鞏膜外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效分析

唐 聰 鐘景賢

孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種嚴(yán)重影響視功能的眼部疾病，當(dāng)前最有效的治療方法是手術(shù)。針對視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病原因和嚴(yán)重程度，可采用不同的手術(shù)治療方案，具體手術(shù)方式從大的層面可分成兩類，一種是以玻璃體切割為主體的內(nèi)路手術(shù)，一種是以鞏膜外環(huán)扎聯(lián)合硅膠頂壓為主體的外路手術(shù)。近5年時間我院共完成鞏膜外路手術(shù)588臺，絕大部分手術(shù)都取得了較好效果，現(xiàn)就我院從2005年至2010年用鞏膜外環(huán)扎聯(lián)合硅膠頂壓治療孔源性視網(wǎng)膜的手術(shù)方式及療效做以下分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年至2010年我院共使用鞏膜外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離患者588例，均為單眼發(fā)病，左眼301只，右眼287只。術(shù)前患眼屈光介質(zhì)基本清晰，使用三面鏡明確裂孔數(shù)量和位置，除外黃斑裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離，其中單個裂孔者382只眼，2個或2個以上裂孔者206只眼；裂孔大小為1/5 DD至巨大裂孔，包括鋸齒緣離斷9只眼。視網(wǎng)膜脫離范圍為1～3個象限。術(shù)前增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）均≤C級。視網(wǎng)膜脫離時間 3 d～7個月，3個月以內(nèi)者 479只眼，3～6個月者87只眼，7個月以上者22只眼?；颊吣挲g15～75歲，平均51歲。術(shù)前患眼視力為手動～0.8。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前使用2%利多卡因注射液3 ml+0.75%布比卡因注射液3 ml行患眼充分球后麻醉，并行結(jié)膜下麻醉，以顳右上、鼻左下或顳左上、鼻右下行球結(jié)膜切口，沿角鞏膜緣360°剪開球結(jié)膜，鈍性分離球結(jié)膜和筋膜，暴露鞏膜、直肌附著點并至赤道部以后，懸吊上、內(nèi)、下、外直肌，用環(huán)扎帶穿過四條直肌，對眼球進(jìn)行360°環(huán)扎，對視網(wǎng)膜脫離的象限和區(qū)域行鞏膜外冷凍，并在視網(wǎng)膜脫離區(qū)域的下方行電凝穿刺并充分放液，放液過后在視網(wǎng)膜脫離區(qū)域環(huán)扎帶下放置硅膠墊，固定縫線后形成手術(shù)嵴，縫合球結(jié)膜，術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素注射液2萬單位+地塞米松注射液2.5 mg，結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）。

2 結(jié)果

2.1 裂孔相對手術(shù)嵴的位置

術(shù)后眼底手術(shù)嵴均較明顯。裂孔在手術(shù)嵴外坡上手術(shù)嵴外坡上331只眼（56.2%），在手術(shù)嵴正上方 159只眼（27.1%），在手術(shù)嵴內(nèi)坡上 78只眼（13.3%），未在手術(shù)嵴上 20只眼（3.4%），視網(wǎng)膜裂孔位于手術(shù)嵴外坡上為最佳效果。

2.2 視力

術(shù)后1周檢查矯正視力，較前提高320只眼（54.4%），與術(shù)前一致 190只眼（32.3%），較術(shù)前下降78只眼（13.3%）。

2.3 視網(wǎng)膜復(fù)位情況

裂孔位于上方者311只眼，復(fù)位277只眼（89.07%）；裂孔位于下方者277只眼，復(fù)位139只眼（50.18%），總復(fù)位率70.75%。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后常見并發(fā)癥依次為術(shù)后角膜上皮缺損496只眼（84.4%），術(shù)后視網(wǎng)膜下液存在（視網(wǎng)膜復(fù)位不良）172只眼（29.3%），術(shù)后高眼壓 145只眼（24.7%），玻璃體出血37只眼（6.3%）。

3 討論

手術(shù)是孔源性視網(wǎng)膜脫離的最有效治療方式，從我院近幾年的治療經(jīng)驗看，鞏膜外路手術(shù)創(chuàng)傷小，療效好，費用低，但有其嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥〔1〕，主要包括：①單個或多個分散裂孔位于赤道部以前、鋸齒緣以后的區(qū)域；②屈光介質(zhì)清楚；③增殖性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（PVR）C級以下的視網(wǎng)膜脫離。

鞏膜外路手術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔的準(zhǔn)確頂壓、適當(dāng)?shù)睦淠坝行У囊暰W(wǎng)膜下液放液是手術(shù)成敗的關(guān)鍵〔2〕。這三方面的手術(shù)要點為：①術(shù)中需根據(jù)裂孔的大小、形態(tài)、數(shù)量選擇硅膠塊的長短、寬窄、數(shù)量等，在對環(huán)扎帶結(jié)扎，硅膠塊縫合后，要準(zhǔn)確觀察核實硅膠塊頂壓的位置是否合適，裂孔是否位于鞏膜手術(shù)嵴外坡上，如硅膠塊沒有頂壓到裂孔，應(yīng)及時調(diào)整硅膠塊及環(huán)扎帶位置，以保證手術(shù)成功。②一般在電凝放液前對視網(wǎng)膜脫離區(qū)域行鞏膜外冷凝，使脫離視網(wǎng)膜區(qū)域的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜產(chǎn)生無菌性炎癥，促進(jìn)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。③經(jīng)鞏膜外電凝放液是使用電凝穿刺針在視網(wǎng)膜脫離最低部位切開，切開的同時進(jìn)行電凝止血，以有效降低對眼球壁血管的損傷，防止球內(nèi)出血。能自如控制放液速度并充分放液是鞏膜外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的關(guān)鍵，輕壓穿刺口即可放出視網(wǎng)膜下液，放液后需在放液部位行視網(wǎng)膜冷凝處理。

對于較復(fù)雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離有符合鞏膜外路手術(shù)適應(yīng)癥的，可以在常規(guī)術(shù)式的基礎(chǔ)上行眼內(nèi)氣體填充術(shù)，填充氣體根據(jù)病情需要使用消毒空氣或C3F8膨脹氣體。氣體張力頂壓裂孔、阻斷液流起到“塞子”作用，使視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管泵發(fā)揮作用，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液體吸收〔3〕，另外氣泡推壓產(chǎn)生的機械作用有助于產(chǎn)生玻璃體后脫離，這能有效降低玻璃體視網(wǎng)膜牽拉和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。術(shù)后需采取俯臥等特殊體位。這些對于提高復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)的成功率至關(guān)重要。

外路手術(shù)需要注意的問題有：①直視下冷凝要適度，鞏膜外冷凝，尤其是冷凝馬蹄孔或巨大裂孔邊緣時破壞了局部視網(wǎng)膜色素上皮層和血-視網(wǎng)膜屏障，血-視網(wǎng)膜屏障損壞會促進(jìn)玻璃體外源性生長因子的出現(xiàn)，增加細(xì)胞的趨化性和有絲分裂活動，產(chǎn)生視網(wǎng)膜前增殖，容易造成術(shù)后PVR發(fā)展。②外放液時切勿放液過快、過多，應(yīng)避開大血管和血管密集區(qū)，盡量選擇靠近直肌緣的赤道部，該部位鞏膜薄、血管稀，可以降低眼內(nèi)出血，特別是脈絡(luò)膜下腔出血的危險；同時宜緩慢放液，放液過程中要保持眼壓的穩(wěn)定，避免眼內(nèi)壓劇烈變化。③鞏膜外路術(shù)后，特別是聯(lián)合球內(nèi)注氣術(shù)后容易出現(xiàn)高眼壓，眼壓過高易出現(xiàn)視神經(jīng)血液循環(huán)、軸漿循環(huán)障礙，如果高眼壓持續(xù)時間長、處理不及時，易造成視功能永久損害。因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)及時檢查視力、眼壓，防止由于上述原因造成永久的視功能損害。④鞏膜外路手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不良，手術(shù)失敗的原因依次為術(shù)前術(shù)眼已出現(xiàn)玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔伴玻璃體牽引、黃斑裂孔、鋸齒緣離斷等，以上均與PVR有密切關(guān)系。

綜上所述，在實施鞏膜外路手術(shù)前，需要詳細(xì)了解患者眼部病情，明確玻璃體、視網(wǎng)膜及裂孔的情況，正確設(shè)計手術(shù)方案，準(zhǔn)確的術(shù)中裂孔定位，安全的術(shù)中放液技術(shù)，具備這些熟練的手術(shù)操作技術(shù)，鞏膜外路手術(shù)才是是一種安全、簡便、效果良好的方法。

[1]Ingridkreissig.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)技術(shù)的概念變革[J].王 琳，惠延年，譯.國際眼科雜志， 2005，5（1）：34-49.

[2]Wu TJ， Rosenbaum AL，Demer JL.Severe strabismus after scleral buckling：multiple mechanisms revealed by high-resolution magnetic resonance imaging[J].Ophthalmology， 2005， 112（2）：327-336.

[3]陳新宇，劉曉寧，吳登雷，等.視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)后的視力及相關(guān)因素[J].國際眼科雜志，2004，4（2）：343-344.