北京市城市與農(nóng)村醫(yī)保實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查分析

北京大學(xué)（100021）王吟曦

全面推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，建立比較完整的、中國式的醫(yī)療保障（保險）體系，能覆蓋全人群的、人人享有基本醫(yī)療保障/保險的目標(biāo)在我國正逐步實(shí)現(xiàn)[1]。在享有醫(yī)療保障（保險）服務(wù)的過程中，看病難、看病貴及醫(yī)保報(bào)銷過程繁瑣等仍是亟待解決的難題。針對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障（保險）實(shí)施的狀況，筆者采用問卷和隨訪的形式，以北京市部分城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村為調(diào)查對象進(jìn)行了調(diào)查研究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2010年7月，筆者對北京市6個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民進(jìn)行了抽樣調(diào)查，其中，城鎮(zhèn)地區(qū)包括原宣武區(qū)、原崇文區(qū)與原東城區(qū)，鄉(xiāng)村地區(qū)包括平谷區(qū)、昌平區(qū)及懷柔區(qū)。本調(diào)查共發(fā)放問卷600份，城鎮(zhèn)300份、鄉(xiāng)村300份，收回600份，回收率100%。有效問卷574份，有效回答率95.67%。其中，城鎮(zhèn)分別為：宣武區(qū)17.42%、崇文區(qū)17.42%、東城區(qū)17.42%；鄉(xiāng)村分別為，平谷區(qū)15.85%、昌平區(qū)15.33%與懷柔區(qū)16.55%。

1.2 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷收集資料。依據(jù)課題設(shè)計(jì)的目的和要求，在借鑒和參考國內(nèi)其他相關(guān)醫(yī)保調(diào)查研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問卷，再根據(jù)調(diào)查中出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行修改和補(bǔ)充，形成調(diào)查表。按照隨機(jī)整群抽樣的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的預(yù)防專業(yè)的學(xué)生和老師，對各個地區(qū)進(jìn)行問卷調(diào)查，對北京城鄉(xiāng)地區(qū)共600名居民就醫(yī)療保險的認(rèn)識、參保情況、使用情況等內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查和隨訪。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 574名被調(diào)查人員中，男性占52.6%，女性占47.4%；年齡最小22歲，最大68歲，平均年齡36.43±7.12歲；城市居民為52.26%，農(nóng)村居民為47.74%；碩士及以上學(xué)歷為8.2%，本科學(xué)歷為27.0%，大專學(xué)歷為35.1%，大專以下29.7%；剛畢業(yè)或工作不久的占22.1%，已婚生育的占48.7%，在家養(yǎng)老的占29.2%。調(diào)查人群覆蓋社會各個年齡段、學(xué)歷層次及職業(yè)（如醫(yī)生、教師、工人、工程師、服務(wù)員、銷售員、農(nóng)民等），結(jié)果能比較真實(shí)地反映北京市城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施現(xiàn)狀。

2.2 對醫(yī)療保險的認(rèn)識 城鎮(zhèn)居民以大專及以上學(xué)歷為主，具有較高的文化水平，身體保健意識強(qiáng)，且能通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、醫(yī)院等多個途徑了解醫(yī)保政策，對醫(yī)療保險有較深的認(rèn)識，參保率達(dá)到100%。農(nóng)村居民以大專及以下學(xué)歷為主，整體文化水平偏低，且缺乏了解醫(yī)保政策的途徑，對醫(yī)療保險的認(rèn)識不夠，參保率偏低，農(nóng)村調(diào)查人群中17.6%未參加醫(yī)療保險。

2.3 參保情況 調(diào)查結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)居民參保率100%，其中，基本醫(yī)療保險占69.8%，公費(fèi)醫(yī)療占26.7%，低保醫(yī)療占3.5%；農(nóng)村居民參保率為82.4%，17.6%未參加醫(yī)療保險。結(jié)果表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度推進(jìn)的良好趨勢，大部分農(nóng)村居民已參加醫(yī)療保險，且以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療為主。

2.4 使用情況

2.4.1 城鄉(xiāng)居民使用醫(yī)保的方式，絕大部分以就診為主，其次為從未使用、藥店購藥，住院及手術(shù)所占比例很小。分析認(rèn)為有3個原因：①被調(diào)查人群中大部分為中青年，日常身體健康狀況較好，多數(shù)患病程度輕，就醫(yī)頻率低。②就診主要指門、急診，多為常見病、多發(fā)病，且多為輕癥，符合上述調(diào)查人群。③多數(shù)人對藥店購藥治病缺乏信心；同時，對住院、手術(shù)有一定的畏懼感，迫不得已才會住院治療或手術(shù)。

2.4.2 醫(yī)保人群常去定點(diǎn)醫(yī)院看病的比例占38%，其中與方便報(bào)銷關(guān)系最大，其次與醫(yī)療水平高、省時高效、離家近依次相關(guān)；不常去的比例占62%，首先與就診排隊(duì)耗時長關(guān)系最大，其次與報(bào)銷額度、路程、醫(yī)療水平差依次相關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)院是為醫(yī)保人群指定的醫(yī)院，包括各種類型的醫(yī)院，如三級醫(yī)院、衛(wèi)生院等，前者醫(yī)療水平高，但就醫(yī)時間長，花費(fèi)大、后者醫(yī)療水平有限，但耗時短、花費(fèi)小，兩者還存在居住地離醫(yī)院的距離遠(yuǎn)近等問題，各有利弊，以致醫(yī)保人群就醫(yī)時出現(xiàn)了各種矛盾。

2.4.3 對于報(bào)銷方式，一季度一次、一月一次是大家比較接受的方式，其次是半年一次、當(dāng)時扣除；對于其目前的報(bào)銷效率，大部分認(rèn)為較好，其次是一般、較差、很好。與就醫(yī)相比，藥費(fèi)報(bào)銷是參保人員關(guān)注的另一個問題，報(bào)銷方式、效率及額度成為其中的重中之重，亦成為容易出現(xiàn)的矛盾的焦點(diǎn)。

3 討論

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療和低保醫(yī)療救助、特定人群醫(yī)療保障，以及商業(yè)健康保險共同構(gòu)成了當(dāng)今比較完整的、中國式的醫(yī)療保障（保險）體系。

2007年6月，時任國務(wù)院副總理吳儀在鎮(zhèn)江召開的醫(yī)療保險座談會上提出，要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等制度的銜接[1]。2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的意見》提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)， 3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率均達(dá)到90%以上，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋全國所有困難家庭[2]。

當(dāng)前我國的醫(yī)療保險體系仍存在以下問題：保險覆蓋不足；醫(yī)保政策宣傳尚不深入；醫(yī)保管理手段滯后；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間缺乏必要的協(xié)調(diào)溝通[2]。

在此次調(diào)查中，城鎮(zhèn)居民參保率100%，農(nóng)村居民參保率82.4%，在國內(nèi)屬于參保率較高的地區(qū)，這一結(jié)果可能與首都城鎮(zhèn)醫(yī)保政策的推行力度更大、醫(yī)保政策更為完善有關(guān)，亦與調(diào)查的人群數(shù)量有限相關(guān)。但農(nóng)村參保率仍需繼續(xù)加大城鄉(xiāng)居民的保險覆蓋力度，尤其是農(nóng)村居民的醫(yī)療保險。

附表1 城鄉(xiāng)居民使用醫(yī)保的方式

附表2 定點(diǎn)醫(yī)院看病狀況

附表3 藥費(fèi)報(bào)銷方式的選擇與效率認(rèn)同度

對于擴(kuò)大保險的覆蓋面，醫(yī)保知識的宣傳尤為重要，它能促進(jìn)民眾對醫(yī)療保險的認(rèn)識，并增強(qiáng)民眾參與醫(yī)保的意愿。調(diào)查中，城鎮(zhèn)居民通過各種醫(yī)保知識的宣傳途徑，對國家的醫(yī)保政策有比較深入的了解，同時亦對醫(yī)療保險體系中存在的各種實(shí)際問題存有憂慮，如定點(diǎn)就醫(yī)的耗時、報(bào)銷程序的繁瑣、報(bào)銷額度有限等；農(nóng)村居民對醫(yī)保知識的了解有限，尤其未參保的17.6%尚無參保意識。某些區(qū)縣通過海報(bào)、宣傳冊、咨詢電話、講座等良好的宣傳方式提高了民眾的參保意識，比如懷柔區(qū)舉辦的“激揚(yáng)青春，送法下鄉(xiāng)”活動收到很好的宣傳效果，在該區(qū)的調(diào)查結(jié)果亦顯示醫(yī)保的覆蓋面最廣。

現(xiàn)代社會醫(yī)療體系已形成一種由保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府組成的四方三角關(guān)系。要構(gòu)建和完善全民醫(yī)療保險體系，建立完善現(xiàn)代化的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)勢在必行，而加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)首當(dāng)其沖。

各地政府部門要高度重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)工作，配備并投入必要資金，加快建設(shè)流暢、高效的醫(yī)保管理結(jié)算系統(tǒng)，要借助先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，改進(jìn)和完善醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算手段，加快月份醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算、撥付工作，要精簡社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算和支付流程，做到當(dāng)月結(jié)報(bào)、當(dāng)月結(jié)付，確保醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算準(zhǔn)確、及時，資金撥付到位[3]。這一舉措將大大提高醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的工作效率與質(zhì)量，減少百姓的憂慮。

對于醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量如何，是參保民眾最最關(guān)心的問題，醫(yī)院定點(diǎn)、就診耗時長、費(fèi)用高等客觀難題亦成為矛盾的焦點(diǎn)，該調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示了這一結(jié)果。醫(yī)院定點(diǎn)影響了參保人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇，強(qiáng)化了大醫(yī)院的壟斷地位，既不利于患者就醫(yī)的方便和實(shí)惠，也不利于醫(yī)院服務(wù)水平的提高。為了方便就醫(yī)，使有限的醫(yī)保資金發(fā)揮效益，應(yīng)該尊重參保人員就醫(yī)的自由選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院間的競爭，讓老百姓去評價醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)劣，這樣才能形成一個全民參與、優(yōu)勝劣汰的機(jī)制，達(dá)到既能降低醫(yī)療費(fèi)用，又能提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。

同時，為了緩解大醫(yī)院的診療壓力，解決就診耗時長、費(fèi)用高等問題，還需引導(dǎo)居民到基礎(chǔ)醫(yī)院就診，相關(guān)的措施有：①在醫(yī)保管理方面，鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴(kuò)大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。②大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例，降低起付線，提高報(bào)銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。③提高基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平，加強(qiáng)群眾對基層醫(yī)院的信任。目前的大醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等措施起到了一定的效果[4]。

全面推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)仍然任重道遠(yuǎn)。包括已在逐步完善的醫(yī)保、農(nóng)保制度，異地就醫(yī)的報(bào)銷、農(nóng)民工醫(yī)療的保障等問題的出現(xiàn)又成為今后將要解決的新難題。總之，在良好的政策保障下，全民醫(yī)保時代即將到來。