王海東主任醫(yī)師運用經方辨證論治發(fā)熱病案3則

王智明，吳 燕，李偉青

(甘肅省中醫(yī)院風濕骨病科，甘肅蘭州730050)

王海東主任醫(yī)師為中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員，甘肅省中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會副主任委員，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)學院碩士生導師，甘肅省第五批省級師承教育指導老師。其從事中醫(yī)臨床工作20余a，不僅擅長使用小針刀治療慢性軟組織損傷性疾病，而且善于應用經方辨證論治發(fā)熱。現將王主任采用經方辨證論治發(fā)熱的經驗總結如下。

1 當歸六黃湯

患者，女，55歲，2011年2月24日初診。主訴:發(fā)熱16 d?；颊呒韧酗L濕性心臟病20余a，現一直用卡托普利、氨體舒通、丹參滴丸進行藥物維持，就診前無明顯誘因出現發(fā)熱，主要為下午和晚上，為中等度發(fā)熱，有汗出，無咳嗽咳痰，心慌氣短，經多種抗生素治療后無效。現癥:發(fā)熱，口干，精神欠佳，舌質稍紅，苔薄微黃，脈細數，飲食及小便均正常，大便干。輔助檢查結果示血、尿、大便常規(guī)均正常，結核抗體陰性。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。證屬陰虛火旺型。治以滋陰瀉火，方選當歸六黃湯，處方:當歸10 g，黃芪15 g，黃連 10 g，黃柏10 g，黃芩10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g。水煎，1 d 1劑，口服，共7劑。服藥后1個月回訪未再發(fā)熱。

按 王主任指出:當歸六黃湯為李東垣創(chuàng)制的治療陰虛火旺盜汗的方劑，見于《蘭石秘藏》，其治療作用包括滋陰、瀉火、固表3個方面，臨床上多用于治療盜汗，很少有人用于發(fā)熱的治療。該患者選用當歸六黃湯治療的原因如下:患者久病傷陰，陰虛不能制火，虛火上炎，充斥肌膚，故見發(fā)熱，陰虛所以每到下午和晚上開始發(fā)熱;陰虛津液不能上承，故口干;陰虛火旺，耗傷津液，腸道失其滋潤，故大便干;火旺陰液不守，故盜汗;舌質稍紅，苔薄微黃，脈細數。以上均為陰虛火旺的臨床表現，符合當歸六黃湯的主治病證的病機。方中首用當歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，使陰血充沛則水能制火，即王冰所謂“壯水之主以制陽光”的含義。用黃芩、黃連、黃柏3味苦寒之藥既能清瀉三焦之火，又能起到“苦以堅陰”的作用?；馃岬们?，陰液不再受灼傷而固守。在滋陰瀉火的群藥中加入一味甘溫的黃芪，正是本方配伍的奧妙之處。因為，盜汗日久會出現表氣虛的病機，所以重用黃芪實衛(wèi)固表，澀斂外泄之陰以止汗。該患者陰虛火旺的臨床表現并不嚴重，故治療1周后火熱去而津液生，發(fā)熱、盜汗諸癥悉除。

2 柴胡達原飲

患者，女，25歲，2010年7月13日初診。主訴:發(fā)熱、關節(jié)痛24 d。患者入院前24 d無明顯誘因下出現發(fā)熱，發(fā)熱最高時體溫達39.1℃，每日13:00—16:00體溫開始上升，發(fā)熱前惡寒怕冷，需加蓋衣被，無寒戰(zhàn)，隨后但熱不寒，未經處理數小時后汗出熱退，每天如此，反復不愈;并有四肢關節(jié)疼痛，口中黏膩，食欲減退，大便不爽等癥，經多種抗生素治療后無效。因考慮風濕病故來我科診治，就診時查:患者面色萎黃，精神欠佳，舌苔黃膩，舌質淡紅，脈弦滑，小便短少，大便不爽。輔助檢查結果示:三大常規(guī)均正常，紅細胞沉降率 31 mm/h，C反應蛋白7.8 mg/L，肥大氏反應及外裴氏反應均陰性，抗核抗體及結核抗體均陰性，血管炎四項正常，腫瘤系列均正常，雙膝X線片檢查未見異常。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。證屬濕熱內蘊，阻遏膜原。治以清化濕熱、開達膜原，方選柴胡達原飲加減，處方:柴胡25 g，黃芩10 g，枳實 10 g，桔梗15 g，青皮10 g，檳榔10 g，荷葉梗 15 g，草果 10 g，厚樸 10 g，茵陳 10 g，滑石 10 g，炙甘草3 g。3劑，水煎，口服，每日1劑。服藥3劑后復診，基本不發(fā)熱，口中黏膩及關節(jié)疼痛消失，仍不欲飲食。查體:舌質淡少苔，脈沉，小便正常，大便稀?？紤]濕熱已清，脾胃受損，在原方的基礎上去枳實、桔梗、青皮、檳榔、滑石，加茯苓、陳皮、藿香、佩蘭以健脾化濕，太子參以補氣生津，再服3劑。半個月后回訪，諸癥消失，無不適。

按 王主任指出，膜原代表一個特殊的部位，即半表半里，這一部位處于臟腑之外、肌膚之內，即外不在表，內不在里，與少陽、三焦密切聯(lián)系。這個位置中多空隙，痰濕容易留聚，故膜原證常與痰濕相聯(lián)系。本例患者有以下特點:①發(fā)熱時往來寒熱，發(fā)有定時，體溫較高，無特殊處理亦可恢復至正常，同時就診前使用過多種抗生素無效，血常規(guī)基本正常，排除感染性疾病。②發(fā)熱時間長，各種相關檢查基本正常。③伴有明顯的舌苔黃膩，舌質淡紅，脈弦滑，小便短少，大便不爽等濕熱蘊結癥狀，與中醫(yī)膜原證相符，故立柴胡達原飲治之。柴胡達原飲是《重訂通俗傷寒論》中的方劑，由達原飲化裁而成，治療邪伏膜原兼少陽證。方中柴胡、黃芩為君，以柴胡疏達膜原氣機，黃芩苦瀉膜原之郁火;臣以枳實、桔梗開達上焦，厚樸、草果疏暢中焦，青皮、檳榔暢達下焦，使膜原伏邪從三焦外達肌腠;佐以荷葉梗透之，甘草和之，茵陳、滑石加強清熱除濕之效。藥證相合，故起效明顯。待復診時濕熱之邪已去，脾胃之氣耗傷，故加健脾化濕益氣之品，以固本培土。

3 烏梅丸

患者，女，33歲，2010年12月3日初診。主訴:發(fā)熱15 d。患者入院前15 d無明顯誘因下出現發(fā)熱，發(fā)熱最高時體溫39℃，每日發(fā)熱，發(fā)無定時，伴肢冷惡風、倦怠乏力、口渴飲冷、納差、面黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦?；颊咂饺占痹暌着o助檢查結果示:三大常規(guī)均正常，紅細胞沉降率56 mm/h，C反應蛋白0.8 mg/L，肥大氏反應及外裴氏反應均陰性，抗核抗體及結核抗體均陰性。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。證屬寒熱錯雜、氣機失調。治以平調寒熱、疏通氣機，方選烏梅丸加減，處方:烏梅15 g，柴胡25 g，黃連、黃柏、香附、地骨皮、陳皮、當歸、桂枝、黨參各10 g，附片、細辛、花椒、干姜各 5 g。水煎，口服，每日1劑，共3劑。3劑后復診，患者基本不發(fā)熱，但仍感倦怠乏力，納差，口干，為熱傷津液、脾胃虛弱的表現，對以上方劑調整，處方:烏梅 10 g，柴胡15 g，香附、地骨皮、陳皮、當歸、黨參、生地黃各10 g，茯苓、白術 15 g，甘草 3 g。每日1劑，水煎，口服。5劑后回訪，諸癥皆消。

按 烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，具有溫臟安蛔、兼清上熱的作用，主治寒熱蛔厥及久痢。本方酸辛苦并用，寒熱并施(溫散厥陰之寒，兼清郁熱)、氣血并調、攻補兼施，常用于治療上熱下寒、寒熱錯雜之蛔厥及久痢。目前多使用此方加減治療潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、痢疾等病。王主任認為:發(fā)熱，口渴飲冷，舌質紅，苔薄黃，說明內有熱邪蘊結，但肢冷惡風，倦怠乏力，納差，面黃，為脾胃虛寒的表現，結合患者平時急躁易怒、多郁的病史，辨證為寒熱錯雜、氣機失調之證，故用烏梅丸加減治療。方中重用烏梅、柴胡以承陰啟陽，治療厥陰之寒熱;黃連、黃柏、地骨皮、附片、桂枝、細辛、花椒、干姜辛開苦降，疏展氣機，透達郁熱;當歸、黨參、陳皮益氣補血，扶正祛邪，治療脾胃虛寒諸癥。考慮到患者熱勢較重，組方中黃連、黃柏、地骨皮用量稍大，附片、桂枝等溫熱性藥用量較輕，組成寒熱并用，清熱為主，邪正兼顧，調暢氣機之劑。諸藥相合，寒熱錯雜得解，氣機失調得疏，發(fā)熱自愈。

4 小結

發(fā)熱是臨床常見疑難雜病之一，很多發(fā)熱西醫(yī)很難確定其原因，因此給治療帶來了困難。以上3個病例的成功治療彰顯了中醫(yī)經方及辨證論治在臨證中的作用，病同發(fā)熱，但病機相差甚遠，或為陰虛火旺，或為濕熱內蘊于膜原，或為寒熱錯雜，治則選方亦大相徑庭，因此在臨證中堅持辨證論治的原則，處方用藥，可收到意想不到的效果。