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    微創(chuàng)硬通道穿刺引流為主治療高血壓腦出血2826例療效觀察

    2011-10-16 13:28:00河北省香河縣人民醫(yī)院065400陳宏寶黃玉春
    首都食品與醫(yī)藥 2011年20期
    關(guān)鍵詞:高血壓

    河北省香河縣人民醫(yī)院(065400)陳宏寶 黃玉春

    北京腦血管病醫(yī)院(101500)孫仁泉 陳樂然

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(100043)顧征

    河北省保定腦血管病醫(yī)院(071000)靳文勛

    1 一般資料

    2000年2月初~2010年2月底本協(xié)作組無選擇地接診治療的高血壓腦出血患者2826例,其中,男性1780例,女性1046例;年齡小于50歲650例,50~59歲781例,60~69歲796例,70~79歲516例,80~89歲100例,大于90歲28例,平均年齡60.2歲;高血壓史平均26.4年;從腦出血發(fā)病到開始治療時(shí)間為1小時(shí)15分~5天,平均為12.3小時(shí)。

    附表 2826例高血壓腦出血CT分型及卒中分級(jí)

    2 臨床表現(xiàn)

    全部病例皆為清醒狀態(tài)下發(fā)病。入院時(shí)血壓在24~32KPa/12~14KPa之間。入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)與體征按Kanaya卒中分級(jí)[1]:Ⅰ級(jí),醒或模糊(CONFUSION)(GCS 13~11分)729例;Ⅱ級(jí),嗜睡(SOMNOLENCE)(GCS 10~9分)505例;Ⅲ級(jí),昏睡(STUPOR)(GCS 8~7分)786例;Ⅳ級(jí),半昏迷(SEMICOMA)(GCS 7分),其中無腦疝者,Ⅳa級(jí)405例,有腦疝者,Ⅳb級(jí)91例;Ⅴ級(jí),深昏迷(DEEP COMA)(GCS<7分)310例,其中,來院已腦疝者224例,雙側(cè)瞳孔已散大者73例。所有病例中,2402例(85%)有肢癱或偏癱及病理征,291例(10%)有雙側(cè)病理征。明確有伴冠心病者899例(31.8%),合并高血糖者1010例(35.7%),合并消化道出血者336例(11.9%)。

    3 顱腦CT檢查與臨床分型

    根據(jù)患者顱腦CT檢查所見分為1~16種類型。

    4 治療方法

    按CT檢查結(jié)果制定治療方案。

    4.1 血腫容積小,未導(dǎo)致顱壓高,腦室又無梗阻者采用嚴(yán)密觀察下內(nèi)科治療。共687例,全部為卒中Ⅰ級(jí)患者。

    4.2 血腫容積大,CT片示血腫占位效應(yīng)明顯,而腦室系統(tǒng)無梗阻者,用改良腦內(nèi)血腫穿刺針依CT片定位行血腫穿刺引流術(shù)。凡血腫穿刺抽吸引流后皆留置針管(硬通道),用于每日2~3次反復(fù)抽吸血腫、冷鹽水沖洗、注入尿激酶2~4萬U及地塞米松2.5mg,經(jīng)1~2小時(shí)閉管后,再打開引流。直到CT復(fù)查血腫大部清除,顱壓已緩解后拔除留置之硬通道管。如在穿刺抽吸血腫時(shí)第一針抽引出血量少,不滿意,留置此針作標(biāo)示,立即復(fù)查CT后,在相應(yīng)位置再穿第二針抽吸。如仍不滿意,依上法再行第三針穿刺抽吸引流。留置所有穿刺針(1根或2根或3根),依上述方法進(jìn)行抽吸、沖洗、注藥引流,至血腫清除滿意,拔除引流管。繼之,每日腰穿放腦脊液或行腦脊液置換術(shù)至腦脊液化驗(yàn)恢復(fù)正常。

    4.3 血腫容積不大,而腦室系統(tǒng)因有積血或受壓梗阻者,用腦外急救針行梗阻部位以上腦室引流。操作中腦室有積血者,應(yīng)像引流血腫那樣抽吸、沖洗、注藥、引流。腦室無積血者自然持續(xù)引流。待CT復(fù)查腦室梗阻解除后拔除引流,再反復(fù)腰穿放液或行腰穿腦脊液置換術(shù)至腦脊液化驗(yàn)正常為止。

    4.4 血腫容積大又有腦室系統(tǒng)梗阻者,同時(shí)用腦外急救針行血腫和梗阻上位腦室穿刺引流術(shù)。

    4.5 凡卒中3級(jí)及以上患者,及監(jiān)測(cè)中血氧飽和度低于95%者,皆行氣管切開術(shù)。

    4.6 根據(jù)患者來院時(shí)病情及CT檢查情況,需行穿刺治療,經(jīng)向家屬全面告知后,家屬堅(jiān)決不同意外科干預(yù)者,共55例。遂行內(nèi)科保守治療。

    5 結(jié)果

    2826例中按適應(yīng)癥選擇內(nèi)科治療者687例(24.3%)、單針血腫穿刺引流941例(33.3%)、雙針血腫穿刺引流2 4 0 例(8.5%)、三針血腫穿刺引流20例(0.7%)、單側(cè)腦室穿刺引流300例(1 0.6%)、雙側(cè)腦室引流1 7 1 例(6.1%)、腦室血腫同時(shí)穿刺引流412例(14.6%)、拒絕合理外科干預(yù)而行內(nèi)科治療者55例(1.9%)。治療結(jié)果:存活率83.9%,死亡率16.1%。計(jì)卒中Ⅰ級(jí),存活率99.5%(死亡率0.5%);卒中Ⅱ級(jí),存活率98.3%(死亡率1.7%);卒中Ⅲ級(jí),存活率89.7%(死亡率10.3%);卒中Ⅳa級(jí),存活率71.4%(死亡率28.6%);卒中Ⅳb級(jí),存活率53.8%(死亡率46.2%);卒中Ⅴ級(jí),存活率32.3%(死亡率67.7%)。全部2826例中,按適應(yīng)癥應(yīng)穿刺抽吸引流治療的總例數(shù)為2139例,其中,除55例被拒絕穿刺干預(yù)全部死亡外,共行各種穿刺抽吸引流2084例,其存活率為78.2%(1630例),死亡率為21.8%(454例)。全部2826例中適合內(nèi)科治療病例為687例(24.3%),全部?jī)?nèi)科治療,其中,僅1例因神經(jīng)系統(tǒng)外并發(fā)癥死亡。

    存活病例出院后進(jìn)行了6個(gè)月以上追蹤復(fù)查,并督促康復(fù)治療,并于半年末對(duì)2371例患者進(jìn)行了ADL分級(jí)記錄:1級(jí)422例(17.8%)、2級(jí)903例(38.1%)、3級(jí)657例(27.7%)、4級(jí)192例(8.1%)、5級(jí)111例(4.7%)、死亡27例(1.1%)、未追綜到者59例(2.5%)。

    6 討論

    高血壓腦出血的微創(chuàng)穿刺抽吸療法近十余年來逐漸推廣普及,是適于基層開展、療效肯定的治療方法,有取代傳統(tǒng)手術(shù)療法之趨勢(shì)[2~4]。盡管各種穿刺抽吸療法具體操作上不盡相同[5~9],但其致效原理皆為排除血腫、阻斷血腫釋放毒性物質(zhì)、降低顱壓、解除腦受壓所致的不良循環(huán)[3][10]。在各方法中,選擇一種療效確實(shí)、適應(yīng)癥寬、操作簡(jiǎn)易、便于基層推廣的方法,是治療本病的迫切需要。

    總結(jié)開展硬通道穿刺治療高血壓腦出血近19年的經(jīng)驗(yàn)[5][8][11],筆者建議,急性高血壓腦出血患者要妥善分型、分級(jí),分型決定治療方案。

    本組2826例高血壓腦出血患者在年齡、性別、身體狀況、發(fā)病時(shí)間皆不選擇的情況下依上述治療原則,不開顱,以微創(chuàng)硬通道穿刺抽吸引流為主治療,獲存活率83.9%的結(jié)果,與國(guó)內(nèi)各大宗病例報(bào)告[12]結(jié)果相比較,屬優(yōu)良水平。

    總結(jié)近9年2826例以微創(chuàng)硬通道穿刺引流為主治療高血壓腦出血經(jīng)驗(yàn):傳統(tǒng)內(nèi)科治療是基礎(chǔ),規(guī)范地以意識(shí)分級(jí)和CT分型選擇穿刺引流適應(yīng)癥。

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