圍手術期個體化多模式鎮(zhèn)痛的臨床應用

翁文杰 陸 曌 李 劍 邱旭升 袁 濤 徐志宏

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，南京210008)

骨科手術具有創(chuàng)傷大、出血多，術后應激反應強烈、疼痛明顯等特點，這給術后患者的生理、心理等方面帶來一系列負面影響，而術后疼痛會降低手術療效，影響患者早期功能恢復，也是骨科醫(yī)生需要處理的臨床問題之一。傳統的鎮(zhèn)痛處理方法往往多偏重于單一環(huán)節(jié)或藥物應用，或僅僅注重術后的處理，鎮(zhèn)痛效果并不理想，副作用大。近年來圍手術期個體化多模式鎮(zhèn)痛正逐步為骨科臨床醫(yī)生所認識，臨床研究發(fā)現該鎮(zhèn)痛模式能有效的減輕術后疼痛，具有重要臨床意義[2]。本文通過臨床觀察與分析，對我科圍手術期個體化多模式鎮(zhèn)痛方案進行療效評價。②術后當晚，羥考酮5 mg，口服;③術后第1～4天，羥考酮5 mg，口服，每12小時1次;塞來昔布200 mg，口服，每12小時1次;④術后第5～6天，鹽酸曲馬多50 mg，口服，每日2次;塞來昔布200mg，口服，每12小時1次;⑤術后第7～12天，塞來昔布200 mg，口服，每12小時1次。

C組:①術后當晚，羥考酮5 mg+塞來昔布200 mg，口服;②術后第1～4天，鹽酸曲馬多50 mg+塞來昔布200 mg，口服，每12小時1次;③術后第5～8天，塞來昔布200 mg，口服，每12小時1次。

D組:①術后當晚，鹽酸曲馬多50 mg+塞來昔布200 mg，口服;②術后第1天，鹽酸曲馬多50 mg，口服，每12小時1次+塞來昔布200 mg，口服，每日1次;③術后第2天，塞來昔布200 mg，口服，每日2次;④塞來昔布200 mg，口服，每日1次。

所有患者術前30 min及術后3 d常規(guī)應用抗生素預防感染，術后24 h切口周圍冰敷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至6月我科骨科手術的患者470例，其中全膝關節(jié)置換術81例、全髖關節(jié)置換術124例，骨折切開復位內固定術29例 (其中脛骨平臺骨折9例)、膝關節(jié)交叉韌帶重建術51例、關節(jié)鏡下半月板成形術165例、內固定取出術9例、包塊或囊腫切除術11例。入選標準:患者年齡小于80歲，體重45～70 kg，能夠填寫試驗志愿書并配合試驗;排除標準:有嚴重心理問題、精神病史者，有嚴重心血管疾病，糖尿病，肝、腎功能不全者，有胃潰瘍病史、凝血功能障礙者，有藥物依賴者及對鎮(zhèn)痛藥物的任何一種成分過敏者。

1.2 分組方法

依據臨床經驗將樣本分為嚴重疼痛組 (A)、重度疼痛組 (B)、中度疼痛組 (C)及輕度疼痛(D)。A組:全膝關節(jié)置換術81例、脛骨平臺切開復位內固定術9例，共90例;B組:全髖關節(jié)置換術124例、骨折切開復位內固定術 (除外脛骨平臺骨折)20例、韌帶重建51例，共195例;C組:內固定取出術9例、半月板修復術165例，共174例;D組:包塊或囊腫切除術11例。

1.3 圍手術期個體化處理

術前處理:A組，術前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg;B、C組，術前3 d塞來昔布200 mg，每12小時1次;D組，術前1 d塞來昔布200 mg，每12小時1次。

術中處理:A、B、C、D四組手術結束前切口和 (或)關節(jié)內局部浸潤注射混合鎮(zhèn)痛液。混合鎮(zhèn)痛液包括羅哌卡因150 mg、嗎啡5 mg、腎上腺素(1:1 000)0.3 ml，使用前在手術室內用0.9%無菌生理鹽水將上述藥物配制成100 ml混合液。

術后處理

A組:①術后6 h，注射用帕瑞昔布鈉40 mg;②術后當晚，羥考酮5 mg，口服;③術后第1～4天，羥考酮5 mg，口服，每8小時1次;塞來昔布200 mg，口服，每12小時1次;④術后第5～8天，鹽酸曲馬多50 mg，口服，每日2次;塞來昔布200 mg，口服，每12小時1次;⑤術后第9～12天，塞來昔布200 mg，口服，每日1次。

B組:①術后6 h，注射用帕瑞昔布鈉40 mg;

1.4 療效判定標準

采用視覺模擬評分法 (visual analo guescales，VAS)對四組患者于術后不同時間段 (2 h、24 h、48 h、4 d、8 d、12 d)靜息痛進行評分。該量表評分區(qū)間為0～100 mm，每10 mm為1刻度，其中:0表示完全不痛，1～3為輕痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。觀察記錄有無惡心嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢、嗜睡、傷口并發(fā)癥、尿潴留、呼吸抑制等情況。

2 結果

A、B、C、D四組術后患肢疼痛程度按VAS評分標準進行評分，四組評分結果見表1。所有病例疼痛程度低，鎮(zhèn)痛療效滿意。A組合并嘔心、嘔吐4例，對癥處理后好轉;B組合并傷口并發(fā)癥2例，經短期換藥后愈合。

3 討論

骨科手術術后疼痛是比較常見的問題，而劇烈的疼痛不僅讓患者感到痛苦，更有可能發(fā)展為不可逆的慢性疼痛，從而對患者的生活質量造成終生影響。良好的鎮(zhèn)痛可減輕或防止患者因疼痛產生的一系列應激反應，有利于患肢的功能鍛煉，促進術后功能的恢復[3]。最佳的鎮(zhèn)痛是術前、術中及術后不同機制的鎮(zhèn)痛藥物的協同應用，從多個靶位點、不同平面阻止或減少疼痛的產生和傳導，以防止疼痛超敏反應的建立[4]。

表1 靜息狀態(tài)下VAS評分 (±s)

表1 靜息狀態(tài)下VAS評分 (±s)

時間 A組 B組 C組 D組術后2 h 23.2±3.5 24.2±4.1 23.7±3.3 24.7±4.3術后24h 21.2±4.1 21.9±3.4 22.1±3.4 22.4±3.5術后48 h 22.1±2.9 23.3±4.3 22.5±4.2 19.4±4.9術后4 d 18.2±4.6 17.9±4.7 18.8±3.9術后8 d 14.1±3.2 13.9±3.3 13.3±3.6術后12 d 8.9±4.7

傳統的術后鎮(zhèn)痛方案有很多，包括全身鎮(zhèn)痛(口服、肌注、靜脈)、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經阻滯以及局部麻醉等，但多為術后鎮(zhèn)痛，模式單一，且藥物單獨使用，副作用大，并發(fā)癥多。圍手術多模式鎮(zhèn)痛是通過引入超前鎮(zhèn)痛這一概念增加了術前、術中鎮(zhèn)痛，聯合運用多種鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛病理生理機制的不同時相和靶位來獲得最佳的療效，并減少單一藥物和方法的不足及副作用[5]。國外Parvataneni等[6]通過術中局部注射雞尾酒方式用于全髖和全膝置換術的疼痛控制，可有效減輕術后疼痛，副作用少。國內翁文杰等[7]研究表明圍手術期采用多模式鎮(zhèn)痛方法可有效的控制術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量及術后并發(fā)癥。

本研究中，在圍手術期聯合使用COX-2抑制劑、阿片類和局麻藥等，給藥方式多樣，且根據手術類型的不同，選用鎮(zhèn)痛藥物種類、計量和持續(xù)時間不同，符合個體化多模式鎮(zhèn)痛原理，術后24小時切口周圍冰敷又強化了多模式鎮(zhèn)痛概念。臨床觀察結果表明，雖然四組鎮(zhèn)痛藥物、給藥持續(xù)時間和計量不同，但鎮(zhèn)痛療效基本相同。西樂葆、特耐是選擇性COX-2抑制劑[8]，具有膜穩(wěn)定作用，可抑制環(huán)氧化酶 (COX)而減少PG釋放，抑制PG介導的化學或機械感受器的增敏，削弱痛覺過敏，減輕疼痛。奇曼丁、羥考酮、嗎啡為阿片類受體激動劑，能減少或阻斷C纖維向脊髓背角神經元的疼痛傳遞而阻止或延遲疼痛發(fā)作。羅哌卡因能阻斷傷害性感受的傳入，而腎上腺素可以將麻醉藥物限制在注射部位從而減少其毒性并延長作用時間。COX-2抑制劑、羅哌卡因與阿片類藥物之間有協同作用，能增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，同時減少阿片類藥物的使用量及并發(fā)癥[7]。局部冰敷可使局部皮膚、皮下、肌肉組織的溫度下降，還可通過刺激皮溫感受器，經局部交感性反應引起血管收縮，減少外周血流量，降低耗氧量和局部基礎代謝，有助于減少術后手術部位滲血、出血和炎癥因子釋放，減輕或抑制水腫，緩解疼痛。

本研究是我科圍手術期多模式個體化鎮(zhèn)痛方案療效的短期總結，不足之處是未將傳統鎮(zhèn)痛方法設為對照組。

綜上所述，本研究初步表明圍手術期個體化多模式鎮(zhèn)痛方案能更加安全、有效的減輕骨科術后疼痛，降低藥物副作用的發(fā)生，利于患肢功能的康復。

[1]Buvanendran A，Kroin JS，Tuman KJ，et al.Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement:a randomized controlled trial.JAMA，2003，290(18):2411-2418.

[2]中華醫(yī)學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家建議.中華骨科雜志，2008，28:78-81.

[3]Shoji H，Solomonow M，Yoshino S，et al.Factors affecting postoperative flexion in total knee arthroplasty.Orthopedics，1990，13:643-649.

[4]Badner NH，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Intra-articular injection of bupivacaine in knee-replacement operations.Results of use for analgesia and for preemptive blockade.J Bone Joint Surg Am，1996，78(5):734-738.

[5]龍成，孫俊英，劉躍進，等.全膝關節(jié)置換術圍手術期多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究.中華關節(jié)外科雜志，2009，3:718-723.

[6]Parvataneni HK，Shah VP，Howard H，et al.Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections:a prospective randomized study.J Arthroplasty，2007，22:33-38.

[7]翁文杰，陸曌，邱旭升，等.骨科手術圍手術期多模式鎮(zhèn)痛的療效評價.骨科，2011，2:79-81.

[8]Fornai M，Colucci R，Grazini F，et al.Cyclooxygenase-2 induction after oral surgery does not entirely account for analgesia after selective blockade of cyclooxygenase-2 in the preoperative period.Anesthesiology，2006，104(1):152-157.