彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的術(shù)后護(hù)理

鄭瑛，李金蘭，趙曉清

（麗水市中心醫(yī)院 骨科，浙江 麗水 323000）

由于兒童生性好動(dòng)、防范意識差，兒童的意外傷害事件在日常生活中較為常見，尤以骨折，特別是股骨干骨折事件最多見。股骨干骨折傳統(tǒng)的治療方法多以下肢牽引或手法復(fù)位加石膏固定為主，但該療法肢體制動(dòng)時(shí)間長，護(hù)理困難，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)。目前彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nail，TEN）微創(chuàng)治療已成為兒童股骨干骨折最常用的手術(shù)方法[1]。我科自2006年9月至2010年9月間，采用TEN治療兒童股骨干骨折32例，取得滿意的臨床效果。現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男21例，女11例，年齡5～11歲，平均（7.1±1.6）歲。閉合性骨折30例，開放性骨折2例。致傷原因：車禍傷21例，運(yùn)動(dòng)傷6例，墜落傷5例。骨折部位：股骨中上1/3段骨折3例，股骨中段骨折28例，股骨中下1/3段骨折1例。

1.2 方法 閉合性骨折患兒在牽引床上行下肢牽引，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位后在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm處做一小切口，鈍性分離到達(dá)骨膜，切開骨膜做一小切口，用開髓器開髓，逆行導(dǎo)入2枚直徑合適的TEN到達(dá)近端骨骺板遠(yuǎn)端的位置，透視下確認(rèn)滿意后，針尾端折彎保留1～1.5 cm左右留于皮下，剪除多余部分，縫合切口。開放性骨折患兒清創(chuàng)后在牽引床和C型臂X線機(jī)輔助下復(fù)位后行TEN固定。本組有4例患兒（3例股骨中上1/3段骨折，1例股骨中下1/3段骨折）術(shù)后采用髖人字石膏固定6周。

1.3 結(jié)果 本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均（12±3）個(gè)月。X線或CT檢查顯示骨折愈合良好，骨性愈合時(shí)間16～22周，平均（18.3±1.9）周。術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)功能均達(dá)到正常，無一例發(fā)生感染、斷釘和骨折不愈合等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)皮膚“激惹”癥狀，拔釘后癥狀緩解。根據(jù)Flynn等[2]的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)26例，良6例，差0例，優(yōu)良率為100%。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后一般護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理：本組患兒術(shù)中均行全身麻醉，術(shù)后回病房后，先予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐而導(dǎo)致誤吸，6 h后取舒適體位?；贾猛庹怪辛⑽?，并給予抬高20°～30°，利于靜脈和淋巴回流，減輕水腫。本組4例患兒術(shù)后采用髖人字石膏固定，在石膏沒有干燥時(shí)以平臥位為主，用軟枕抬高雙下肢并減少搬動(dòng)，防止石膏斷裂。

2.1.2 病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其重點(diǎn)觀察患兒的呼吸，確保呼吸道通暢，避免術(shù)后嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息的發(fā)生。術(shù)后8 h內(nèi)，密切觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間以及切口滲血情況，每30～60 min觀察1次，如有異常及時(shí)處理。術(shù)后8 h以后，病情穩(wěn)定逐漸延長觀察間隔時(shí)間。本組1例患兒術(shù)后肢體腫脹明顯，疼痛劇烈，哭啼不寧，經(jīng)抬高患肢、使用脫水劑及地塞米松治療后腫脹減輕，疼痛緩解。本組無一例骨筋膜室高壓綜合征發(fā)生。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 疼痛：術(shù)后皮膚疼痛或“激惹”癥狀是最常見的并發(fā)癥，其原因是尾釘過長、過度彎曲，沒有緊貼骨皮質(zhì)。本組有2例患兒出現(xiàn)皮膚“激惹”癥狀，主要表現(xiàn)為患兒早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)，因股骨遠(yuǎn)端的尾釘刺激皮膚引起局部疼痛，而拒絕做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。按照面部表情測量圖評估患兒的疼痛程度，給予相應(yīng)的護(hù)理措施如適當(dāng)?shù)挠|摸、講故事等來有效地轉(zhuǎn)移其注意力。同時(shí)向家屬做好解釋以爭取其配合，輔助患兒鍛煉時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，以減輕患兒鍛煉時(shí)的痛苦。

2.2.2 壓瘡：對行髖人字石膏固定術(shù)的患兒，應(yīng)觀察石膏的松緊度，耐心聽取患兒及家屬的主訴，如出現(xiàn)某一部位持續(xù)性疼痛，常是壓瘡的早期癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。本組及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患肢外踝處皮膚出現(xiàn)I度壓瘡，給予康惠爾透明貼保護(hù)，5 d后皮膚恢復(fù)正常。其余病例無壓瘡發(fā)生。

2.2.3 骨、釘?shù)栏腥荆阂话闶轻斘矊?dǎo)致軟組織感染。術(shù)后按醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注抗生素1周，并監(jiān)測患兒體溫、血常規(guī)的變化，注意觀察有無切口滲液、紅腫及切口周圍皮膚溫度等情況，保持切口敷料的清潔、干燥，避免大小便的污染，一旦污染應(yīng)及時(shí)更換。本組無感染發(fā)生。2.3 康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢足趾的跖曲和背伸練習(xí)，次日即可開始股四頭肌的肌肉等長練習(xí)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。術(shù)后第3天以后，疼痛反應(yīng)消退，可開始在床上活動(dòng)膝、髖關(guān)節(jié)，做髕骨上下、左右被動(dòng)活動(dòng)?？稍谙リP(guān)節(jié)下方加用枕墊，在增加膝關(guān)節(jié)屈曲度的體位下做伸膝練習(xí)，同時(shí)要定時(shí)取出枕墊，以防墊枕時(shí)間過長，造成髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。鍛煉時(shí)可以間斷性進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肌肉練習(xí)以等張收縮為主，輔以等長收縮。術(shù)后3～4周開始，患兒要從不負(fù)重行走，逐漸過渡到部分負(fù)重行走。先讓患兒用患肢輕踩一下人體秤，使人體秤的指針指在5 kg左右，讓患兒反復(fù)感受此時(shí)患肢所承受的力量。然后讓患兒使用助行器在床邊站立5～10 min，患肢所承受的力量約5 kg左右，每日2～4次，以后逐漸延長站立時(shí)間。6周以后由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重，直至患肢負(fù)重的重量相當(dāng)于自身的體質(zhì)量。本組4例患兒術(shù)后采用髖人字石膏固定6周，解除石膏后患兒膝髖關(guān)節(jié)僵硬，給予頻譜儀局部照射治療每日2次，每次20 min，并結(jié)合下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)鍛煉。經(jīng)3～4周的被動(dòng)鍛煉，4例患兒髖膝關(guān)節(jié)功能均達(dá)到正常。

3 體會(huì)

小兒股骨干骨折是小兒常見的骨折，閉合復(fù)位、生物學(xué)固定、保護(hù)骨骺不受損傷及盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)是目前小兒骨折的治療方向。TEN微創(chuàng)治療是兒童股骨干骨折的理想治療方法，其具有損傷小，不影響骨骺，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1，3]，能使患兒盡早的活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，早日回歸家庭。良好的手術(shù)效果為骨折的愈合和患肢的功能鍛煉創(chuàng)造了條件，但同時(shí)術(shù)后的悉心護(hù)理和科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉是患兒全面康復(fù)的重要保證。

[1] 吳泉州,張?bào)?蘭樹華.彈性髓內(nèi)釘固定與外固定架治療兒童股骨干骨折療效比較[J].中國骨傷,2011,24(2):146-148.

[2] Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with analysis of complications[J]. J Pediatr Orthop,2001,21(1):4-8.

[3] 潘駿,湯駿,郭曉山,等.彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童長骨干骨折[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,38(1):77-79.