AO接骨板與Sanatmetal髓內(nèi)釘固定治療尺橈骨單節(jié)段雙骨折的比較

曲憲芳 ，趙 宇，劉書茂 ，劉長松 ，賈金生 ，管波清

(1.首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，北京102600;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730)

尺橈骨干骨折是上肢骨折中較常見的骨折;占全部骨折的10% ～14%[1]。由于前臂的旋轉(zhuǎn)功能，尺橈骨干骨折更需要解剖復(fù)位并恢復(fù)骨的穩(wěn)定性以獲得良好功能。因此臨床上對有移位的尺橈骨干骨折主要通過手術(shù)治療;手術(shù)方法主要有接骨板螺釘固定和髓內(nèi)釘固定。髓內(nèi)釘固定主要適用于多節(jié)段性骨折，皮膚條件差以及骨質(zhì)疏松的患者[2]。對有手術(shù)指征成人尺橈骨干單節(jié)段雙骨折，是首選接骨板螺釘固定還是應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，尚未定論。為了比較兩種固定方法的優(yōu)劣，我們對我院自2005年1月至2008年12月采用兩種固定方法治療成人尺橈骨單節(jié)段雙骨折進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2008年12月，按照以下標(biāo)準(zhǔn)選擇住院手術(shù)患者30例，AO接骨板固定18例，Sanatmetal髓內(nèi)釘固定12例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡21～50歲;②骨折均為閉合性尺橈骨雙骨折 (AO，A3型);③手術(shù)時間為傷后7天之內(nèi);④隨訪時間8個月以上?；颊呋厩闆r見表1。

1.2 手術(shù)方法

Sanatmetal髓內(nèi)釘組:患者仰臥位，前臂置于C型臂下，前臂外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。于尺骨鷹嘴頂點(diǎn)做2 cm縱切口，切開皮下組織，暴露鷹嘴頂點(diǎn)，于鷹嘴頂點(diǎn)用尖錐鉆開髓腔，擴(kuò)髓后，將合適的尺骨主釘裝在瞄準(zhǔn)器上固定，推入或輕擊尺骨主釘固定器尾端，將尺骨主釘打入尺骨髓腔內(nèi)，C型臂下透視主釘及骨折位置良好，鎖定近端鎖釘。于Lister結(jié)節(jié)橈側(cè)做1 cm縱切口，分離至皮下，注意保護(hù)肌腱及橈神經(jīng)淺支。用尖錐鉆開髓腔，將合適的髓內(nèi)釘裝在T型手柄上，旋入髓腔至橈骨小頭。C型臂下透視主釘及骨折位置良好，釘尾部5 mm用外用T型手柄壓緊，貼于骨外壁 (圖1)。

表1 兩組患者基本狀況況對比

圖1 患者，男，35歲，診斷為左尺橈骨雙骨折，A．患者術(shù)前左尺橈骨正側(cè)位X線片，B．術(shù)后Sanatmetal髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線片

AO接骨板內(nèi)固定組:臂叢麻醉下，止血帶下手術(shù)常規(guī)采用橈骨Henry切口及尺骨背側(cè)入路，兩側(cè)切口長度分別約為8 cm，顯露骨折端后，剝離骨折端少許骨膜，直視下骨折解剖復(fù)位，用合適長度的AO接骨板固定，術(shù)畢傷口內(nèi)置引流皮片一根 (圖2)。

術(shù)后處理:術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)后24～48 h拔出引流皮片，術(shù)后第二天開始患肢手、肘、肩的功能練習(xí)，并練習(xí)前臂的旋轉(zhuǎn)功能，術(shù)后1、3、4、6個月拍尺橈骨正側(cè)位X線片，骨折愈合后恢復(fù)正?；顒?。

2.3 術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪內(nèi)容

術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、失血量。術(shù)后1、3、4、6個月門診定期復(fù)查拍片，骨折愈合時間超過4個月為骨折延遲愈合，超過6個月為骨折不愈合[3]; 前臂功能按 Anderson 評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評估。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料采用SPSS13.0軟件行兩個均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差別用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Sanatmetal組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量上短于AO接骨板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義， (P＜0.05)。術(shù)后影像學(xué)及臨床療效結(jié)果方面兩組術(shù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，無統(tǒng)計學(xué)意義，末次隨訪時，兩組前臂功能無明顯差異。

并發(fā)癥情況:AO接骨板組出現(xiàn)1例尺骨骨折不愈合，后再次手術(shù)取髂骨植骨后愈合;AO接骨板組出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷1例，經(jīng)保守治療后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Sanatmetal髓內(nèi)釘組有1例出現(xiàn)釘尾滑囊炎，取釘后癥狀消失。另有1例出現(xiàn)尺橈骨交叉愈合后;再次手術(shù)切除骨橋，骨橋端包繞闊筋膜后治愈[5]。兩組術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果見表2。

圖2 患者，男，36歲，診斷為左尺橈骨雙骨折，A．患者術(shù)前正側(cè)位X線片;B．患者AO接骨板內(nèi)固定術(shù)后X線片

表2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討論

尺橈骨骨折是上肢較常見的骨折，較其他骨干骨折更需解剖復(fù)位，并恢復(fù)骨的穩(wěn)定性以獲得良好的功能，因此對移位的尺橈骨雙骨折，國內(nèi)外學(xué)者基本同意手術(shù)治療。目前對有移位的前臂雙骨折，一些學(xué)者認(rèn)為接骨板內(nèi)固定治療是金標(biāo)準(zhǔn)[6]，而另一部分學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘固定治療可以取得更好的效果[7]。Lee等采用閉合或有限切開方式對尺橈骨進(jìn)行髓內(nèi)釘固定，結(jié)果所有尺橈骨雙骨折與單根骨折均完全愈合，成角小于5°，效果滿意[7]。

使用AO接骨板內(nèi)固定，需要對骨折端進(jìn)行顯露與剝離，并且對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位;而使用髓內(nèi)釘固定，只需做有限切開，一般不需要剝離，故兩者在手術(shù)時間與出血量上有明顯差異，但這一差異并未對本組病例最終治療效果產(chǎn)生影響。

骨折不愈合是尺橈骨雙骨折治療的并發(fā)癥之一，采用AO接骨板固定，需切開和剝離骨折周圍組織，加重局部損傷，且固定后應(yīng)力遮擋，對骨折愈合不利，然而使用髓內(nèi)釘固定雖可減少對髓外骨折端骨膜和軟組織剝離，但插入髓內(nèi)釘時仍會破壞髓內(nèi)血運(yùn)，影響骨折愈合。但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，BO觀念的普及，術(shù)者盡可能保留骨折端血運(yùn)，提高骨折愈合率。Chapman等回顧了129例橈骨和尺骨干骨折，采用加壓接骨板治療，骨折愈合率為97%[6]。Weckbach采用髓內(nèi)釘治療前臂雙骨折，骨折不愈合率為2%[6]。在本研究中，AO接骨板組有1例出現(xiàn)尺骨骨折不愈合，分析其術(shù)后X線片，骨折端有輕微分離，但是在本研究中，兩組愈合率均很高，并無明顯差異，可能與兩組病例數(shù)相對較少有關(guān)。

尺橈骨骨折后，尺橈骨交叉愈合為一少見的晚期病發(fā)癥，其發(fā)生率為2.6% ～6.6%[8]。由于尺橈骨骨折后骨間膜損傷較重，使得相距很近的尺橈骨骨折端血腫相互溝通，繼而機(jī)化成骨，造成尺橈骨交叉愈合。在本次研究中，髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例尺橈骨交叉愈合并發(fā)癥，而在AO接骨板組未出現(xiàn);分析可能切開后骨折端血腫壓力減低，尺橈骨骨折端血腫相互溝通的壓力降低，因此在AO接骨板組未出現(xiàn)交叉愈合;而髓內(nèi)釘組由于閉合復(fù)位，尺骨擴(kuò)髓有可能造成骨屑進(jìn)入血腫，增加了尺橈骨交叉愈合的機(jī)會。因此，對于尺橈骨中段同一水平的雙骨折要慎重使用髓內(nèi)釘[5]。

本研究中，AO接骨板內(nèi)固定組出現(xiàn)一例橈神經(jīng)淺支損傷，分析與術(shù)中牽拉有關(guān)。我們行AO接骨板固定橈骨骨折時，均采用Henry切口，因此術(shù)中解剖清晰，操作輕柔，是避免損傷橈神經(jīng)淺支的方法。在Sanatmetal髓內(nèi)釘組中，髓內(nèi)釘釘尾刺激周圍組織產(chǎn)生滑囊炎，這與術(shù)中未使釘尾埋入骨面下方有關(guān)。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為絕大多數(shù)尺橈骨骨折都能夠通過完全的解剖復(fù)位，穩(wěn)定的接骨板固定，以及早期功能活動而得到最有效的治療[6]，而髓內(nèi)釘更適用于多節(jié)段性骨折，皮膚條件差的患者[2];而本研究，對于尺橈骨單節(jié)段雙骨折，使用接骨板與髓內(nèi)釘固定的治療效果無明顯差異，治療效果更多取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和骨折的類型。

[1]張長青，曾炳芳，唐明杰，等.應(yīng)用前臂交鎖髓內(nèi)釘治療前臂骨折.中華手外科雜志，2004，20(1):18-20.

[2]Zinar DM.Forearm fractures:intramedully nailing in wiss DA ceds.Philadelphia:Lippincott-Raven，1988，154.

[3]Hertel R，Pisan M，Lambert S，et al.Plate osteosynthesis of diaphyseal fractures of the radius and ulna.Injury，1996，27(8):545-548.

[4]Anderson LD，Sisk TD，Tooms RE，et al.Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna.J Bone Joint Surg Am，1975，57(3):287-297.

[5]Vince KG，Miller JE.Cross-union complicatiay fracture of the forearm.J Bone Joint Surg Am，1987，69(5):640-661.

[6]Chapman MW，Gordon JE，Zissimos AG.Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna.J Bone Joint Surg Am，1989，71(2):159-169.

[7]Lee S，Nicol RO，Stott NS.Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures.Clin Othop Relat Res，2002，402:245-250.

[8]Thomas P.Rüedi，Richard E.Buckley，Christopher G.Moran.AO principles of fracture management.Second expanded edition.Switzerland:AO publishing，2007:643-656.