脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量量表的編制*

徐宏光 賈瑞平 王 弘 吳志宏 邱貴興＊＊

(1皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院脊柱外科，蕪湖241001;2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科 北京100730)

隨著全球人口老齡化趨勢(shì)的日益明顯以及生活節(jié)奏的加快，脊椎退行性疾病的發(fā)病率不斷升高。目前臨床醫(yī)學(xué)常用傳統(tǒng)方法如死亡或緩解來(lái)評(píng)價(jià)某疾病的結(jié)局，忽視了患者對(duì)疾病和治療在心理狀態(tài)、主觀感受、生理功能、家人關(guān)系和社會(huì)角色方面的影響。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及健康觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，生命質(zhì)量 (Quality of Life，QOL)越來(lái)越被人們所重視。目前人們對(duì)生命質(zhì)量的定義及研究中一些相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)已逐漸統(tǒng)一，其應(yīng)用范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大，但是對(duì)脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量量表(Quality of Life Scale for Patients with Degenerative Spine Disease，QLS-DSD)的研制較少，且多為國(guó)外研制，比較常見(jiàn)的有Roland-Morris功能障礙調(diào)查表[1]，Oswesrty功能障礙指數(shù)[2]，臨床腰痛問(wèn)卷(CBPQ)[3]脊柱專用量表及國(guó)際上比較有代表性的由美國(guó)醫(yī)療結(jié)局研究組開(kāi)發(fā)研制的具有普遍適應(yīng)性的生活質(zhì)量量表MOS-SF236[4]等。畢竟國(guó)外的不可完全照搬，且不是針對(duì)我國(guó)國(guó)人編制的。為此，我們?cè)诮梃b國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有量表的基礎(chǔ)上，從體軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能多個(gè)角度入手，編制一套符合我國(guó)國(guó)人特性的QLS-DSD，共26個(gè)條目，見(jiàn)附表?，F(xiàn)將量表的編制、篩選和信度效度分析予以報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

根據(jù)量表開(kāi)發(fā)的一套程序和方法，研制符合我國(guó)國(guó)人特性的脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系，具體方法及步驟與一般量表的研制和條目篩選[5-9]相似，主要包括確定研究對(duì)象及目的、設(shè)立研究工作組和備選條目的確定、初選條目的確定、預(yù)調(diào)查及條目再篩選。具體方法及步驟如下。

1.1 明確研究對(duì)象及目的

本研究的目的是開(kāi)發(fā)QLS-DSD，其研究對(duì)象為到蕪湖市弋磯山醫(yī)院骨科就診并確診的具有一定文化程度的脊椎退行性疾病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加測(cè)評(píng)者;②年齡≥20歲人群;③脊椎退行性疾病患者 (脊椎退行性疾病主要包括頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎黃韌帶骨化癥、胸椎椎間盤突出癥、胸椎椎管狹窄癥、胸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎黃韌帶骨化癥、腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、非外傷性的脊柱椎體不穩(wěn)或滑脫等)。本量表是用來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，不是針對(duì)個(gè)別疾病的功能評(píng)分，所以將此量表用于所有的脊椎退行性疾病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿參加測(cè)評(píng)者;②意識(shí)不清、存在認(rèn)知功能障礙或交流障礙無(wú)法完成量表和無(wú)法清楚表達(dá)自己內(nèi)心感受者;③危重病或有其他慢性疾病導(dǎo)致生活功能障礙者;④三個(gè)月內(nèi)有脊柱骨折等外傷者;⑤被診斷為脊柱腫瘤、結(jié)核患者或強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱疾病。

1.2 成立研究小組

本研究小組由議題小組和核心小組兩部分組成，議題小組包含骨科醫(yī)生、護(hù)士、脊柱退行性疾病患者及其家屬，以及心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究人員等，議題小組范圍相對(duì)廣泛，主要是在量表的研制工作中參與討論，起到集思廣益、群策群力的作用，該小組主要負(fù)責(zé)條目的提出;核心小組其構(gòu)成為骨科專家、生命質(zhì)量研究學(xué)者、統(tǒng)計(jì)學(xué)者、精神心理學(xué)方面的專家、社會(huì)學(xué)方面的專家、流行病學(xué)專家，核心小組圍繞備選條目池的結(jié)構(gòu)和條目?jī)?nèi)容進(jìn)行討論。

1.3 條目編制

核心小組根據(jù)WHO生命質(zhì)量的概念及其構(gòu)成，并 參 考 Bonomi[10]等 對(duì) HRQOL(Health Related Quality of Life)的理解以及提出的六個(gè)方面的構(gòu)成來(lái)確定生命質(zhì)量所包括的內(nèi)容與構(gòu)成部分。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，閱讀一些與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、脊椎退行性疾病相關(guān)的書(shū)籍，借鑒國(guó)外成熟的脊椎退行性疾病患者量表的開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，采用議題小組會(huì)議形式通過(guò)搜集整理備選條目池共110條，之后研究小組通過(guò)多次開(kāi)會(huì)逐條討論、刪改語(yǔ)義含糊、不易理解的條目，形成初選條目池共45條。選取到蕪湖市弋磯山醫(yī)院骨科就診并具有一定文化程度的脊椎退行性疾病患者和對(duì)本醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查與訪談，用量表初稿進(jìn)行測(cè)試，共調(diào)查50例，以了解量表?xiàng)l目語(yǔ)氣是否委婉、表述有無(wú)歧義或不易理解、有無(wú)補(bǔ)充。經(jīng)預(yù)調(diào)查后研究小組成員討論，對(duì)備選條目進(jìn)行改進(jìn)、刪除和增加，最后經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論研究并預(yù)調(diào)查確定為26個(gè)條目，QLS-DSD包括4個(gè)領(lǐng)域:軀體功能領(lǐng)域 (包括臨床癥狀、睡眠、性生活、頸椎活動(dòng)、腰椎活動(dòng)等)，生理功能 (料理日常生活、做家務(wù)、參加重體力活動(dòng)、獨(dú)立上下樓、坐1小時(shí)、站1小時(shí)、購(gòu)物、睡覺(jué)翻身)，心理功能領(lǐng)域(包括自己感覺(jué)疾病對(duì)日常工作影響、情緒等)，社會(huì)功能領(lǐng)域 (包括家庭、社會(huì)活動(dòng)及生活滿意度)。其中前24個(gè)條目為反向題計(jì)分分別為1、2、3、4、5分，最后兩個(gè)條目為正向題計(jì)分分別為5、4、3、2、1分。

1.4 調(diào)查地點(diǎn)及調(diào)查對(duì)象

選取到蕪湖市弋磯山醫(yī)院骨科就診的脊椎退行性疾病患者，對(duì)符合條件的患者進(jìn)行調(diào)查。病例收集于2010年10月至2011年9月進(jìn)行，預(yù)調(diào)查樣本為50例門診或住院患者，男27例，女23例。正式樣本共發(fā)放問(wèn)卷350份，調(diào)查對(duì)象年齡20～80歲，平均 (44.29±12.03)歲，男141例，女155例，主要包括頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、非外傷性的脊柱椎體不穩(wěn)或滑脫患者共296例，重測(cè)樣本49例，從正式樣本中選取男性24例，女性25例在1～3 d后重測(cè)，最后共回收有效問(wèn)卷345份，年齡20～67歲，平均 (44.45±11.07)歲。

2 結(jié)果

2.1 條目篩選

條目篩選遵循重要性大、敏感性高、獨(dú)立性強(qiáng)、代表性好、確定性好的原則。本研究對(duì)初始條目用多種方法聯(lián)合篩選，以初始量表對(duì)測(cè)試樣本調(diào)查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按以下統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行條目的篩選。①離散趨勢(shì)法:從敏感性角度篩選條目，由于各個(gè)條目的量綱相同，極差也相同，直接采用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映其變異度，計(jì)算出每個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)差，刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于1的條目，采用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映離散趨勢(shì)，把標(biāo)準(zhǔn)差＜l的條目考慮刪除。本法刪除第2、3條。②反應(yīng)度分析:考察各條目五個(gè)等級(jí)選項(xiàng)中被選中率低于10%的選項(xiàng)數(shù)，對(duì)于這樣的選項(xiàng)多于3個(gè)，則該條目考慮刪除。本法刪除第2、3、9條。③相關(guān)系數(shù)法:考察每條目與初始量表總分間的相關(guān)，相關(guān)系數(shù)小于0.4者考慮刪除，本法刪除第1、2、3、9、25條。④逐步回歸法:以總分為應(yīng)變量，各條目為因變量，進(jìn)行逐步回歸，不能進(jìn)入回歸方程的條目，考慮刪除，本法沒(méi)有條目刪除。⑤因子分析法:按特征根＞1的原則提取公因子，并經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)，刪除在各因子上載荷系數(shù)＜0.5的條目以及在兩個(gè)或兩個(gè)以上公因子載荷相近的條目，本法考慮刪除第7條目。綜合分析在以上標(biāo)準(zhǔn)中同時(shí)達(dá)到任意兩條或以上者，共有4個(gè)條目符合刪除標(biāo)準(zhǔn)，分別為條目2、3、9，將保留條目形成脊椎退行性疾病患者生活質(zhì)量量表。最終保留23個(gè)條目 (見(jiàn)附表)。

2.2 信度分析

重測(cè)信度:本研究對(duì)49名患者在2～3 d后進(jìn)行第二次測(cè)驗(yàn)，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)第一、二次測(cè)定間的得分均數(shù)進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度?？偭勘淼闹販y(cè)相關(guān)為r=0.938，P＜0.01，各軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能各維度維度的重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.911、0.949、0.871和0.867。說(shuō)明本量表重測(cè)信度較好，具體見(jiàn)表1。

表1 重測(cè)結(jié)果及各維度相關(guān)性

內(nèi)部一致性信度:也稱同質(zhì)性信度，本研究計(jì)算總量表及各維度的克朗巴赫系數(shù) (Cronbach's α)，來(lái)考察量表?xiàng)l目間的一致性程度，總量表、軀體功能、生理功能、心理功能和社會(huì)功能各維度的克朗巴赫系數(shù)分別為0.913、0.847、0.840、0.847和0.851。

分半信度:分半信度量表?xiàng)l目按奇偶數(shù)順序分兩部分，通過(guò)計(jì)算分半信度，去檢驗(yàn)量表跨條目的一致性。本次分半相關(guān)系數(shù)r=0.885，P＜0.01。

2.3 效度分析

內(nèi)容效度:內(nèi)容效度指量表在多大程度上表示了量表是否包含足夠的條目來(lái)反映所測(cè)內(nèi)容。內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)主要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)判斷進(jìn)行，本量表已由有關(guān)各方面專家參與討論，根據(jù)WHO關(guān)于生命質(zhì)量的定義，結(jié)合脊椎退行性疾病患者的特征，本量表?xiàng)l目反映了WHO關(guān)于生命質(zhì)量的內(nèi)涵及脊椎退行性疾病患者的問(wèn)題，并且嚴(yán)格按照程序化方式進(jìn)行條目篩選，已通過(guò)骨科專家、心理學(xué)專家、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等有關(guān)專家的最終認(rèn)可。

結(jié)構(gòu)效度:結(jié)構(gòu)效度指研究者所構(gòu)想的量表結(jié)構(gòu)與觀察結(jié)果的吻合程度。QLS-DSD經(jīng)因子分析選出前五個(gè)因子方差貢獻(xiàn)率65.844%，經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后分析顯示，QLS-DSD方差貢獻(xiàn)過(guò)分集中于第一因子，第二因子后則迅速衰減，具體見(jiàn)表2。相關(guān)分析顯示所有條目與其所屬的維度有最大的相關(guān)0.841，相關(guān)系數(shù)在0.398～0.841，軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能各維度與總分的相關(guān)系數(shù)分別為 0.828、0.910、0.895、0.843(P＜0.01)。因此具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.4 可行性評(píng)價(jià)

發(fā)放問(wèn)卷350份，回收有效問(wèn)卷345份，回收率98.57%，所有患者均認(rèn)真完整填寫量表，且在20分鐘內(nèi)完成。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于脊椎退行性疾病量表存在一定的缺陷且不是針對(duì)我國(guó)國(guó)人編制的，本研究在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、學(xué)習(xí)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)4輪討論和實(shí)測(cè)、采用5種指標(biāo)篩選方法，從110個(gè)與脊椎退行性疾病生命質(zhì)量有關(guān)的條目中篩選出26個(gè)條目組成QLS-DSD。QLS-DSD的編制以WHO對(duì)于生活質(zhì)量的定義為基礎(chǔ)按照WHO的健康定義和生命質(zhì)量的定義及構(gòu)成設(shè)計(jì)，覆蓋了生命質(zhì)量的軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)方面，比較全面地反映了生命質(zhì)量的內(nèi)涵，層次清晰、語(yǔ)言通俗易懂、內(nèi)容明確且容易理解和回答，具有較好的內(nèi)容效度。對(duì)于了解脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量更加深入有效。本研究參考了國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣的生活質(zhì)量量表及問(wèn)卷，借鑒了部分條目并對(duì)其修改和自編，結(jié)合心理學(xué)及骨科專家，患者的意見(jiàn)，使量表更具有代表性，根據(jù)條目篩選的原則，采用了多種方法聯(lián)合進(jìn)行條目分析探索性因素分析提取的四個(gè)因子與理論維度相符，并且條目與各所屬維度有最大的相關(guān)，各維度分與總分也有較高的相關(guān)說(shuō)明了量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，QLS-DSD由4個(gè)領(lǐng)域26個(gè)條目構(gòu)成，包括軀體功能 (10條)、生理功能 (8條)、心理功能 (4條)、社會(huì)功能 (4條)四個(gè)部分。QLS-DSD只用于脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量測(cè)定。

表2 總方差解釋表

按照一般的標(biāo)準(zhǔn)，理想量表的信度系數(shù)要求在0.7以上，只有達(dá)到這一水平說(shuō)明量表各條目所測(cè)的內(nèi)容具有同質(zhì)性，重測(cè)相關(guān)系數(shù)在0.6～0.75表示較好，大于0.75表示很好[11]本量表總分的重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.938，各維度的重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.911、0.949、0.871和0.867，總量表、軀體功能、生理功能、心理功能和社會(huì)功能各維度的克朗巴赫系數(shù)分別為0.913、0.847、0.840、0.847和0.851，說(shuō)明量表具有了良好的內(nèi)部一致性信度，量表的重測(cè)相關(guān)系數(shù)均大于0.75說(shuō)明了量表具有了較好的穩(wěn)定性。

綜上，QLS-DSD是可信、有效、敏感的，可作為我國(guó)脊椎退行性疾病患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具，并為不同患者臨床治療提供指導(dǎo)。

[1]Roland M，Morris R.A study of the natural history of back pain.Part I:development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain.Spine(Phila Pa 1976)，1983，8 (2):141-144.

[2]Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry disability index.Spine(Phila Pa1976)，2000，25(22):2940-2952.

[3]Greenough CG，F(xiàn)raser RD.Assessment of outcome in patients with low-back pain.Spine(Phila Pa 1976)，1992，17(1):36-41.

[4]Hellum C，Johnsen LG，Storheim K，et al.Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc:two year follow-up of randomised study.BMJ，2011，342:d2786.doi:10.1136/bmj.d2786.

[5]李武，楊善華，王超秀，等.慢性肝炎患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLICD-CH研制中的條目篩選.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):722-724.

[6]萬(wàn)崇華，楊玉萍，高麗，等.慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系共性模塊的分析:結(jié)構(gòu)方程的應(yīng)用.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17(1):78-81.

[7]萬(wàn)崇華，楊錚，楊玉萍，等.慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系共性模塊的考評(píng).中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16(6):559-561.

[8]饒克勤.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方法與應(yīng)用進(jìn)展.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，100-111.

[9]朱燕波.生命質(zhì)量 (QOL)測(cè)量與測(cè)評(píng).北京:人民軍醫(yī)出版社，2010，39-48.

[10]Bonomi AE，Patrick DL，BushnellDM，et al.Quality of life measurement:will we ever besatisfied?Clin Epidemiol，2000，53(1):19-23.

[11]楊清艷，李占江，姜長(zhǎng)青，等.非理性信念量表的初步編制.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2007，15(6):562-564.