3種根除幽門螺桿菌治療方案的臨床療效分析

戴 娜,馮 ,陸永高,王炳芳,張 麗,包 潔,胡淵文

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院消化科,江蘇昆山,215300)

幽門螺桿菌(HP)感染與胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等上消化道疾病的發(fā)生密切相關(guān)[1]。HP根除的經(jīng)典一線方案為標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法,包括質(zhì)子泵抑制劑/鉍劑、阿莫西林/咪唑類藥物和克拉霉素,歐洲和北美分別推薦14 d療程和7 d療程。然而由于甲硝唑和克拉霉素的耐藥,7 d和10 d的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法獲得的HP根除率甚至降到了80%以下[2]。因此,尋求新的根除HP的方法和藥物迫在眉睫。本研究觀察比較了3種根HP方案的根除率以及不良反應(yīng)發(fā)生率,以探討3種方案的臨床療效和安全性,指導(dǎo)臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月～2010年3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的117例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡下活檢快速尿素酶試驗陽性,診斷為HP感染。171例患者中慢性胃炎65例,胃潰瘍38例,十二指腸球部潰瘍68例。②年齡20～65歲,男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)入本試驗前30 d內(nèi)使用過鉍劑,質(zhì)子泵抑制劑或抗菌藥物;②并發(fā)上消化道出血;③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾病;④妊娠或哺乳期婦女;⑤對本試驗所用藥物過敏者;⑥以前接受過HP根除治療。

所有患者均自愿參加本試驗,隨機選取A、B、C治療方案并分入A、B、C 3組。A組 57例,男38例,女19例;B組56例,男35例,女21例;C組58例,男33例,女25例;3組患者臨床資料見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 HP感染診斷方法:凡胃鏡檢查下快速尿素酶試驗陽性患者均可診斷為HP感染。HP根除判斷方法:患者停服所有治療藥后4周進(jìn)行13C尿素呼氣試驗,陰性者判斷為HP根除。填寫患者一般情況及癥狀調(diào)查表,根據(jù)不同方案,于治療結(jié)束停藥4周后對患者進(jìn)行隨訪,詳細(xì)記錄患者的癥狀及其改善情況、服藥情況、不良反應(yīng)。

1.2.2 治療方案:本研究為隨機、平行對照臨床試驗。埃索美拉唑(阿斯利康公司)20 mg每日2次,阿莫西林(阿莫仙,珠海聯(lián)邦制藥有限公司)0.1 g每日2次,左氧氟沙星[可樂必妥,第一制藥(北京)有限公司]500 mg每日1次,克拉霉素(克拉仙,雅培制藥有限公司)500 mg每日2次,A組患者服藥7 d,B、C組患者服藥10 d。

A組給予埃索美拉唑20 mg每日2次,左氧氟沙星0.5 g每日1次,阿莫西林1.0 g每日2次,共7 d。B組給予埃索美拉唑20 mg每日2次,阿莫西林1.0 g每日2次(第 1～5天);埃索美拉唑20 mg每日2次,克拉霉素0.5 g每日2次,替硝唑0.4 g每日2次(第6～10天)。C組給予埃索美拉唑20 mg每日2次,阿莫西林1.0 g每日2次(第1～5天);埃索美拉唑20 mg每日2次,左氧氟沙星0.5 g每日1次,替硝唑0.4 g每日2次(第6～10天)

1.3 臨床療效及不良反應(yīng)評定

HP根除標(biāo)準(zhǔn):停藥4周后,復(fù)查13C尿素呼吸試驗確診,呈陰性判斷為HP根除。藥物不良反應(yīng)評定:記錄服藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括惡心、嗜睡、失眠、皮損、頭暈、腹瀉和便秘等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

經(jīng)HP根除治療后,A、B、C 3組患者HP根除率分別為87.3%,92.6%,96.2%。其中C組HP根除率最高,A組HP根除率最低。A組與B、C組比較(ITT、PP)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),B組與C組比較(ITT、PP),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2 不良反應(yīng)

A組發(fā)生不良反應(yīng)3例(5.5%),B組5例(9.1%),C組13例(8.8%)。不良反應(yīng)均輕微,B組、C組各有2例患者服藥后出現(xiàn)惡心、腹脹,每組均有1例患者繼續(xù)服藥后癥狀消失,另2例患者停服替硝唑,繼續(xù)服其他兩種藥物直至療程結(jié)束,不適癥狀消失。余無需特殊處理,停藥后癥狀自行消失。3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患者HP根治方案有效率比較

3 討 論

HP根治是近年來消化系統(tǒng)疾病研究領(lǐng)域中的熱點。理想的根除HP方案標(biāo)準(zhǔn)是:①根除率>90%;②療程以7～15 d為宜;③患者依從性好;④無嚴(yán)重不良反;⑤HP耐藥發(fā)生率低;⑥價格較便宜[3]。2007年8月我國關(guān)于HP感染的“廬山共識”意見,擬定的一線治療方案是質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素,療程7 d或10 d,最長不超過14 d[4]。7 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法是目前根除HP的金標(biāo)準(zhǔn),但是能夠獲得HP根除率越來越低,甚至降到了80%。其原因主要是因為抗生素耐藥、依從性差、療程偏短、藥物相關(guān)性不良反應(yīng)、胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量、cag A基因陽性以及吸煙史等因素[5]。10 d序貫療法給HP根除帶來了新希望。10 d序貫療法是意大利Francesco等[6]提出的根除HP新方案。Zullo等進(jìn)行的多項國外研究[7-11]表明,10 d序貫療法較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除HP更有效,其優(yōu)點可能在于它使用了3種抗生素,降低了HP的耐藥性,且先使用阿莫西林和PPI治療,可降低胃黏膜HP的負(fù)荷量,從而提高其后續(xù)治療的有效性。另外,是否療程延長對于療效增加起作用也有爭議。

目前根治HP的常用抗生素主要有阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。阿莫西林是用于治療HP感染的惟一β內(nèi)酰胺藥物,對HP的最小抑菌濃度(MIC)非常低,通常MIC<0.03 mg/L。HP對阿莫西林耐藥少見,世界胃腸病學(xué)組織報道其耐藥率僅為1%[12]。阿莫西林單藥能夠獲得50%的HP根除率,并能減少患者胃內(nèi)細(xì)菌的負(fù)荷量。胃內(nèi)細(xì)菌的負(fù)荷量減少在某種程度上提高了細(xì)菌對后續(xù)藥物的敏感性[13]。而近年來HP對克拉霉素與甲硝唑的耐藥率上升,據(jù)文獻(xiàn)報道,在根除HP感染過程中,甲硝唑、克拉霉素的耐藥率分別高達(dá)10%～70%,10%～20%。喹諾酮類藥物,如左氧氟沙星的作用機制是通過抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性,阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡,且與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性,對HP有較好的抗菌作用[14]。國內(nèi)有研究顯示,HP對左氧氟沙星的耐藥率明顯低于克拉霉素,且對阿莫西林和克拉霉素同時耐藥的多重耐藥菌株對左氧氟沙星均敏感。國外有研究表明左氧氟沙星可安全、有效地初次和補救治療HP。其中左氧氟沙星聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、阿莫西林或替硝唑初次根除率均較高[15],因此喹諾酮類藥物在2007年“廬山共識”報告中得到推薦。

本試驗在HP感染人群中選用克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、替硝唑作為根除HP的抗生素,PPI統(tǒng)一使用埃索美拉唑,旨在觀察3種療法對HP感染患者的療效,同時亦從一個側(cè)面比較了左氧氟沙星、克拉霉素在根除HP感染中的治愈率、耐藥率。

本試驗結(jié)果表明,序貫療法對HP根除率高于三聯(lián)療法,這與目前其他研究結(jié)果相符。而含左氧氟沙星的序貫療法根除率與含克拉霉素組并無明顯差異,似乎與目前左氧氟沙星、克拉霉素抗HP耐藥率不符。究其原因可能為阿莫西林能夠破壞細(xì)菌細(xì)胞壁,增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的進(jìn)入。故序貫療法前半個療程的阿莫西林能夠預(yù)防隨后應(yīng)用克拉霉素的耐藥有關(guān),降低了總體耐藥率的發(fā)生。

3組不良反應(yīng)的發(fā)生率相似,無重大不良反應(yīng),因替硝唑所致胃腸道反應(yīng)居多,多數(shù)均能耐受,均相當(dāng)安全。從醫(yī)療支出方面考慮,10 d序貫療法明顯低于10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。

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