別采用成組t檢驗分析與曼－惠特尼（Mann-Whitney）U檢驗，總體療效評定采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 HAMD17總分、因子分評分、HAMD17總分減分率比較第2周末，PD組HAMD17總分、情緒因子分、精神焦慮因子分均高于對照組得分，經(jīng)過t檢驗兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.54、t＝2.63、t＝2.19，均P＜0.05）。第4周末，PD組HAMD17總分、情緒因子分、睡眠因子分、精神焦慮因子分、軀體焦慮因子分均高于對照組得分，經(jīng)過t檢驗兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.80、t＝3.07、t＝2.72、t＝3.36、t＝2.70，均P＜0.01）。第4周末，PD組HAMD17總分減分率低于對照組，經(jīng)過U檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝3.76，P＜0.01），見表1。

2.2 療效評定比較PD組痊愈6例，顯著進(jìn)步25例，進(jìn)步13例，無效7例，有效率為86.3%；對照組痊愈13例，顯著進(jìn)步22例，進(jìn)步6例，無效0例，有效率為100%。經(jīng)χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝14.09，P＜0.01）。

3 討論

HAMD17總分是主要療效指標(biāo)，PD組的抑郁癥患者與對照組的抑郁癥患者相比，在第2周末即開始出現(xiàn)主要治療效果上的差異。這也證實了PD對于抑郁癥臨床癥狀的表現(xiàn)的影響，與國外研究相一致［5］。HAMD17因子分反映病人的精神病理的特點，也能反映靶癥狀群的臨床結(jié)果。兩組之間情緒因子分與精神焦慮因子分在第2周末即開始出現(xiàn)差異，也就是說與對照組相比，PD組的抑郁癥患者情緒癥狀與精神焦慮癥狀的緩解速度更慢。在第4周末，兩組之間除了認(rèn)知障礙因子的評分值之外其他因子都開始出現(xiàn)明顯的差異。這種差異多半是由于情緒癥狀引起的，情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀，情緒癥狀緩解緩慢，進(jìn)而影響患者其他方面癥狀的緩解。值得注意的是兩組之間認(rèn)知障礙因子的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，精神焦慮的差異卻有統(tǒng)計學(xué)意義，而認(rèn)知障礙應(yīng)該是最能反映患者人格特點的因素，這可能是由于HAMD17中認(rèn)知功能評定的不全面所造成的，但從精神焦慮上的評分差異也能間接反映了兩組患者在體驗癥狀方面的能力是存在差別的。HAMD17軀體焦慮因子分反映的是患者軀體化癥狀的嚴(yán)重程度。HAMD17總分減分率與HAMA14總分減分率是臨床癥狀的緩解程度的指標(biāo)。PD組相比對照組緩解速度更慢。從總體療效上來看，兩組的總體療效也明顯不同，對照組經(jīng)過藥物治療之后，總體臨床療效更好。

總的來說，PD對于抑郁癥患者的影響主要體現(xiàn)在情緒與精神焦慮層面上，PD傾向的抑郁癥患者可能更容易受到情緒的波動的影響和受到焦慮的困擾，從而影響他們短期臨床癥狀的緩解。這就使我們在診斷抑郁癥的同時應(yīng)當(dāng)注意PD的問題，以便可以更好的進(jìn)行臨床的診療。

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.012

☆ 2008年南京市衛(wèi)生局科技發(fā)展項目（編號：YKK08041）

* 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院（南京 210029）

△南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科