小腦后下動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的觀察與護理

王紅霞，董園園，李冬眉，黃佩雷

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325000）

小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3.0%，是后循環(huán)常見的動脈瘤之一[1-2]。PICA與腦干、后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)難度和風(fēng)險比較高，術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。2003年6月至2010年6月，本院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)栓塞治療21例PICA動脈瘤，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男8例，女13例，年齡33～73歲，平均（48±12）歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦室內(nèi)出血4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室內(nèi)出血4例，腦內(nèi)出血2例，小腦缺血和暈厥為主要表現(xiàn)各1例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，術(shù)中常規(guī)全身肝素化。本組患者8例行單純彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù)，5例行單純液體膠栓塞治療（包括動脈瘤合并動靜脈畸形1例），4例行球囊輔助彈簧圈閉塞載瘤動脈，2例行彈簧圈聯(lián)合液體膠栓塞治療，2例行支架輔助彈簧圈栓塞。

1.3 結(jié)果 本組21例中，術(shù)后死亡1例（可能原因為供應(yīng)腦干的小動脈血栓形成），新發(fā)神經(jīng)功能障礙1例，其余19例未見再出血及小腦損害癥狀，治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理：由于患者為突然發(fā)病，對疾病的相關(guān)知識并不了解，護士應(yīng)通過宣教使患者及其家屬明白保持情緒穩(wěn)定的重要性，并根據(jù)患者的不同知識層次介紹疾病的相關(guān)知識。遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，解除患者的急躁情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.1.2 嚴(yán)防動脈瘤再破裂出血：顱內(nèi)動脈瘤破裂出血導(dǎo)致病死率和致殘率高，約為45%～50%[3]，因此需避免一切可引起血壓波動及顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致動脈瘤再破裂出血的因素。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，注意保暖，防止感冒，保持病房環(huán)境安靜，避免用力排便，指導(dǎo)家屬勿將過喜或過悲的事情告訴患者，避免情緒激動等。護士應(yīng)特別注意觀察患者意識、瞳孔、肢體活動和生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂先兆。本組患者術(shù)前均未發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血。

2.1.3 疼痛護理：由于蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液刺激，患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，護士應(yīng)加強巡視，正確評估患者的疼痛程度，及時與醫(yī)師溝通。本組有6例患者疼痛NRS評分在2～5分，予分散注意力的方法，患者疼痛減輕，能耐受；有10例患者評分在5～7分，遵醫(yī)囑給予消炎痛栓塞肛，疼痛緩解；5例患者疼痛評分在7～10分，遵醫(yī)囑給予芬太尼貼外用，疼痛緩解。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 穿刺部位的護理：本組病例栓塞治療穿刺部位均為股動脈，均為術(shù)畢返房后再拔除動脈鞘。拔鞘管后用手按壓穿刺點30 min，再予彈力繃帶加壓包扎6～8 h，并予沙袋壓迫。囑患者患肢制動24 h，翻身時避免患肢屈膝屈髖動作，鼓勵患者做足背彎曲活動。護士可給予足部及腿部按摩，促進血液循環(huán)。嚴(yán)密觀察局部有無滲血及血腫形成。每小時觸摸雙側(cè)足背動脈搏動情況，觀察肢端皮膚的溫度、顏色、有無疼痛及感覺障礙。如果出現(xiàn)肢端蒼白、小腿劇烈疼痛、麻木、皮膚溫度下降，則提示有股動脈栓塞可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理。本組患者均未出現(xiàn)局部血腫及血栓現(xiàn)象。

2.2.2 并發(fā)癥觀察及護理：

2.2.2.1 動脈瘤栓塞后再出血：若動脈瘤予以不完全栓塞，可發(fā)生栓塞后再出血[4]。PICA與腦干、后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，位置深，周圍解剖復(fù)雜，一旦栓塞后再出血，可直接導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。本組患者術(shù)后均收住神經(jīng)外科監(jiān)護病房，護士24 h床旁監(jiān)護，密切觀察患者意識、瞳孔、四肢活動及生命體征情況。床旁準(zhǔn)備好吸引器、人工呼吸氣囊等搶救設(shè)備。本組21例患者均未出現(xiàn)動脈瘤栓塞后再出血。

2.2.2.2 腦血管痙攣：腦血管痙攣主要是由于腦動脈硬化、微導(dǎo)管和栓塞劑對血管壁刺激所致。栓塞后繼續(xù)使用尼莫通，降低腦血管痙攣的發(fā)生率，并遵醫(yī)囑執(zhí)行三高療法（即高血壓、高血容量、高血液稀釋度）。對即往無高血壓病史的患者，應(yīng)將收縮壓控制在高于基礎(chǔ)血壓10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的水平，遵醫(yī)囑予多巴胺及阿拉明升血壓。對既往有高血壓病史的患者，遵醫(yī)囑采用硝普鈉微量泵緩慢輸入，將收縮壓控制在160～180 mmHg，降壓應(yīng)緩慢進行，以每小時下降 5～10 mmHg為宜，并根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整每小時入量，以防止血壓過低或驟然升高[5]。本組21例患者中既往有高血壓病史6例，否認(rèn)高血壓病史但血壓高5例，收縮壓均控制在160～180 mmHg，其余10例血壓在正常范圍內(nèi)的，收縮壓均控制在高于基礎(chǔ)血壓10～20 mmHg的水平。合理安排輸液速度，正確記錄出入量。同時，及時全面評估患者，注意觀察患者意識、肢體活動障礙情況。本組1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)情感淡漠、定向及感知能力變差，立即報告醫(yī)師。予行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死，及時給予大劑量的尼莫通及復(fù)方丹參，治療2周后好轉(zhuǎn)。

2.2.2.3 血栓形成：血栓形成引起腦梗死是血管內(nèi)介入手術(shù)的并發(fā)癥之一[6]，尤其是支架輔助栓塞動脈瘤，當(dāng)術(shù)前抗血小板不充分時，術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)血栓性事件，在后循環(huán)血栓形成可以表現(xiàn)為小腦、腦干梗死，隨時有呼吸停止的可能。因此應(yīng)著重觀察患者呼吸、心率的變化，有無眩暈、共濟失調(diào)等小腦癥狀和體征。護士應(yīng)該在床旁準(zhǔn)備氣管插管的盤子和呼吸機。對于術(shù)后生命體征不穩(wěn)定的患者，待其回監(jiān)護室后應(yīng)將手術(shù)室?guī)Щ氐臍夤懿骞芙雍粑鼨C輔助通氣，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度，定時聽診，有痰鳴音時及時吸痰，吸痰前后充分給氧。遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。待患者病情穩(wěn)定后予撤機并拔除氣管插管。本組有1例患者于術(shù)后6 h突發(fā)呼吸心臟驟停死亡。醫(yī)師推測可能系供應(yīng)腦干的小動脈血栓形成所致。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律，避免劇烈運動及咳嗽，保持大小便通暢，并監(jiān)測及控制血壓。合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食。因患者出院后需常規(guī)使用抗凝藥，故應(yīng)向患者仔細(xì)介紹有關(guān)服用抗凝藥的注意事項，特別要注意有無出血的癥狀，如皮下出血、口腔黏膜出血等。術(shù)后3～6個月來院復(fù)查,進一步觀察治療效果，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀及出血癥狀，應(yīng)及時就診。

[1] 唐曉平,余定庸,毛伯鏞,等. 小腦后下動脈動脈瘤的診斷和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(11):823-825.

[2] Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M, et al. Posterior inferior cerebellar artery aneurysms:incidence,clinical presentation, and outcome of endovascular treatment[J]. AJNR,2008,29(1):86-90.

[3] 張東,趙繼宗. 顱內(nèi)囊性動脈瘤的發(fā)病率、自然史和破裂的危險因素[J]. 國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,2001,9(6):377-379.

[4] 陳瑜,吳雪潔,徐靜．急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤早期血管內(nèi)栓塞治療的護理[J].護理與康復(fù),2005,4(5):349-350．

[5] 胡小萍,吳小兵,劉彩萍,等.顱內(nèi)動脈瘤患者栓塞治療圍術(shù)期并發(fā)腦血管痙攣的護理[J].護理學(xué)報,2010,17(6B):37-39.

[6] 胡顯玲.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤病人的護理[J].護理研究,2003,17(3A):278.