農(nóng)民工醫(yī)療保障與服務(wù)的缺失及改進(jìn)路徑——基于湘潭市354名農(nóng)民工的調(diào)查

李朝暉，徐 雯

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，湖南 長沙 410128)

農(nóng)民工醫(yī)療保障與服務(wù)的缺失及改進(jìn)路徑
——基于湘潭市354名農(nóng)民工的調(diào)查

李朝暉，徐 雯

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，湖南 長沙 410128)

以湖南省湘潭市354名農(nóng)民工樣本作為研究對(duì)象，就農(nóng)民工患病就診、治療支出以及醫(yī)療保險(xiǎn)提供等情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明：農(nóng)民工患病率高，就醫(yī)費(fèi)用過高，多選擇非正規(guī)治療，應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)能力低下，醫(yī)療保險(xiǎn)方案實(shí)施效果與政策目標(biāo)間存在較大差距。這顯示出醫(yī)療保障制度難以適應(yīng)農(nóng)民工的不同生存境況，城市醫(yī)療資源過度市場化制約了農(nóng)民工分享公共醫(yī)療資源，農(nóng)民工公共衛(wèi)生服務(wù)體系政策監(jiān)管滯后。基于此，提出應(yīng)建立多層次、開放式農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任，構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療安全網(wǎng)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給制度等方式促進(jìn)農(nóng)民工合法醫(yī)療權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

農(nóng)民工；醫(yī)療保障；服務(wù)機(jī)制；湘潭市

一、問題的提出

近年來，曾被認(rèn)為廉價(jià)勞動(dòng)力接近于“無限供給”的中國遭遇了大范圍“民工荒”，發(fā)端于中國沿海地區(qū)且蔓延于全國的勞動(dòng)力短缺現(xiàn)象預(yù)示著中國二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，有觀點(diǎn)提出這是“劉易斯轉(zhuǎn)折點(diǎn)”在中國的始現(xiàn)。筆者認(rèn)為，中國勞動(dòng)力供求關(guān)系的逆轉(zhuǎn)，并非真正意義上的數(shù)量緊缺，“民工荒”實(shí)質(zhì)上是農(nóng)民工“待遇荒”、“權(quán)利荒”。例如，農(nóng)民工患病率高、醫(yī)療保障缺乏，即是重要原因之一。醫(yī)療保障是一種社會(huì)公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)兼具“福利性”與“公益性”，但當(dāng)前醫(yī)療保障制度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)民工的現(xiàn)實(shí)需要。[1]從參保對(duì)象、保障項(xiàng)目、籌資機(jī)制、保險(xiǎn)待遇及醫(yī)保關(guān)系接續(xù)方面分析可知，幾乎所有現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障模式都以防大病為主，不負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用，與農(nóng)民工群體特征不相符合。[2]我國政府雖然在農(nóng)民工“看病難，看病貴”問題上做出了不少努力，但農(nóng)民工醫(yī)療疾病保障依然名重實(shí)輕，城市工人與農(nóng)民的雙重身份使其加入城市醫(yī)療保險(xiǎn)困難，也無法享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)惠。[3-4]很顯然，目前我國的財(cái)政實(shí)力決定了這一群體不可能在短期內(nèi)被納入城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，而城市務(wù)工現(xiàn)狀，也決定了他們不適合新型農(nóng)村合作醫(yī)療。從發(fā)展的眼光來看，農(nóng)民工是中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一種階段性產(chǎn)物，必將伴隨城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型而終結(jié)，因此，這一群體醫(yī)療保障方案的制定，就必須考慮到與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接問題，必須是一種具較強(qiáng)聯(lián)接性的過渡方案?；诖?，筆者所在項(xiàng)目課題組于2010年5月針對(duì)湖南省湘潭市農(nóng)民工患病就診、治療支出以及醫(yī)療保險(xiǎn)狀況進(jìn)行調(diào)研，擬探討農(nóng)民工醫(yī)療保障與服務(wù)機(jī)制中的缺失并尋求改進(jìn)路徑。

二、農(nóng)民工疾病醫(yī)療保障與服務(wù)調(diào)查

調(diào)查以湘潭市為樣本采集地進(jìn)行隨機(jī)取樣，發(fā)出問卷401份，收回382份，剔除19份不完全問卷，余下有效問卷354份，問卷有效率為88.28%。調(diào)查涉及農(nóng)民工患病及就診、醫(yī)療支出及醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)方面。從典型取證角度出發(fā)，考察時(shí)段設(shè)為第四季度(9—12月)，即秋冬疾病多發(fā)季節(jié)，其中，疾病支出調(diào)查只針對(duì)患病農(nóng)民工，即除去“無診治”樣本(33人)余321個(gè)有效樣本。

1.農(nóng)民工患病及就診情況

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民工患病率很高，約為74.3%，但大多數(shù)是感冒、小外傷之類的常規(guī)疾病(67.7%)，重癥疾病所占比重較低(6.6%)，男性患病率高于女性。由于小病可以自己買藥診治、可省去門診掛號(hào)費(fèi)，且距醫(yī)院太遠(yuǎn)，患病者就診方式以“藥店購藥”(40.9%)為首選。大多數(shù)農(nóng)民工只在必須醫(yī)療診斷、化驗(yàn)或其它器械檢查時(shí)才看門診，在大病重癥、工傷或其它重大傷殘的情況下才選擇住院治療。值得重視的是，選擇門診(6.0%)和住院(7.4%)治療的農(nóng)民工不足總?cè)藬?shù)的 1/6，且多在農(nóng)民工診所(14.7%)就醫(yī)；還有 5.4%的農(nóng)民工在患病后未采取任何診治措施。調(diào)查結(jié)果表明，農(nóng)民工患病率高，且多選擇非正規(guī)治療，此現(xiàn)象值得深思。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇非法私人診所就診及無診治行為的農(nóng)民工，絕大部分來自邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，“怕看病耽誤上工扣工資”和“怕治病花錢”是導(dǎo)致這種行為的兩大主要原因。

表1 農(nóng)民工患病及就診情況 %

2.農(nóng)民工醫(yī)療支出情況

目前我國社會(huì)保障水平相對(duì)較低，在較長時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療支出部分仍需要農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)，甚至其中絕大部分需個(gè)人自理。[5]調(diào)查表明，盡管大多數(shù)農(nóng)民工正值青壯年時(shí)期，就醫(yī)頻次不高，但有超過一半的人表示“看病貴”。樣本農(nóng)民工醫(yī)療支出主要集中在“100元以下”和“100—200元”區(qū)間，且多用于“藥店購藥”和“農(nóng)民工診所看病”。均次門診費(fèi)用在80—150元的占到一半左右，就診率兩次以上(本調(diào)查時(shí)段)的為 46.2%。在接受住院治療的26位受訪者中，住院費(fèi)用在3000—5000元以下的有12位，5000—10000元的有14位。調(diào)查結(jié)果表明，如果選擇正規(guī)醫(yī)院門診，一半以上農(nóng)民工醫(yī)療支出將超過200元，一旦不得已住院治療，其支出則都在3000元以上。門診費(fèi)用需農(nóng)民工全部自理，而對(duì)于住院治療費(fèi)用，有58.4%的農(nóng)民工為全部自理，17.3%的農(nóng)民工享受了農(nóng)村合作醫(yī)療的分擔(dān)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付對(duì)象則僅限于享有“大病統(tǒng)籌”的住院農(nóng)民工，沒有醫(yī)保或雇用單位的農(nóng)民工均不在此之列。由此可見，診療費(fèi)用過高是造成農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率低的主要原因。

圖1 農(nóng)民工疾病支出情況

3.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況

農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)，工作不穩(wěn)定，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，不同就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)交繳標(biāo)準(zhǔn)不同。對(duì)于與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，保費(fèi)按上年度在崗職工的月平均工資的2%繳費(fèi)，且全部由用人單位繳納(《湖南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》.http://www.cnss.cn/ 2006)。這項(xiàng)政策意味著只要是與城鎮(zhèn)用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)就無須自己承擔(dān)，可以享受住院大病統(tǒng)籌；對(duì)于城鎮(zhèn)從事個(gè)體經(jīng)營等靈活就業(yè)的農(nóng)民工，目前按照靈活就業(yè)人員參保的有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資為基數(shù)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例的70%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)按統(tǒng)籌地區(qū)大病互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納大病互助費(fèi)(《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》.http://www.ccpan.com/,2006)。以2009年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取 2008年度湖南省社會(huì)平均工資(1487元/月)的60%為基數(shù)征繳，也就是892.2元/年，保費(fèi)交繳約74.5元/月；對(duì)于用人單位連續(xù)為其繳費(fèi)3年以上的農(nóng)民工，有權(quán)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按月按規(guī)定共同繳納，農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)率為上年度農(nóng)民工本人工資收入的 2%，以農(nóng)民工城市務(wù)工月收入 966元/人計(jì)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為19.32元/人。除此之外，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，所有醫(yī)保類型均設(shè)有自費(fèi)部分，起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付，當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用需依照規(guī)定比例分?jǐn)?，依目前農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的低水平、低層次現(xiàn)狀來看，這意味著相當(dāng)部分的醫(yī)療費(fèi)用仍須農(nóng)民工自行承擔(dān)。

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的享有是衡量國民醫(yī)療保障狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，農(nóng)民工醫(yī)保參保率在某種程度上可以表明醫(yī)療保障程度。354名樣本農(nóng)民工，有127名參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，占總數(shù)的35.9%。64.3%的未參保農(nóng)民工是用工單位逃避參保；8.4%的未參保農(nóng)民工是由于流動(dòng)性過強(qiáng)，工作轉(zhuǎn)換過于頻繁沒有固定的雇用單位，沒有保費(fèi)交繳主體而無法參保；作坊式小企業(yè)因利潤微薄而缺乏繳費(fèi)能力也是重要原因。調(diào)查表明，在已參保的農(nóng)民工中，制造業(yè)占比最高(38%)，服務(wù)業(yè)其次(27%)，個(gè)體工商業(yè)(12%)，建筑業(yè)(10%)，采礦業(yè)(8%)和其它行業(yè)(5%)位居其后。按政策規(guī)定“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全部由企業(yè)承擔(dān)，農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)”，農(nóng)民工幾乎全部希望享有醫(yī)療保障，但53.5%的農(nóng)民工對(duì)這一政策的落實(shí)持懷疑態(tài)度，其中35.4%的人明確表示“政策是政策，這要老板肯出保費(fèi)才算數(shù)”。農(nóng)民工渴望被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)，但能否參保在很大程度上取決于企業(yè)的參與態(tài)度。調(diào)查顯示，雖有46.3%的被調(diào)查者所在企業(yè)表示要依照政策規(guī)定為農(nóng)民工參保，而實(shí)際采取參保行動(dòng)的僅為26.4%，這一調(diào)查結(jié)果從另一角度解釋了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低下的原因。

農(nóng)民工普遍對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出很高的關(guān)注度，且對(duì)政府寄予很高的期望。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有近38.4%的人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注超出養(yǎng)老或工傷保險(xiǎn)，他們對(duì)正在實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法滿意度不高。24.4%的農(nóng)民工持滿意態(tài)度，認(rèn)為“不用繳費(fèi)，大病住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減低”；持不滿意態(tài)度的農(nóng)民工認(rèn)為“門診不屬于醫(yī)保范圍，沒有報(bào)銷”和“名義上是單位繳保費(fèi)，單位扣工資獎(jiǎng)金，實(shí)際上等于自己出錢”；反響一般的農(nóng)民工占比最高，“沒患過大病住院，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際待遇沒有真正享受到，但覺得有總比沒有要踏實(shí)，反正不用自己掏錢”是這類農(nóng)民工的主要心理。結(jié)合兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果可以看出，農(nóng)民工期待完善的醫(yī)療保障。雖然社會(huì)醫(yī)療保障目前無論從保障項(xiàng)目、保障待遇以及制度設(shè)計(jì)上尚不能滿足農(nóng)民工的實(shí)際需求，但農(nóng)民工畢竟已被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)，已列入政策制定的范疇，這在很大程度上能鼓舞農(nóng)民工的信心。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障與服務(wù)缺失及原因分析

1.醫(yī)療保障制度不適應(yīng)農(nóng)民工不同生存境況

農(nóng)民工是市場經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生的特殊人群，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以適應(yīng)其特征，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。第一，農(nóng)民工就業(yè)很大程度上取決于勞動(dòng)力市場供求關(guān)系變動(dòng)，行業(yè)特征及自身情況都可能導(dǎo)致工作崗位更換，特別是跨城市流動(dòng)頻繁，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域統(tǒng)籌無法適應(yīng)復(fù)雜的勞動(dòng)關(guān)系。第二，“大病統(tǒng)籌方案”與農(nóng)民工醫(yī)療需求不相匹配。目前各地實(shí)行的“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法中，基金支付只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象為已參保農(nóng)民工，補(bǔ)償項(xiàng)目也僅限于“大病統(tǒng)籌”，即必須是已參保、且大病住院的農(nóng)民工才能享有醫(yī)保待遇。根據(jù)人類生命周期規(guī)律，可進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工大多正處于生命力旺盛的青壯年期，重癥發(fā)生率很低，因此，實(shí)際能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的少之又少，很顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏較強(qiáng)現(xiàn)實(shí)意義。第三，無論是老一代農(nóng)民工，或是目前逐漸成為主體的新生代農(nóng)民工，人力資本低下都決定了他們不可避免地處于城市低收入階層。更重要的，醫(yī)療保險(xiǎn)給付設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用按比例分?jǐn)?，起付?biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用則須由農(nóng)民工個(gè)人全額自理，于農(nóng)民工經(jīng)濟(jì)收入而言，這是一筆相當(dāng)沉重的醫(yī)療開支。如此種種因素決定了他們更注重眼前利益，對(duì)潛在疾病風(fēng)險(xiǎn)存僥幸心理，醫(yī)療保險(xiǎn)參保意識(shí)滯后。第四，農(nóng)民工用人單位多為非正規(guī)生產(chǎn)部門，經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足，且社會(huì)責(zé)任感較差，為了經(jīng)濟(jì)利益而逃避參保。第五，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)制度性規(guī)范缺乏。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，農(nóng)民工離開該區(qū)域，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移到戶口所在地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或經(jīng)本人申請(qǐng)本金一次支付。目前全國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次差異明顯，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系因無法接收而只能選擇退保，而按照相關(guān)規(guī)定，退保只退還農(nóng)民工個(gè)人賬戶余額，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金則留在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分。這意味著占賬戶絕大部分的、真正用于分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不能為農(nóng)民工所用，沉淀為城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金，嚴(yán)重阻礙了農(nóng)民工合法醫(yī)療權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

2.過度市場化制約農(nóng)民工分享公共醫(yī)療資源

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源市場化配置特征明顯，從事城市低級(jí)職業(yè)，收入低且不穩(wěn)定等特征都決定了農(nóng)民工難以享有正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。農(nóng)民工雖然認(rèn)為城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備技術(shù)可靠、服務(wù)安全完善，但卻大量選擇非法行醫(yī)診所治病或干脆不就診。這種有悖常理的行為有兩個(gè)原因：一是經(jīng)濟(jì)收入低下制約農(nóng)民工醫(yī)療消費(fèi)能力，二是城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局限制農(nóng)民工醫(yī)療需求。長期以來，我國衛(wèi)生資源都是采取城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口配置模式，大醫(yī)院多設(shè)在交通發(fā)達(dá)、人口密集的城市中心區(qū)，這種格局對(duì)于居住于城鄉(xiāng)結(jié)合部的農(nóng)民工來說顯然不適合。農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工目標(biāo)在于賺錢，“距離遠(yuǎn)，請(qǐng)假看病耽誤上工”、“交通費(fèi)開支”等醫(yī)療支出必然帶來生活成本的增加，這些也都成為他們盡可能不就診的原因。因此，盡管面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超出城市居民，但他們?nèi)詴?huì)盡量選擇不醫(yī)治或簡單治療。由此可見，農(nóng)民工“看病難”、“看病貴”狀況長期不能得到改觀，與其經(jīng)濟(jì)收入低下和城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置歧視有很大關(guān)系。

3.農(nóng)民工公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)滯后

第一，農(nóng)民工公共衛(wèi)生未列入財(cái)政預(yù)算。公共籌資是農(nóng)民工公共衛(wèi)生服務(wù)的核心，也是政策執(zhí)行的根本保證，無論是中央或是地方政府，目前都未將農(nóng)民工公共衛(wèi)生列入財(cái)政預(yù)算目標(biāo)。第二，農(nóng)民工公共衛(wèi)生管理體制不健全。近年來，農(nóng)民工隊(duì)伍在迅速壯大，但農(nóng)民工公共衛(wèi)生服務(wù)和管理卻十分缺乏，僅限于婦幼保健、疾病防控等少數(shù)幾方面。農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)，收入低，在城市多無固定住所，要降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，需要城市多部門合作管理，需要提供符合農(nóng)民工特征的公共衛(wèi)生產(chǎn)品及服務(wù)，但目前我國未制定有關(guān)農(nóng)民工、具針對(duì)性的政策法規(guī)，缺乏信息共享操作平臺(tái)，缺乏政策執(zhí)行有效監(jiān)督，常規(guī)性機(jī)制的缺位導(dǎo)致農(nóng)民工疾病風(fēng)險(xiǎn)保障不足。

四、完善農(nóng)民工醫(yī)療保障與服務(wù)的路徑

1.建立多層次、開放性的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

根據(jù)農(nóng)民工收入水平和經(jīng)濟(jì)承受能力的差別，可建立多層次、開放性醫(yī)療消費(fèi)的保障體系。第一層次：“城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)”型低層次醫(yī)療保障體系。主要涵蓋住院和少數(shù)大病門診，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平參照現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。此型保障體系適合低收入農(nóng)民工，即在城市主要從事重體力勞動(dòng)的農(nóng)民工人群；第二層次：“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”型中層次醫(yī)療保障。除了住院和少數(shù)大病門診外，也適當(dāng)承擔(dān)部分普通門診費(fèi)用，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平。此型保障體系適合于城市居留時(shí)間較長、具較明顯市民化傾向的農(nóng)民工群體；第三層次：“城鄉(xiāng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”高層次醫(yī)療保障。除享受中層次醫(yī)療保險(xiǎn)外，以政策鼓勵(lì)用人單位建立補(bǔ)充保險(xiǎn)，或參加商業(yè)保險(xiǎn)分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此型保障體系適于收入水平較高且穩(wěn)定的農(nóng)民工人群。

農(nóng)民工醫(yī)療保障體系屬社會(huì)保障范疇，是一種典型的公共產(chǎn)品，這種非競爭與非排他性質(zhì)決定了政府在其制度安排上具相當(dāng)重要的引導(dǎo)性職能。針對(duì)這一群體實(shí)施的醫(yī)療保障體系建設(shè)，有關(guān)政策應(yīng)根據(jù)其年齡相對(duì)較輕、發(fā)病率低、工資收入低、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，以低標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入、漸進(jìn)式過渡方式來確定農(nóng)民工不同保障層次及資金籌集標(biāo)準(zhǔn)。在繳費(fèi)與待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，有必要重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)民工在工資水平、以及勞資關(guān)系上的弱勢(shì)地位，有必要在醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡前提下采取“低標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，低水平支付”形式，盡可能地將繳費(fèi)額控制在個(gè)人與企業(yè)承受范圍，同時(shí)加強(qiáng)與全民統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過渡銜接。具體來說，針對(duì)職業(yè)及住所相對(duì)穩(wěn)定，勞動(dòng)合同期限較長的農(nóng)民工，考慮到其經(jīng)濟(jì)支付能力相對(duì)較強(qiáng)，可參照城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合，享受當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；而對(duì)于低收入農(nóng)民工群體，則宜采取保費(fèi)與連續(xù)繳費(fèi)年限掛鉤，鼓勵(lì)延長保險(xiǎn)時(shí)間，以參保連續(xù)年限作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受依據(jù)。另外，為增強(qiáng)農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信心，避免因限于“大病統(tǒng)籌”保障而導(dǎo)致只繳費(fèi)不受惠情況的發(fā)生，應(yīng)逐步將大病醫(yī)療保障擴(kuò)展涵蓋到門診醫(yī)療，兼顧日常門診小病。在目前農(nóng)民工大病概率極低的現(xiàn)實(shí)下，這種以增大農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)受益面的政策取向，比大病風(fēng)險(xiǎn)分散保障方案更符合農(nóng)民工群體的流動(dòng)性特征，也更能滿足農(nóng)民工的醫(yī)療需求。

2.強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任，構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療安全網(wǎng)

政府作為社會(huì)公平責(zé)任的維護(hù)者，有義務(wù)立足于農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)的實(shí)現(xiàn)，改變長期以來以城市人口為依據(jù)的資源配套模式，構(gòu)建一個(gè)低水平、廣覆蓋的農(nóng)民工醫(yī)療保障平臺(tái)，促進(jìn)全民統(tǒng)一醫(yī)療保障制度的建立。醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)和機(jī)構(gòu)設(shè)置上，可針對(duì)農(nóng)民工群體特征布局設(shè)計(jì)，建立符合農(nóng)民工消費(fèi)能力的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡可能使公共衛(wèi)生服務(wù)間斷局面得以改觀；財(cái)政資金投入上，應(yīng)增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，設(shè)立專項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助，強(qiáng)化傳染病控制；醫(yī)療保障資金投入上，應(yīng)當(dāng)建立財(cái)政兜底機(jī)制，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)或最高封頂限額控制給予一定財(cái)政貼補(bǔ)，保證農(nóng)民工作為社會(huì)弱勢(shì)群體能享有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平公正。另外，為防止大量退保，防止因統(tǒng)籌基金沉淀使農(nóng)民工正當(dāng)權(quán)利受損，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療的推進(jìn)速度不宜相差太大，應(yīng)特別關(guān)注農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，保證農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)分享的公正公平。同時(shí)，政府可發(fā)動(dòng)社會(huì)各界力量設(shè)立醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助制度是一種籍以社會(huì)責(zé)任感進(jìn)行的對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療支助方式，也是社會(huì)保險(xiǎn)不完備情況下的一種補(bǔ)充形式?；鸹I集上，應(yīng)堅(jiān)持以財(cái)政支持為主，社會(huì)捐助為輔，多渠道、多元化模式，調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面力量支持參與，特別注重引進(jìn)民間資金；機(jī)制建設(shè)上，則應(yīng)有針對(duì)性地制定救助標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目，降低醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、提高統(tǒng)籌報(bào)銷比例，提供減免或優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于沒有用人單位、沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，可免費(fèi)提供醫(yī)治救助，以慈善救助、醫(yī)療減免、臨時(shí)救濟(jì)以及政府專項(xiàng)補(bǔ)助等多種手段發(fā)揮全社會(huì)的醫(yī)療共濟(jì)職能。

3.優(yōu)化農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)供給制度

作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)以農(nóng)民工消費(fèi)能力為標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用，有針對(duì)性地減免掛號(hào)費(fèi)、診治費(fèi)、床位及手術(shù)費(fèi)；政府應(yīng)建立惠民醫(yī)療服務(wù)制度，有選擇地將社區(qū)衛(wèi)生院培養(yǎng)成農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)主體，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，使“看病難”問題得以妥善解決。另外，政府可嘗試“雙層結(jié)構(gòu)型”醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的推廣，即將基層醫(yī)院和衛(wèi)生院確立為常見病、多發(fā)病診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為農(nóng)民工提供流動(dòng)預(yù)防保健和常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，重癥病患才轉(zhuǎn)診擁有高新醫(yī)療技術(shù)與尖端醫(yī)療設(shè)備的大中型綜合醫(yī)院，兩者間通過雙向轉(zhuǎn)診連接，建立一種以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、大中型綜合醫(yī)院為中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診相結(jié)合的診療模式。這樣做的最顯著優(yōu)點(diǎn)在于保障農(nóng)民工醫(yī)療安全的同時(shí)減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能有效緩和農(nóng)民工醫(yī)療安全與消費(fèi)能力之間的矛盾。

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[2]石宏偉，于 紅.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式分析：基于北京廈門深圳鎮(zhèn)江上海五城市的政策比較[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009(7)：17-19.

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[4]李朝暉.農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)相關(guān)利益集團(tuán)行為取向的影響因素——基于湖南五個(gè)城市的調(diào)查[J].湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2010(3)：26-30.

[5]鄭功成，黃若蓮.農(nóng)民工與醫(yī)療保障.中國農(nóng)民工問題與社會(huì)保護(hù)[M].北京：人民出版社，2007.

Deficiency and improvement path of migrant workers’ medical security and service mechanism: Based on the investigation in Xiangtan City

LI Zhao-hui,XU Wen
(College of Economics，Hunan Agricultural University，Changsha 410128，Hunan)

Taking 354migrant workers in Xiangtan City,Hunan Province as samples,this study analyzed the ill treatment,treatment expenses and medical insurance providers and found out that the prevalence rate of migrant workers and the cost of medical care are high,migrant workers tend to choose non-formal treatment,their ability to cope with disease risk is low,there exists a big gap between implementation effect and policy goals of medical insurance plan.The above results indicate that: health care system can not adapt to different living situation of migrant workers,the excessive marketization of urban medical resources constraints the migrant workers to share public health resources,the regulatory policy of public health service system for migrant workers is lagging.Based on these,this article proposes that it is necessary to establish a multi-level,open health care system of migrant workers,to improve the medical insurance system,to strengthen the lead responsibility of government,to build medical safety net for migrant workers,to optimize the supply of medical services system in order to promote the legitimate medical right of migrant workers realize.

migrant workers; medical security; service mechanism; Xiangtan City

F323.89

A

1009?2013(2011)04?0033?06

2011-05-11

湖南省科學(xué)技術(shù)廳軟科學(xué)項(xiàng)目(2008ZK3198)；湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)成果評(píng)審委員會(huì)基金項(xiàng)目(2010YB30)

李朝暉(1968—)，女，湖南長沙人，管理學(xué)博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：農(nóng)村發(fā)展與農(nóng)民工問題。

陳向科