無后囊支持的二期人工晶狀體睫狀溝懸吊術的臨床觀察

馬紅利 李世洋 趙愛紅 徐 珂 蔣驍男

后房型人工晶狀體囊袋內植入術以其并發(fā)癥少、安全有效等特點已在臨床上廣泛應用。但是，由于種種原因使后囊殘缺不全或完全缺如的無晶狀體眼，因為沒有足夠的囊膜支撐，二期很難直接植入普通后房型人工晶狀體。后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術的開展應用，使其成為可能。我院2005年9月至2009年10月施行無后囊支持二期人工晶狀體睫狀溝懸吊術患者31例(31眼)，術后獲得滿意的療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年9月至2009年10月施行后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術二期植入術患者31例(31眼)，年齡18～61歲，平均34.9歲;其中男27例，女4例;右眼19例，左眼12例。其中，白內障囊內手術后10～24 a者4眼，外傷性白內障摘出術后3個月～2 a者18眼，復雜眼外傷玻璃體切割術后3個月～2 a者9眼;其中28眼角膜透明，2眼角膜中央?yún)^(qū)有瘢痕，1眼有周邊部的角膜瘢痕;20眼瞳孔基本完好，7眼瞳孔部分缺損或者輕度移位，4眼外傷性瞳孔散大或者嚴重缺損。術前最佳矯正遠視力:0.12～0.15者7眼(22.6%)，0.2～0.3者6眼(19.3%)，0.4～0.6者16眼(51.6%)，0.8～1.0者2眼(6.5%)。

1.2 術前檢查 所有患者行血常規(guī)、空腹血糖、肝功、心電圖、胸透等常規(guī)術前檢查，以排除全身手術禁忌。常規(guī)行眼壓、眼底、眼B超檢查。排除周邊視網(wǎng)膜增生性病變、視網(wǎng)膜裂孔或脫離、青光眼等局部手術禁忌癥。根據(jù)SRK-Ⅱ公式先計算出囊袋內人工晶狀體度數(shù)，得出的人工晶狀體度數(shù)減去1.0～1.5 D。

1.3 材料 采用“C”型襻硬質IOL。根據(jù)患者的選擇使用國產(chǎn)或進口IOL。其中國產(chǎn)晶狀體為河南宇宙(常數(shù):118.2;光學直徑:5.5 mm;總直徑:12.5 mm);進口晶狀體:博士倫(常數(shù):118.1;光學直徑: 5.5 mm;總直徑12.75 mm)，Oii(美國國際眼科發(fā)明公司;常數(shù):118.4;光學直徑:5.5 mm;總直徑:12.50 mm)，ALCON(常數(shù):118.4;光學直徑:6.0 mm;總直徑13.00 mm)。采用Alcon 10-0聚丙烯雙針縫線(一直長針，一短彎針)。

1.4 手術方法 術前用5 g·L－1復方托品酰胺滴眼液充分散瞳，常規(guī)行表面麻醉+球后阻滯麻醉，開瞼器開瞼，上直肌縫線固定眼球;在上方做以穹隆為基底的結膜瓣，寬約7 mm，距離角膜緣約3 mm處作一長約7 mm的梯形鞏膜切口，再在10點、4點或2點、8點鐘位置剪開結膜約3 mm;在角膜緣后0.5 mm處做一個三角形1/2厚度的板層鞏膜瓣，底邊3 mm，尖端遠離角膜緣。自上方切口切透至前房。注入足量透明質酸鈉。探查前房及后房情況，注入透明質酸鈉，用鈍性器械分離虹膜前后粘連。用前部玻璃體切割頭將前房內或瞳孔區(qū)溢出的玻璃體盡可能切除干凈。自1點或2點鐘位鞏膜瓣下角膜緣后1.5 mm處分別從兩側鞏膜瓣垂直進針，進入玻璃體后在虹膜水平相對前行至瞳孔中央，將聚丙烯縫線的長針插入1 mL注射針頭內，并由后者向外引出懸吊線，懸吊線經(jīng)睫狀溝后自7點或8點鐘位鞏膜梯形鞏膜切口下穿出，自上方切口內鉤出懸吊線并剪斷，將懸吊線分別固定在人工晶狀體的兩個襻上，將人工晶狀體植入后房，調整晶狀體位置，使晶狀體位于睫狀溝處，同時拉緊2處縫線并將縫線固定于相應的鞏膜瓣下。用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣至水密，轉線于鞏膜層間，縫合球結膜。

1.5 術后用藥 術后全身給予抗生素靜脈滴注、地塞米松靜脈滴注，每天1次，連續(xù)使用3～5 d。術眼給予典必殊滴眼液滴眼每天5～6次，連用4周。

1.6 術后隨訪 術后所有患者隨訪6～12個月，觀察視力、眼內反應、眼壓、眼內結構、人工晶狀體位置、縫線、線結及并發(fā)癥等。

2 結果

2.1 術后視力 31例(31眼)患者全部順利植入人工晶狀體。術后末次隨訪時最佳矯正遠視力均達到或超過術前，其中0.2～0.3者7眼(22.6%)，0.4～0.6者20眼(64.5%)，0.8～1.0者4眼(12.9%)。視力偏低者為角膜瘢痕及眼底病變所致。

2.2 眼內反應 術后角膜內皮水腫5眼，于7～14 d水腫消失;前房積血2眼，7 d內吸收;房水閃光及前房滲出5眼，經(jīng)散瞳、激素等治療7 d后治愈。

2.3 眼壓 一過性眼壓升高3眼，眼壓波動在28～35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，經(jīng)全身或局部應用降眼壓、激素等藥物治療均于術后1周內恢復正常，隨訪期間未再出現(xiàn)眼壓升高。

2.4 眼內結構及人工晶狀體位置 所有術眼眼內結構完整，人工晶狀體位置均保持不變。

2.5 縫線及線結 縫線固定，無脫落、外露及降解。

2.6 并發(fā)癥 無一眼出現(xiàn)眼內炎、繼發(fā)性青光眼、縫線外露、眼球萎縮、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

對于無后囊膜支持的無晶狀體眼，可以有多種處理方法，如配戴角膜接觸鏡和框架眼鏡、前房型IOL植入、IOL睫狀溝懸吊術等。配戴角膜接觸鏡由于存在費用較高、角膜感染、使用不方便等問題使很多患者尤其是中老年患者無法接受，而框架眼鏡由于無法建立雙眼單視或存在高度屈光參差者無法配戴。植入前房型人工晶狀體由于可以導致大泡性角膜病變、房角損傷、青光眼及前房出血等嚴重并發(fā)癥［1-2］具有嚴格的適應證。目前認為，生存期大于10 a的患者，不推薦使用前房型人工晶狀體［3］。后房型人工晶狀體睫狀溝固定術是一種在特殊情況下的后房型人工晶狀體鞏膜縫線固定術，人工晶狀體位于瞳孔后方，符合生理位置，光學效果好且相當穩(wěn)定，對眼內組織如虹膜、前房角結構及角膜內皮損傷小，因此被認為是無囊袋支持的無晶狀體眼人工晶狀體植入較為理想的一種術式［4-5］，其對于恢復患眼視力和雙眼單視功能及重建立體視有良好的效果。

術后視力的恢復主要取決于患者角膜的條件、葡萄膜反應、視網(wǎng)膜功能、人工晶狀體位置及術者的操作等多方面因素。由于本術式術后最佳矯正遠視力與術前最佳矯正遠視力呈正相關，故應掌握好手術適應證。我們認為，對于年齡大、體質差、合并類風濕關節(jié)炎或糖尿病等全身疾病者，術前最佳矯正遠視力＜0.2者，均不是本術式的良好適應證。另外，人工晶狀體固定于睫狀溝較囊袋內植入人工晶狀體的位置偏前，因此，我們選擇的術前度數(shù)等于電腦計算的囊袋內植入人工晶狀體度數(shù)減去1.0～1.5 D，與汪建等［6］做法一致。

術后早期最常見的并發(fā)癥是葡萄膜炎反應，一般經(jīng)過局部或全身抗炎、激素等治療多可以治愈。術后遠期并發(fā)癥主要包括頑固性葡萄膜炎、遲發(fā)性眼內炎、低眼壓或危害睫狀體功能而致的眼球萎縮、縫線暴露、人工晶狀體偏位、視網(wǎng)膜脫離等。本組患者術后隨訪6～12個月，無一例發(fā)生上述并發(fā)癥，反映了本手術的安全性和穩(wěn)定性。國外Bading等［7］和Buckley［8］經(jīng)過更長期的隨訪結果也顯示:懸吊式人工晶狀體睫狀溝固定術的安全性和穩(wěn)定性較好。為防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，我們認為應注意以下幾點: (1)術中防止出血:由于睫狀前動脈位于3點、6點、9點、12點經(jīng)線，睫狀長動脈及神經(jīng)位于3點、9點鐘位。因此，手術中穿刺點應選擇在角膜緣后1.5 mm處，睫狀溝固定縫線選在10點、4點鐘位或2點、8點鐘位的斜向位置，操作方便，防止損傷睫狀體動脈環(huán)引起出血;(2)制作的鞏膜瓣厚薄要適宜，大約為1/2鞏膜厚度，如太薄鞏膜瓣縫線可能穿破鞏膜造成縫線外露，太厚會使深層預留的鞏膜薄，且固定縫線切割作用會造成晶狀體襻脫落的危險?？p線固定于鞏膜瓣下后嚴密縫合鞏膜瓣防止縫線外露發(fā)生感染;(3)注意充分分離粘連的虹膜，擴大手術空間，使手術更安全、損傷更小。睫狀溝由于虹膜的遮擋，術中并不能在直視下將手術針穿過睫狀溝，我們采用縫合直針和1 mL注射針頭對稱接力的方法，在一定程度上保證了縫合的直線性和準確性，避免盲目進針損傷眼球而造成出血;(4)由于折疊式IOL襻軟，容易造成晶狀體傾斜，故術中我們均選擇“C”型襻、硬質IOL，固定縫線要結扎在襻的最大直徑部位，并做到縫線固定點對稱、牢固松緊度一致，術中注意調整，達到人工晶狀體正位而且居中，防止線頭松動導致人工晶狀體移位;(5)對于玻璃體嵌頓或溢出的病例，使用前部玻璃體切割頭盡可能將瞳孔區(qū)及前房內玻璃體切割干凈，以阻止前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，以及玻璃體嵌鈍于晶狀體固定線入口引起的纖維增生，人工晶狀體偏位和牽拉視網(wǎng)膜導致的視網(wǎng)膜裂孔及脫離［9］。

總之，我們認為二期后房型IOL睫狀溝懸吊術對無后囊支持的無晶狀體眼的屈光矯正是安全有效的。但是，Mimura等［10］認為術后遠期并發(fā)癥常在術后2 a內發(fā)生。Vote等［11］報道了人工晶狀體鞏膜縫線固定術后10 a的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)晚期最常見的并發(fā)癥是10-0聚丙烯縫線降解造成的人工晶狀體移位。因此，對于人工晶狀體更長期的穩(wěn)定性，聚丙烯縫線在眼內的生物相容性和化學穩(wěn)定性，以及對睫狀體功能的影響，尚需要更進一步的追蹤觀察。

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