翼狀胬肉手術(shù)治療方法研究進(jìn)展

朱婷婷 孫 松

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病，是臨床上最常見的眼病之一。目前翼狀胬肉治療方法多種多樣，但缺少根治的方法，治療仍以手術(shù)為主。翼狀胬肉手術(shù)切除的適應(yīng)證包括翼狀胬肉引起明顯的視力減退、藥物治療后仍持續(xù)不適以及眼球運(yùn)動(dòng)受限或以美容為目的。近年來，一些傳統(tǒng)的手術(shù)方法如鞏膜暴露法因其復(fù)發(fā)率高［1-2］已較少使用，一些輔助治療方法如β射線、術(shù)后局部應(yīng)用絲裂霉素C (mitomycin C，MMC)因其費(fèi)用昂貴和易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如鞏膜壞死、眼內(nèi)炎等［3-4］現(xiàn)也較少使用。翼狀胬肉的單純切除是所有手術(shù)及輔助治療的基礎(chǔ)，其方法以往的文獻(xiàn)已詳細(xì)敘述［5-6］。目前手術(shù)治療翼狀胬肉的熱點(diǎn)主要有結(jié)膜移植(conjunctival autograft，CA)、羊膜移植(amniotic membrane transplantation，AMT)及纖維蛋白膠替代縫線治療。本文主要對(duì)翼狀胬肉的手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行綜述，以期對(duì)翼狀胬肉的治療提供幫助。

1 CA

CA的步驟包括翼狀胬肉切除和正常結(jié)膜遮蓋暴露的鞏膜，通常取同側(cè)眼或?qū)?cè)眼上方或顳側(cè)結(jié)膜。目前臨床主要應(yīng)用的是游離自體結(jié)膜移植和帶角膜緣的結(jié)膜移植(conjunctival limbal autograft，CLA)。盡管文獻(xiàn)報(bào)道 CA后的復(fù)發(fā)率變化很大［1，7-12］，但相對(duì)于其他輔助治療如β射線和MMC可能造成罕見、嚴(yán)重危及視力的并發(fā)癥［3-4］，CA的最大優(yōu)勢(shì)在于其安全性高。

1.1 游離自體結(jié)膜移植 手術(shù)方法:完成翼狀胬肉切除后，制作游離結(jié)膜瓣。結(jié)膜瓣常取自顳上方，分離法取游離球結(jié)膜上皮，結(jié)膜瓣盡可能薄，不帶其下筋膜組織，所取結(jié)膜上皮的大小一般比鞏膜暴露面積略大(邊緣寬約1 mm)。然后將此結(jié)膜瓣小心移至鞏膜傷口表面，特別注意上皮面向上，用10-0尼龍線或8-0可吸收縫線縫合固定四角。這4針縫線需穿過淺層角鞏膜，以防止結(jié)膜瓣移位。將植片和植床結(jié)膜對(duì)合好，間斷縫合。

自體結(jié)膜移植最早應(yīng)用于1931年，其降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期安全性已得到廣泛認(rèn)可。自體結(jié)膜移植的復(fù)發(fā)率為2% ～16%［13-15］。與單純切除法相比，自體結(jié)膜移植明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，而且對(duì)復(fù)發(fā)患者效果較好。有研究比較了單純切除術(shù)和自體結(jié)膜移植術(shù)在治療翼狀胬肉中的效果，結(jié)果顯示單純切除組的復(fù)發(fā)率為19.81%，自體結(jié)膜移植組的復(fù)發(fā)率僅為4.92%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。Mejía等［14］的臨床研究顯示自體結(jié)膜移植在防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)上是有效的(復(fù)發(fā)率為1.8%)。Sharma等［16］的研究顯示自體結(jié)膜移植的復(fù)發(fā)率與使用MMC或者β射線治療的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者手術(shù)并發(fā)癥如視力損害等明顯減少。在術(shù)者手術(shù)技巧一定的前提下，自體結(jié)膜移植治療翼狀胬肉是有效的，遠(yuǎn)期安全性良好，相較于其他手術(shù)方式，該術(shù)式是治療翼狀胬肉的較好選擇。

1.2 CLA 手術(shù)方法:完成翼狀胬肉切除后，制作游離帶角膜緣的結(jié)膜瓣。角膜緣移植片多取自手術(shù)同側(cè)眼顳上方角膜緣。首先在角膜緣做2條放射狀切口，其長(zhǎng)度和寬度根據(jù)鞏膜暴露面積(植床大小)決定，但一般長(zhǎng)度小于2 cm，寬度小于1 cm;然后分離結(jié)膜上皮和結(jié)膜下筋膜組織，在上方作切口，形成一以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣。將此結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)，進(jìn)一步清除其上殘留的結(jié)膜下纖維血管組織，然后剪下此帶角膜緣的結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣覆蓋于胬肉切除傷口處，兩端以10-0尼龍線或8-0可吸收縫線縫合固定在創(chuàng)面邊緣，此2針需穿過淺層鞏膜以確保結(jié)膜瓣固定良好，移植片的結(jié)膜游離緣則與創(chuàng)面結(jié)膜游離緣縫合固定。

角膜緣干細(xì)胞的概念由 Schermer等首次提出［17］。角膜緣干細(xì)胞位于角膜緣基底部，含有豐富的蛋白酶，具有增生潛力高、細(xì)胞周期長(zhǎng)、分化程度低、呈向心性運(yùn)動(dòng)、不表達(dá)角膜蛋白K3等特性。目前的研究表明翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細(xì)胞功能缺失、角膜緣不能阻擋增生的結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管膜向角膜侵犯有關(guān)［17］。Kenyon等［18］根據(jù)角膜緣干細(xì)胞理論首次將角膜緣移植術(shù)用于翼狀胬肉治療中，其機(jī)制為:大量的角膜緣干細(xì)胞可以使胬肉切除區(qū)角膜緣獲得重建，恢復(fù)其向角膜供應(yīng)干細(xì)胞的功能，故術(shù)后胬肉切除區(qū)的上皮細(xì)胞非常穩(wěn)定;含有干細(xì)胞的角膜緣組織形成“堤壩”，阻止結(jié)膜上皮下組織及新生血管向角膜生長(zhǎng)，有效避免了胬肉復(fù)發(fā)。已有較多學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉取得良好效果。CLA術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～15%［7，19-20］，與自體結(jié)膜移植相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分學(xué)者認(rèn)為CLA比自體結(jié)膜移植更適用于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，可能與此類患者角膜緣狀態(tài)較差有關(guān)［21］。Oguz等［15］的研究顯示CLA總體復(fù)發(fā)率為9.52%。Ozer等［7］比較了CLA和AMT治療翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，CLA明顯優(yōu)于AMT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋偉濤等［19］比較了自體角膜緣干細(xì)胞移植與結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位治療翼狀胬肉的療效，結(jié)果顯示術(shù)后1 a，自體角膜緣干細(xì)胞移植組4眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.35%，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組23眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.85 %，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Young等［20］的一項(xiàng)前瞻性研究比較了MMC和CLA在阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)中的作用，結(jié)果顯示MMC組復(fù)發(fā)率較高(15.9%)，而CLA組復(fù)發(fā)率僅1.9%。Biswas等［10］的研究也提示CLA組復(fù)發(fā)率較MMC組低。然而CLA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求高，不利于廣泛推廣。目前并沒有研究證明CLA比傳統(tǒng)的自體結(jié)膜移植具有決定性的優(yōu)勢(shì)，而與此同時(shí)其可能帶來的角膜緣供眼損害應(yīng)當(dāng)被重視。

2 AMT

手術(shù)方法:完成翼狀胬肉單純切除后，徹底止血。取相應(yīng)大小羊膜，用抗生素溶液沖洗，然后上皮面向上平鋪于鞏膜傷口表面，10-0尼龍線或8-0可吸收縫線將羊膜縫合于結(jié)膜傷口邊緣，邊縫邊修剪羊膜邊緣，其中4個(gè)角的縫線及角膜緣處的縫線需穿過淺層鞏膜，以便較好地固定羊膜。術(shù)后移植的羊膜清亮、半透明。

近年來AMT開展得十分廣泛。羊膜的應(yīng)用具有如下作用:(1)加速角膜上皮化;(2)維持正常上皮表型，減輕炎性反應(yīng);(3)減輕角膜血管化，減少瘢痕形成。由于羊膜無抗原性，很少引起免疫排斥反應(yīng)，因此推測(cè)其作用機(jī)制可能為以下幾個(gè)方面:(1)延長(zhǎng)上皮細(xì)胞的存活時(shí)間，維持其克隆形成;(2)刺激非杯狀上皮細(xì)胞的分化;(3)刺激杯狀細(xì)胞的分化;(4)通過抗蛋白酶活動(dòng)清除炎性反應(yīng);(5)抑制TGF-β信號(hào)傳遞，抑制正常纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞等。有研究表明，傳統(tǒng)保存羊膜如冰凍羊膜對(duì)治療翼狀胬肉同樣有效［22］。AMT的好處在于羊膜來源于異體，將剩余結(jié)膜的醫(yī)源性損害降到了最小。Tananuvat等［11］的隨機(jī)前瞻性研究顯示AMT治療翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于自體結(jié)膜移植，Luanratanakorn等［12］的研究同樣證實(shí)了該結(jié)論。吲哚菁綠血管造影證實(shí)AMT術(shù)后的翼狀胬肉復(fù)發(fā)與羊膜遲發(fā)性血管形成相關(guān)［23］。也有研究表明AMT和結(jié)膜移植治療初發(fā)、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率沒有明顯差異［24］。Kucukerdonmez等［8］的研究認(rèn)為AMT相較于CA有更好的外觀。因此，盡管AMT在治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉上存在爭(zhēng)議，但在CA不可行的情況下AMT仍是較好的選擇。

3 MMC

MMC是20 a來眼科應(yīng)用較多的一種抗代謝藥物，是從簇生鏈真菌中分離出來的一種抗生素類抗腫瘤藥物。MMC可通過形成細(xì)胞DNA雙鏈間的交聯(lián)而抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而抑制成纖維細(xì)胞的增生，從而達(dá)到降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。MMC在開始應(yīng)用時(shí)為術(shù)后滴眼，自Potério等［25］報(bào)道術(shù)中一次性應(yīng)用MMC同樣可以降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，且潛在并發(fā)癥比術(shù)后滴眼少后，越來越多的學(xué)者傾向于術(shù)中應(yīng)用MMC。目前常用的方法是將0.2 g·L－1MMC溶液浸濕的明膠海綿(大小與鞏膜傷口相近)放置在鞏膜傷口表面3 min或5 min，然后用大量生理鹽水沖洗。Frucht-Pery等［26］的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究顯示自體結(jié)膜移植+術(shù)中使用低濃度(0.2 g·L－1)MMC的復(fù)發(fā)率較自體結(jié)膜移植的復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Akinci等［9］比較了翼狀胬肉單純切除+術(shù)中應(yīng)用MMC和CLA治療初發(fā)性翼狀胬肉的療效，結(jié)果證實(shí)二者在復(fù)發(fā)率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)并發(fā)癥如瞼球粘連、結(jié)膜出血等也無差異，但角膜上皮缺失、畏光、眼部刺激癥狀在MMC組更常見。Ma等［27］比較了AMT與AMT+術(shù)中應(yīng)用MMC的翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有研究顯示相較于 CLA，術(shù)中單獨(dú)使用 MMC復(fù)發(fā)率較高［10，20］。由于研究結(jié)果差異較大，并且應(yīng)用 MMC可能會(huì)帶來危及視力的嚴(yán)重并發(fā)癥，如角膜溶解穿孔、鞏膜潰瘍壞死、嚴(yán)重的繼發(fā)性青光眼等［3-4］，臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，目前大部分學(xué)者主張只在侵襲性復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除手術(shù)時(shí)應(yīng)用MMC。

4 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠是從人血漿中提取的一種天然人源性產(chǎn)品，無組織毒性。在過去的20 a中，纖維蛋白膠被成功的商品化，并加入了延緩降解的成分(抑肽酶)，從而得以迅速、廣泛應(yīng)用于肝脾外科、心血管外科、神經(jīng)外科和口頜面外科等領(lǐng)域，用來止血和黏合組織。近幾年也用于眼前節(jié)的各種手術(shù)中。目前，國外普遍用于眼科領(lǐng)域的纖維蛋白膠是美國的Tisseel VH纖維蛋白膠。這種纖維蛋白膠包括2種成分，成分一包括:人血纖維蛋白原、牛源性抑肽酶;成分二包括:人血凝血酶、氯化鈣。術(shù)中將這2種成分混合即啟動(dòng)了凝血的最后階段，3～10 s開始凝結(jié)，1 min內(nèi)凝結(jié)成為穩(wěn)定的纖維蛋白膠體，這種膠體對(duì)粗糙的傷口表面(而不是上皮面)有一定的黏合作用，這種作用可持續(xù)到術(shù)后約1～2周，之后膠體逐漸被組織釋放的纖維蛋白溶解酶降解。纖維蛋白膠對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生毒副作用、不引起炎癥反應(yīng)，組織反應(yīng)性極小，有廣泛的應(yīng)用前景。

近來很多研究用纖維蛋白膠替代縫線在翼狀胬肉手術(shù)中縫合傷口。纖維蛋白膠的應(yīng)用明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，并減輕了術(shù)后眼部不適癥狀，同時(shí)纖維蛋白膠使移植物和鞏膜床的連接更加緊密。大量手術(shù)病例證明纖維蛋白膠減輕了眼部炎癥反應(yīng)，并且僅有少數(shù)病例出現(xiàn)移植物移位或脫落。Koranyi等［28］的一項(xiàng)回顧性研究顯示:翼狀胬肉復(fù)發(fā)率在纖維蛋白膠組為5.3%，縫線組為13.5%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;他們認(rèn)為直接黏合移植物減輕了術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)，可能抑制纖維組織細(xì)胞增生進(jìn)而減少胬肉復(fù)發(fā)。Srinivasan等［29］的研究證實(shí)使用纖維蛋白膠組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月患眼局部的炎癥分級(jí)明顯輕于縫線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但術(shù)后1周炎癥反應(yīng)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bahar等［30］的研究顯示纖維蛋白膠的應(yīng)用明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，相對(duì)于縫線縫合患者的接受度也明顯提高。Ozdamar等［31］的研究結(jié)果顯示:CLA術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠的患者術(shù)后舒適度明顯優(yōu)于使用可吸收縫線組，6個(gè)月的隨訪過程中纖維蛋白膠組未發(fā)現(xiàn)眼表副作用。然而，Bahar等［32］研究顯示在使用MMC后應(yīng)用纖維蛋白膠，復(fù)發(fā)率高于縫線組，提示使用纖維蛋白膠可能提高翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，原因?yàn)槔w維蛋白凝塊增加膠原沉積和瘢痕組織形成。

5 結(jié)論

目前的文獻(xiàn)資料證明，翼狀胬肉的新的手術(shù)方法使復(fù)發(fā)率降低、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)加快、并發(fā)癥的發(fā)生率降低，達(dá)到了預(yù)計(jì)的良好療效。CA術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率低且有較好的美容效果;盡管AMT治療復(fù)發(fā)性胬肉的復(fù)發(fā)率較高，但在CA不可行或禁忌時(shí)，AMT仍是較好的選擇;至于術(shù)中是否應(yīng)用MMC，則應(yīng)當(dāng)慎重選擇;纖維蛋白膠是近來出現(xiàn)在翼狀胬肉手術(shù)中的新物質(zhì)，具有簡(jiǎn)化手術(shù)過程和減少術(shù)后疼痛的作用，并且可以縮短術(shù)后患眼局部使用激素的療程。目前主要的問題是纖維蛋白膠的費(fèi)用以及潛在的移植后感染風(fēng)險(xiǎn)，纖維蛋白膠降低胬肉復(fù)發(fā)率的遠(yuǎn)期安全性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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