血漿腦鈉肽水平在評(píng)估AECOPD合并肺心病患者治療效果中的價(jià)值

劉賢兵，蔡晨莉，陳傳輝，張偉

（1.衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 衢州 324000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江西南昌 330006）

腦鈉肽（BNP）又稱B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide），屬于利鈉肽家族，它不僅具有排鈉、排尿、舒張血管的作用，還可對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），對(duì)穩(wěn)定心血管系統(tǒng)的平衡具有重要作用。自1988年由日本學(xué)者Sudoh等首先從豬腦分離出來后，其日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。BNP主要由心室合成和分泌，在預(yù)測(cè)心血管事件以及治療心血管疾病中具有重要價(jià)值。由于心肺在解剖和功能上的特殊聯(lián)系，BNP在肺心病診治中的價(jià)值也受到眾多學(xué)者的重視，但具體機(jī)制尚不清楚。本研究通過觀察50例慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺心病失代償期患者在疾病發(fā)展不同時(shí)期血漿BNP水平及心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的變化情況，探討B(tài)NP水平變化在評(píng)估AECOPD合并肺心病患者治療效果中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年5月來我院及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的AECOPD合并肺心病失代償期患者50例，其中男40例，女10例，年齡53～88歲，平均（67±7.5）歲，有吸煙史者占86%。所有患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）學(xué)組修訂的COPD診治指南的診治標(biāo)準(zhǔn)[1]，且符合以下幾點(diǎn)：①短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈黃膿痰，可伴發(fā)熱等，血白細(xì)胞增高；②心臟彩超符合肺動(dòng)脈平均壓力≥30 mmHg；右心室舒張末期內(nèi)徑≥20 mm；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18 mm或肺動(dòng)脈干≥20 mm；③心電圖、X線胸片出現(xiàn)肺心病等相關(guān)異常表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫等右心功能不全的癥狀；④排除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等其他慢性肺病，無高血壓、糖尿病、肝炎等疾病史；⑤排除嚴(yán)重的左心功能不全，如LVEF＜40%，左心室舒張末期內(nèi)徑＞55 mm，肺毛細(xì)血管楔壓>15 mmHg，或患者出現(xiàn)急性左心衰、急性肺栓塞、急性冠脈綜合征等。

入院后所有患者均給予吸氧、抗感染治療，并予普米克聯(lián)合沐舒坦霧化吸入、甲強(qiáng)龍、孟魯司特抗炎、氨茶堿解痙平喘，間斷使用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷，必要時(shí)聯(lián)合使用硝酸甘油微泵注入。根據(jù)患者二氧化碳潴留情況及患者是否可以耐受無創(chuàng)通氣情況，酌情使用呼吸機(jī)輔助通氣或在保證氣道通暢的前提下使用呼吸興奮劑。

1.2 方法

1.2.1 血漿BNP檢測(cè)：所有患者在入院第2天（失代償期組）、經(jīng)治療病情穩(wěn)定2周后（代償期組）、經(jīng)治療COPD癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微（穩(wěn)定期組）時(shí)檢測(cè)血漿BNP含量。標(biāo)本采集：清晨采空腹靜脈血3 mL注入抗凝管，4 ℃低溫離心（3000 r/min）10 min，將分離的血漿密封儲(chǔ)存于-70 ℃冰箱待測(cè)。采用ELISA法測(cè)定BNP水平。試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查：應(yīng)用西門子超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率2.5 MHz，患者取左側(cè)臥位，取得心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括肺平均動(dòng)脈壓（PASP）、右室內(nèi)徑（RDVD）、右室流出道內(nèi)徑（RVOT）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。心臟超聲心動(dòng)圖檢查與血漿BNP測(cè)定同日進(jìn)行。儀器型號(hào)：ACUSON Antares（西門子）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用±s表示，各組患者血漿BNP及心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較采用方差分析；采用多元相關(guān)性分析觀察血漿BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性，并得出Pearson相關(guān)系數(shù)；P

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 與失代償期組比，代償期組患者血漿BNP、PASP、RDVD、RVOT值均降低（P<0.05）， LVEF升高（P<0.05）。與代償期組比，穩(wěn)定期組患者血漿BNP、PASP、RDVD、RVOT值均降低（P<0.05），LVEF升高（P<0.05）。詳見表1。

表1 患者各檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（n=50，±s）

表1 患者各檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（n=50，±s）

與失代償期組比：aP<0.05；與代償期組比：bP<0.05

LVEF（%）66.82±7.27ab 54.96±4.03a 45.96±4.29組別穩(wěn)定期組代償期組失代償期組BNP（pg/mL）381.08±192.21ab 1223.7±460.31a 1893.70±553.01 PASP（mmHg）40.10±9.89ab 50.00±7.35a 66.76±5.77 RDVD（mm）28.38±6.72ab 31.90±4.95a 43.30±3.19 RVOT（mm）33.04±2.72ab 35.54±3.79a 45.68±3.35

2.2 血漿BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血漿BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)均有良好的相關(guān)性，其中與PASP、 RDVD、RVOT呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值分別為0.913、0.860、0.867（P<0.05）；與LVEF呈負(fù)相關(guān)，r=-0.891（P<0.05）。

3 討論

COPD是一種以氣流受限為主要特征的慢性氣道炎癥性疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，具有較高的致殘率、致死率。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，到2030年COPD將成為全世界第三大致死性疾病，死亡人數(shù)將接近全球死亡總數(shù)的8.5%[2]。而慢性肺源性心臟病的出現(xiàn)是COPD患者預(yù)后不良的一個(gè)征兆。

目前已經(jīng)證實(shí)BNP對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，血漿BNP水平在心力衰竭患者無癥狀時(shí)即有升高，BNP水平越高其生存期越短[3]。2001年ACC/AHA指南[4]指出，血漿BNP>100 pg/mL提示左室功能不全或有癥狀的心力衰竭，血漿BNP<50 pg/mL可基本排除心力衰竭，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值>90%。國(guó)外文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，BNP是一極其有用的右室負(fù)荷過重和慢性肺疾患死亡的標(biāo)志物，血漿BNP水平與肺動(dòng)脈壓及肺血管阻抗密切相關(guān)，與心輸出量呈線性相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：與失代償期組比，代償期組患者血漿BNP、PASP、RDVD、RVOT值均減少，LVEF增加；與代償期組比，穩(wěn)定期組患者血漿BNP、PASP、RDVD、RVOT值均減少，LVEF增加?？梢夾ECOPD合并肺心病的不同時(shí)期機(jī)體血漿BNP都是升高的，當(dāng)心肺功能失代償期時(shí)其升高的幅度更大，而經(jīng)過治療，患者病情穩(wěn)定后，其血漿BNP也隨著下降。分析原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①AECOPD患者呼吸困難加重，機(jī)體低氧狀態(tài)進(jìn)一步加重，使本來就升高的肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，右心負(fù)荷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致室間隔向左心室移位，左心室的容積減少，壓力和容量負(fù)荷明顯增加，從而刺激左心室大量分泌BNP；②慢性低氧時(shí)右心室血液中的BNP含量可升高3～4倍，外周血BNP水平升高70%[7-8]；③肺毛細(xì)血管網(wǎng)系統(tǒng)是BNP主要的代謝場(chǎng)所，AECOPD時(shí)肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)一步破壞，機(jī)體對(duì)BNP的降解清除能力下降。因此，在AECOPD合并肺心病診治過程中，我們可以通過監(jiān)測(cè)血漿BNP的水平來評(píng)估治療情況以及肺心病患者病情的嚴(yán)重程度[9-11]。由于本研究樣本量小，我們無法找到代償期與失代償期血漿BNP的臨界值，有待進(jìn)一步研究。

在本研究中，我們還對(duì)血漿BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)各組血漿BNP水平與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)均有良好的相關(guān)性，其中與PASP、RDVD、RVOT呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示BNP可反映疾病的變化情況。

綜上所述，血漿BNP水平變化不僅可以評(píng)估AECOPD患者病情的嚴(yán)重程度，作為長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[12]，還對(duì)AECOPD合并肺心病患者的療效評(píng)價(jià)也具有重要的指導(dǎo)意義，值得我們進(jìn)一步臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30 (1):8-17.

[2] 劉賢兵,陳傳輝,張偉,等.氣溫下降后COPD患者機(jī)體免疫情況的變化及意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(17):1870-1874.

[3] Masson S, Latini R, Anand IS, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial) [J]. J Am Coll Cardiol,2008,52(12):997-1003.

[4] 侯旭敏,陳宇明,施海明,等. 心力衰竭患者血腦鈉肽水平與心功能的關(guān)系[J].上海醫(yī)學(xué),2003,26(9):642-644.

[5] Dhaliwal AS, Deswal A, Pritchett A, et al. Reduction in BNP levels with treatment of decompensated heart failure and future clinical events[J].J Card Fail, 2009, 15(4):293-299.

[6] Bettencourt P, Frioes F, Azevedo A,et al. Prognostic information provided by serial measurements of brain natriuretic peptide in heart failure[J]. Int J Cardiol,2004,93(1):45-48.

[7] 葉家青.慢性阻塞性肺疾病患者血漿B型鈉尿肽水平及其臨床研究意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,9(8): 14-16．

[8] 劉艷紅,朱婉凌.血漿腦鈉肽水平在慢性肺源性心臟病監(jiān)測(cè)中的意義[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué),2011,9(13):189.

[9] 戴金權(quán),楊志明.腦利鈉肽濃度在老年危重病患者心功能評(píng)價(jià)中的意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(20):35-33.

[10] 勇春明,毛擁軍,王曉青,等. 腦鈉肽對(duì)老年肺心病患者早期診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的臨床意義[J].山東醫(yī)藥,2008,48(25):20-21.

[11] 邵燕兒.血漿B型腦鈉肽對(duì)慢性肺源性心臟病患者治療的監(jiān)測(cè)意義[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2010,24(12):107-108.

[12]Andreassen AK,Wergeland R,Simonsen S, et al.N-terminalpro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension [J].Am J Cardiol,2006,98(4):525-529.