肌陣攣-失張力癲癇1例追蹤隨訪(fǎng)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王麗君， 陳銀波， 林衛(wèi)紅， 梁 東

肌陣攣-失張力癲癇(myoclonic-atonic epilepsy，MAE)是以肌陣攣失張力性發(fā)作為主要特征的嬰幼兒癲癇綜合征，于1970年由Doose首次報(bào)道，故又稱(chēng)Doose綜合征，過(guò)去稱(chēng)肌陣攣-站立不能性癲癇，2010年ILAE將其更名為肌陣攣-失張力癲癇［1］。該病發(fā)病率低，約占兒童癲癇的1% ～2%［2］，發(fā)作形式多樣，預(yù)后不一。且國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，我科成功診治1例幼兒MAE，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，33個(gè)月，因發(fā)作性口角抖動(dòng)4個(gè)月、間斷跌倒3d入院?；純河谌朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口角抖動(dòng)、舌肌及頜下肌肉顫抖，伴流涎，每日1～2次，未在意。入院前2個(gè)月開(kāi)始發(fā)作頻繁，每日10余次，表現(xiàn)同前，未予特殊診治。入院前3d出現(xiàn)聳肩，隨即跌倒，每日40～50次。出生史及生長(zhǎng)發(fā)育史正常。否認(rèn)熱性驚厥、癲癇病史及家族史。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查:頭部MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。24h動(dòng)態(tài)腦電圖(AEEG):發(fā)作同步可見(jiàn)廣泛性1.5-2.0Hz高波幅多棘慢波爆發(fā)，隨后可出現(xiàn)短暫低電壓，而后出現(xiàn)廣泛性慢波活動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒;發(fā)作間期單導(dǎo)記錄中見(jiàn)陣發(fā)性尖波、多棘波、棘慢波活動(dòng)。診斷為肌陣攣-失張力癲癇，給予口服左乙拉西坦治療，起始量為10mg/kg/d，用藥后3w至3個(gè)月期間無(wú)發(fā)作，第4個(gè)月再次出現(xiàn)口角抖動(dòng)，每周1～2次，將左乙拉西坦逐漸加量至55mg/kg/d，發(fā)作明顯減少，約每月1次，復(fù)查AEEG:發(fā)作間期單導(dǎo)左側(cè)全導(dǎo)頻發(fā)尖波、尖慢波。治療第8個(gè)月出現(xiàn)愣神，每次持續(xù)3s以上，每月1～2次。第10個(gè)月復(fù)查AEEG:口角抖動(dòng)發(fā)作同步可見(jiàn)高波幅多棘/尖-慢波陣發(fā)，持續(xù)約20s;間期單導(dǎo)記錄中清醒期可見(jiàn)(多)尖/棘-慢波散發(fā)/陣發(fā)，睡眠狀態(tài)下可見(jiàn)尖波、尖慢波、多尖/棘-慢波頻繁發(fā)作，非快速動(dòng)眼(NREM)期棘-慢波指數(shù)(SWI)達(dá)55%，呈電持續(xù)傾向，考慮存在非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，加用丙戊酸(10mg/kg/d，口服)及激素沖擊治療(甲強(qiáng)龍，5mg/kg/d，連用3d，1w后再連用3d后減為強(qiáng)的松2mg/kg/d)，復(fù)查AEEG:NREM期 SWI減少至10%。整個(gè)治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，僅治療初期出現(xiàn)易激惹，1月后消失，智力測(cè)試正常，現(xiàn)治療第11個(gè)月，近1月無(wú)發(fā)作，仍在繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

2 討論

關(guān)于MAE的流行病學(xué)資料較少，研究表明5歲以下發(fā)病者占90%以上，3～4歲發(fā)病最多，男、女比例約為3∶1。約1/3患兒有熱性驚厥家族史，且過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)道該病存在SCN1A、SCN1B、GABRG2等基因突變，故多認(rèn)為發(fā)病與遺傳因素有關(guān)［2］，但因病例均為散發(fā)，其確切致病基因有待進(jìn)一步研究明確。Takahashi報(bào)道1例對(duì)激素治療敏感的MAE患兒，其腦脊液中谷氨酸受體e2自身抗體陽(yáng)性，提示自身免疫因素也可能是病因之一［3］。本病例對(duì)激素治療反應(yīng)好，支持此觀(guān)點(diǎn)，但需進(jìn)一步免疫學(xué)檢查證實(shí)。

MAE的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常根據(jù)其學(xué)齡前期發(fā)病，無(wú)腦發(fā)育異常的特點(diǎn)，結(jié)合包括肌陣攣失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作及失張力發(fā)作的典型發(fā)作形式，EEG可見(jiàn)背景以θ波為主的慢波活動(dòng)，廣泛性慢棘慢波發(fā)放，并除外隱源性L(fǎng)ennox-Gastaut綜合征(LGS)、嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇(Dravet綜合征)、伴有中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇(BECT)變異型、嬰兒良性肌陣攣癲癇(BMEI)等兒童早期癲癇綜合征后明確診斷［2］。該患兒29個(gè)月發(fā)病，病前精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，目前已出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作、肌陣攣失張力、不典型失神及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)4種形式。發(fā)作時(shí)聳肩，繼之跌倒，同步EEG為廣泛性1.5～2.0Hz高波幅多棘慢波爆發(fā)，隨后出現(xiàn)短暫低電壓后出現(xiàn)廣泛性慢波活動(dòng)。因無(wú)強(qiáng)直發(fā)作且智力正常、無(wú)熱敏感及部分性發(fā)作、有多種發(fā)作形式、無(wú)特征性的Rolandic區(qū)放電，可分別與以上4種癲癇綜合征鑒別。故該患兒診斷成立。

值得提出的是，本患兒發(fā)生非驚厥性持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)隱匿。文獻(xiàn)報(bào)道MAE患兒出現(xiàn)非驚厥性持續(xù)狀態(tài)時(shí)可表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)混濁、表情呆滯或感覺(jué)遲鈍，有時(shí)呈木僵狀態(tài)，還可表現(xiàn)為頻繁跌倒［4］。本例患兒臨床除表現(xiàn)為口角抖動(dòng)外，無(wú)明顯意識(shí)方面的表現(xiàn)，但腦電圖提示存在非驚厥性持續(xù)狀態(tài)，提醒我們MAE患兒應(yīng)短期(1～3個(gè)月)復(fù)查EEG，以盡早發(fā)現(xiàn)病情演變并治療。此種情況下的非驚厥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)因意識(shí)改變不明顯往往被家長(zhǎng)和醫(yī)生忽視，而MAE患兒出現(xiàn)的認(rèn)知損害多與非驚厥性持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。該患兒EEG清醒期及快速動(dòng)眼睡眠期均呈電持續(xù)傾向，NREM期SWI達(dá)50%以上，存在睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(ESES)現(xiàn)象。ESES現(xiàn)象可見(jiàn)于LGS、BECT變異型、獲得性癲癇失語(yǔ)綜合征(LKS)及慢波睡眠期持續(xù)性棘慢復(fù)合波(CSWS)綜合征，常導(dǎo)致認(rèn)知障礙和行為異常［5］。但MAE出現(xiàn)ESES的報(bào)道罕見(jiàn)，僅Vrielynck［6］報(bào)道1例22個(gè)月癥狀性CSWS綜合征患兒出現(xiàn)肌陣攣失張力發(fā)作，表現(xiàn)為頻繁的點(diǎn)頭、跌倒，且語(yǔ)言明顯倒退。本患兒EEG存在ESES現(xiàn)象，智力測(cè)試正常，考慮與及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并盡早用激素治療有關(guān)。

治療上首選丙戊酸，療效不佳可聯(lián)用拉莫三嗪。本例患兒因家長(zhǎng)擔(dān)心丙戊酸可致肝功異常、肥胖等不良反應(yīng)而選用左乙拉西坦，且單藥治療反應(yīng)好，用藥1w發(fā)作頻率即減少75%。與國(guó)內(nèi)報(bào)道［3］相符。左乙拉西坦具有全新抗癲癇機(jī)制，起效快，不良反應(yīng)小，可為MAE治療的一線(xiàn)用藥提供新選擇。難治性病例可試用激素(ACTH或激素沖擊)，但因撤藥后病情反復(fù)及藥物不良反應(yīng)而不作為長(zhǎng)期治療［2］。本例患兒于出現(xiàn)非驚厥性電持續(xù)狀態(tài)后加用激素沖擊治療，EEG中SWI減少至10%。卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉可加重肌陣攣［7］，應(yīng)避免使用，生酮飲食可作為除藥物治療外的另一選擇［1］。MAE轉(zhuǎn)歸多樣，部分患兒病程呈自限性。Trivisano等人［8］隨訪(fǎng)18例MAE患兒，病程3.5年時(shí)16例發(fā)作控制，2例仍存在強(qiáng)直發(fā)作，而本例尚未出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣及強(qiáng)直發(fā)作，需密切隨訪(fǎng)。

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