中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦卒中合并吸入性肺炎臨床分析

沈陽市蘇家屯區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（110101）樸智勇

吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃內(nèi)容物反流吸入至喉部和下呼吸道引起的肺部綜合征。急性腦血管病由于吞咽反射受損可將咽部寄殖菌帶入肺內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌性吸入性肺炎，是致死的主要危險(xiǎn)因素。筆者采用痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療急性腦卒中合并吸入性肺炎患者，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例來自2008年11月～2010年6月沈陽市蘇家屯區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和ICU住院患者，均符合以下條件：①1995年全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT確診為腦血栓形成、腦栓塞和腦出血；② 住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、咯膿痰、呼吸困難、肺部濕羅音及哮鳴音等癥狀；③白細(xì)胞升高；④胸部X線或CT示肺部不規(guī)則片狀模糊陰影。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重心肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺部惡性腫瘤、心肌梗死和嚴(yán)重心律失常等）；②存在氣管食管瘺和幽門梗阻；③明確的胃酸吸入性肺炎，反流性胃內(nèi)容物（主要是無菌性胃酸）吸入肺內(nèi)引起的急性化學(xué)性肺損傷；④發(fā)生呼吸衰竭或ARDS行氣管插管或切開呼吸機(jī)輔助通氣；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑥青霉素皮試陽性者。

1.3 分組情況 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例患者隨機(jī)分為2組。治療組32例，男19例，女13例；年齡34～82歲，平均69.4±7.8歲；其中，腦血栓12例，腦栓塞8例，腦出血12例；病程2～72h，平均34.62±18.78h。對(duì)照組3 0 例，男2 1 例，女9 例；年齡 38～83歲，平均 63.13±13.84歲；其中，腦血栓10例，腦栓塞7例，腦出血13例；病程1～72h，平均35.24±20.16h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均予保持氣道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，控制血壓、顱壓，維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。根據(jù)《2005中國腦血管病診療指南》[1]，對(duì)急性腦血栓、腦栓塞或腦出血患者分別給予相應(yīng)病因治療。

對(duì)照組：給予頭孢哌酮舒巴坦治療，10d為1個(gè)療程。體溫超過38.5℃者冰敷頭部及腋窩，超過 39℃者給予復(fù)方氨基比林肌注。治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，同時(shí)用痰熱清注射液藥品廠家20ml加入0.9%氯化鈉 250ml，靜脈滴注，每日1次。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組患者癥狀、體征的改變（包括發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰緩解情況，干濕羅音變化，肺部陰影吸收情況）及血常規(guī)、血?dú)夥治龅取?/p>

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征消失，胸部X線檢查正常；顯效：癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，胸部X線檢查明顯好轉(zhuǎn)；有效：癥狀減輕，體征及胸部X線檢查有一定改善；無效：癥狀、體征無明顯變化或加重，胸部X線檢查無改善或惡化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 見附表1。結(jié)果顯示，痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療急性腦卒中合并吸入性肺炎患者的總有效率高于單純頭孢哌酮舒巴坦治療（P<0.05）。

3.2 兩組發(fā)熱、咳嗽緩解時(shí)間及肺部陰影改善時(shí)間比較 見附表2。結(jié)果顯示，治療組患者治療后的發(fā)熱、咳嗽緩解時(shí)間及肺部陰影改善的時(shí)間較對(duì)照組縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 不良反應(yīng) 未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

急性腦卒中并發(fā)吸入性肺炎多在發(fā)病1周內(nèi)發(fā)生，尤其是3天內(nèi)者多見[2]。其發(fā)生機(jī)制是多方面的，如由于昏迷、長(zhǎng)期臥床致自身抵抗力下降；舌后墜阻塞氣道，使呼吸道大量分泌物難于排出；患者喉、咽部的神經(jīng)支配失調(diào)，口腔分泌物及嘔吐物易流入呼吸道，常發(fā)生呼吸道梗阻和肺部感染，嚴(yán)重者可合并肺水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭，威脅患者生命。70%的中風(fēng)患者吞咽反射受損，缺血性中風(fēng)患者可現(xiàn)食管上括約肌張力增加，食管下括約肌張力減低，胃排空延遲，腸道擴(kuò)張和蠕動(dòng)減弱[3]，這些因素都增加了患吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為，吸入性院外感染肺炎主要致病菌是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌；而吸入性院內(nèi)感染肺炎的致病菌主要是G-桿菌，包括銅綠假單胞菌，混合感染也較多[4]。吸入性肺炎一旦診斷，就應(yīng)根據(jù)社區(qū)或院內(nèi)感染及時(shí)采用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，故臨床多用頭孢類抗生素治療。由于墜積性肺炎的致病菌多為條件致病菌，在臨床上抗生素的耐藥性日益突出，因此選擇中成藥治療本病有其優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腦卒中的基本病機(jī)在于體內(nèi)氣血虛弱、臟腑陰陽失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀是主要的病理因素。合并肺部感染的患者，多以痰熱內(nèi)盛為主，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯大量黃色痰等。痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花及連翹組成。該方以黃芩為君藥，其味苦性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明熊膽具有解痙、解毒、抑菌、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等作用；山羊角味苦咸，性寒，歸肝、心經(jīng)，具有平肝息風(fēng)、清熱解毒等作用。熊膽粉、山羊角為臣藥，增強(qiáng)了本方清熱解毒、化痰解痙之功效。金銀花味甘，性寒，具有清熱解毒、宣肺止咳平喘的功效；連翹味苦，性微寒，具有調(diào)節(jié)人體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)的功效。本方五味相互配伍，共奏清熱、解毒、化痰之功效。

藥理研究證實(shí)，黃芩具有較廣的抗菌譜，對(duì)綠膿桿菌、葡萄球菌、鏈球菌及肺炎雙球菌均有抑制作用，對(duì)青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌仍有抑制作用，亦有抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)及解熱作用，能明顯抑制白介素誘導(dǎo)的前列腺素E2和白三烯的合成；熊膽粉能明顯抑制甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和肺炎球菌，此外還有解熱、抗炎、抗缺氧及解痙作用；山羊角功能接近羚羊角，具有解熱降溫作用；金銀花對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎球菌和綠膿桿菌均有一定的抑菌作用，對(duì)流感病毒、柯薩奇病毒和?？刹《疽材苊黠@抑制；連翹的抗菌譜廣，能較強(qiáng)地抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，對(duì)柯薩奇病毒和?？刹《居惺置黠@的抑制作用，并有較好的解毒、解熱和抗炎作用[5][6]。本觀察表明，痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦對(duì)急性腦卒中吸入性肺炎有較好的療效，且未發(fā)現(xiàn)有明顯毒副作用，為治療獲得性肺炎提供了新的選擇，值得臨床應(yīng)用。此外，預(yù)防吸入性肺炎很重要。筆者認(rèn)為，給腦卒中患者進(jìn)食泥狀食物，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位可顯著提高吞咽安全性（一般認(rèn)為軀干與地面成30～45度角），注意口腔護(hù)理等措施可明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生。

附表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

附表2 兩組發(fā)熱、咳嗽緩解時(shí)間和肺部陰影