一期后路全脊椎切除治療胸腰段結核僵硬性角狀后凸畸形

曹 奇 廖 雄 楊鐵軍 唐國軍 陳亮元 陳小明 唐曉軍

(南華大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，衡陽421001)

脊柱結核引起的骨質破壞和椎體塌陷可導致嚴重的后凸畸形、椎體不穩(wěn)及神經損害，胸腰段結核繼發(fā)僵硬性角狀后凸畸形是陳舊性脊柱結核的常見并發(fā)癥，患者常伴有嚴重的胸背部疼痛、神經功能障礙或繼發(fā)腰椎過度前凸，多需進行手術干預。脊柱截骨矯形手術對治療嚴重脊柱后凸畸形可取得較好的療效[1]。目前國內外針對嚴重脊柱后凸畸形的截骨方式有很多，其中由Suk[2]等報道的后路全脊椎切除 (posterior vertebral column resection，PVCR)技術被認為是一種較好的后凸畸形截骨矯形方式。我們采用一期PVCR技術治療了12例胸腰段結核繼發(fā)僵硬性角狀后凸畸形患者，并探討該術式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年1月至2009年9月，我科收治12例陳舊性脊柱結核繼發(fā)胸腰段僵硬性角狀后凸畸形患者，男4例，女8例;年齡37～56歲，平均42.4歲。所有患者既往均有脊柱結核病史，入院時C反應蛋白及血沉均正常，PPD試驗 (+～++)，影像學檢查未見椎旁膿腫及死骨，無全身結核中毒癥狀。椎體受累節(jié)段情況:T11-L1 2例，T12-L2 3例，L1-L2 4例，L1-L3 3例，平均受累椎體2.4個。所有病例根據X線片測量后凸Cobb角 (表1);術前合并神經功能障礙者5例，其中Frankel C級3例、Frankel D級2例;疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)平均7.8分 (7～9分)。排除先天性或特發(fā)性脊柱側凸、陳舊性骨折或腫瘤破壞等導致的繼發(fā)后凸畸形及活動期結核。

表1 術前、術后Cobb 角及矯正率

1.2 術前準備

嚴格掌握手術適應證，仔細評估患者的身體狀況，加強術前肺功能鍛煉及營養(yǎng)支持。詳細的影像學評估，螺旋CT掃描全脊柱并測量椎弓根的相關參數。制定完善的手術方案，術前模擬截骨，確定合理的截骨脊椎數目及范圍，以達到最佳矯形效果。

1.3 手術方法

氣管插管全身麻醉，術中采用麻醉控制性低血壓，應用自體血回輸。患者取俯臥位，將后凸截骨部位置于腰橋上，腹部懸空。以后凸頂點為中心取后正中縱形切口，包括計劃截骨區(qū)域頭尾側至少各3節(jié)脊椎，顯露出棘突、雙側椎板、關節(jié)突關節(jié)和橫突，胸段則顯露出肋骨近端2～3 cm。于擬截骨椎相鄰的上下2～3個椎體雙側置椎弓根鏍釘，取合適長度的固定棒，按原脊柱后凸弧度預彎后于操作側對側臨時固定。術中截骨前30 min，按照30 mg/kg甲潑尼龍快速靜滴，以后凸頂點為中心，切除截骨范圍內的棘突、椎板及關節(jié)突顯露椎管，分離并保護神經根，然后截斷橫突，對胸段截骨時應切除肋橫突關節(jié)及胸肋關節(jié)，必要時可切斷相應節(jié)段的肋間神經，切除椎弓根、整個椎體及相鄰的上下椎間盤。在此過程中應注意保護胸膜、椎體側方及前方的血管和神經組織，同時應縫扎好節(jié)段血管以免影響術野，減少出血。用劃刀從一側逐步切除椎體皮質骨及松質骨，再從對側逐步切除另一半椎體皮質骨及松質骨 (在此過程應注意保護椎體前、后層皮質骨)，徹底清除膿液及壞死病灶，從硬膜囊前方切除椎體后層皮質骨和后縱韌帶。使上、下截骨面完全離斷，此時應保證脊髓不受任何張力。將預彎好的固定棒與截骨面尾端各椎弓根鏍釘相連，施以向下壓縮力，同時逐漸抬高腰橋，使上、下截骨面逐步相互靠攏，將固定棒遠端與截骨面頭端各椎弓根鏍釘相連，同時加壓頭、尾兩側鏍釘，使上、下截骨面靠攏，結合術中喚醒試驗及體感誘發(fā)電位監(jiān)測結果，逐步使上、下截骨面閉合，實現脊柱的后凸矯形。將截骨及減壓過程中切下的骨質經修剪后植于截骨平面周圍。若前柱缺失過多，可植入合適大小的自體髂骨或松質骨顆粒-鈦網復合體，再加壓固定。矯形過程中應特別注意硬膜囊的形態(tài)變化及體感誘發(fā)電位的波幅變化。

1.4 術后處理

術后嚴密觀察生命體征的變化，尤其要密切關注雙下肢的感覺和運動狀況。傷口負壓引流保留72～96 h。術后1周，患者開始在床上進行四肢功能鍛煉，復查X線片確定矯形及內固定情況滿意后，可佩帶胸腰骶支具下床活動 (建議佩帶3～6個月)。分別在術后3、6、12個月、之后每隔1年隨訪。隨訪中若發(fā)現內固定松動、斷裂，植骨不融合，假關節(jié)形成等手術并發(fā)癥時，應及時處理;若發(fā)現脊柱失穩(wěn)，應及時行前路植骨內固定手術。

2 結果

手術時間3.5～9.0 h，平均5.5 h;術中出血量720～5320 ml，平均2410 ml。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(2/12):術中1例硬膜囊撕裂、腦脊液漏，行術中修補;術后1例發(fā)生傷口局部感染，二期清創(chuàng)縫合后經抗炎治療愈合良好。無圍手術期死亡發(fā)生，所有患者均未出現神經并發(fā)癥。術后隨訪8～37個月，平均25.3個月;本組術后脊柱后凸Cobb角為18.3°±3.4°，矯正度數31.7°±10.9°，矯正率為62.8% ±5.8%;隨訪中未見明顯矯形度數丟失。術后Frankel分級D級1例，術后神經功能改善率80%(4/5)。1例患者術后1.5年隨訪時發(fā)現內固定松動，發(fā)生率為8.3%(1/12)，其余病例截骨面均已發(fā)生骨性融合，無假關節(jié)形成。術后疼痛VAS評分2～4分，平均2.9分，改善率62.3%。典型病例影像學資料見圖1至圖4。

圖1 患者，男，54歲，術前X線片 (a，b)、CT(c)及MRI(d)顯示L1－L3陳舊性結核，胸腰段呈角狀后凸，相應節(jié)段脊髓明顯受壓

3 討論

脊柱結核患者在保守治療中脊柱后凸畸形的發(fā)病率為15%[3]，其中3% ～5%的患者隨著受累椎體的廣泛破壞和后凸畸形的發(fā)展，上位正常椎體開始向前方旋轉直到其接觸下位椎體，從而形成60°以上的嚴重后凸畸形[4]。在一些病例中，這種嚴重的后凸畸形可以進一步逐漸發(fā)展，最終的畸形嚴重程度取決于最初椎體破壞的程度、病灶累及節(jié)段及患者年齡[5]。嚴重的脊柱后凸畸形不僅影響美觀，而且可以導致心、肺功能下降和明顯的矢狀面軀干失平衡[6]，從而影響患者的生活質量和生存期。因此很多學者認為在脊柱結核的活動期，就應設法制止后凸畸形的發(fā)展，如果患者就診時已經出現嚴重后凸畸形，更應該考慮手術積極干預。

圖4 患者，女，39歲，術前X線片 (a，b)及MRI(c)顯示T12－L2陳舊性結核后凸。術后X線片 (d，e)及MRI(f)顯示后凸畸形矯正，椎管通暢、脊髓信號無異常

后凸畸形的手術方式多樣，主要包括前方開放楔形截骨、Smith-Petersen截骨 (SPO)、經椎弓根截骨 (PSO)、全脊椎切除 (VCR)等。單節(jié)段SPO 技術截骨矯正度數一般為10°～20°[7]，矯正角度有限;單節(jié)段PSO技術可以達到30°～40°的矯正[8]，但由于嚴重后凸畸形患者脊柱前方肌肉、韌帶組織攣縮形成的張力帶的阻擋，單純依靠閉合式截骨效果欠佳、易造成術后不適感。陳志明[9]等采用經后凸頂椎椎弓根V形截骨，經凸側懸臂梁壓棒技術治療16例重度僵硬性脊柱側后凸畸形患者，后凸矯正率為72%，但這種方法需部分保留凹側椎體結構作為門軸，對于因結核病灶導致椎體骨質破壞的陳舊性結核側后凸患者并不適用。Bezer等[10]對16例陳舊性結核繼發(fā)角狀后凸畸形的成人患者進行經椎弓根“蛋殼樣”截骨，患者平均后凸畸形角度從術前29.9°改善至術后12.2°，末次隨訪時未出現矯形效果丟失，疼痛評分及Oswestry殘疾指數也較術前明顯提高。該研究結果說明截骨手術能夠有效矯正成人患者陳舊性結核繼發(fā)的角狀后凸，提高患者生活質量。但是該研究中患者的平均后凸畸形程度較輕，病灶的頂點位置也較高 (主要位于T10-L2)，因此畸形相對比較容易矯正，臨床效果比較滿意。Song等[11]采用一期前后路手術治療伴有進行性脊髓壓迫癥狀的陳舊性結核繼發(fā)嚴重角狀后凸畸形患者 (角度大于70°)，雖然患者術后后凸畸形停止發(fā)展，神經功能障礙和疼痛癥狀得到改善，但是患者術后平均后凸畸形僅改善15.6%。PVCR可應用于脊椎腫瘤切除、重度脊椎滑脫、先天性半脊椎或特發(fā)性脊柱側凸畸形，通過前后路聯合或單純后路對脊椎前、后柱實施切除，文獻報道VCR技術對矢狀面后凸的矯正率為43%～87%[12-14]。Lenke等[14]對 10 名胸、腰椎角狀后凸畸形患者行1～3個椎體切除，平均矯正度數為損。③防止過度縮短:加壓過程中不要強求上下端的完全閉合，畸形基本矯正以后，則在殘余截骨面植入自體髂骨或者鈦網行前路支撐。④避免骨性卡壓:截骨面閉合后椎體后緣及后方椎板可能對縮短、皺縮的脊髓形成骨性卡壓，因此在畸形矯正以前必須對上下節(jié)段椎管行廣泛的減壓。

在非神經系統(tǒng)并發(fā)癥中，最主要的是術中大量出血。文獻報道一期后路全脊椎切除的術中平均失血量 691 ～ 7034 ml[12，17]，本組病例患者術中出血量720～5320 ml，平均2410 ml。肌肉組織廣泛滲血、椎管內靜脈叢出血、截骨平面的節(jié)段血管出血和截骨面滲血是術中失血的主要來源。學者們報道了許多降低術中出血的方法，Lenke等[19]使用輔助抑肽酶或氨甲環(huán)酸等抗纖溶劑，使平均手術出血量減少到1103 ml。我們的經驗是采用術中麻醉控制性低血壓，將患者收縮壓控制在90 mmHg左右，術中嚴格止血、應用自體血回輸，同時術前行模擬截骨，熟練的手術操作、縮短手術時間。

本研究也存在一定的局限性:其一，樣本量偏小，分析結果可能存在偏差。其二，需進一步對患者進行長期隨訪。總體而言，一期PVCR技術治療脊柱陳舊性結核繼發(fā)的胸腰段僵硬角狀后凸畸形是有效的。雖然手術時間長，術中出血量較大，但此方法可以有效提高患者畸形的矯正率，且并不增加患者圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率。49°。我們采用一期PVCR技術治療胸腰段陳舊性結核繼發(fā)僵硬性角狀后凸畸形，后凸畸形矯正度數為31.7°±10.9°，矯正率為62.8% ±5.8%，末次隨訪時患者未出現矯形度數丟失，疼痛VAS評分也較術前明顯減低，改善率為62.3%，通過該術式能取得良好臨床效果的原因可能是因為手術可以在直視脊髓、神經根以及血管等重要結構下進行操作，全椎體切除的同時也對僵硬畸形起到良好的松解效果。此外，后方內固定系統(tǒng)也能夠起到有效地矯正后凸畸形、穩(wěn)定脊柱的作用。

文獻報道一期PVCR并發(fā)癥發(fā)生率為25%～48.8%，平均39%[15-16]。主要并發(fā)癥包括神經系統(tǒng)并發(fā)癥 (脊髓損傷或馬尾神經綜合征)以及非神經系統(tǒng)并發(fā)癥 (大出血、傷口深部感染、假關節(jié)形成、內固定失敗以及術后矢狀面和冠狀面失代償等)。神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率為11.4% ～17.1%，平均14.3[17]。其高危因素包括:合并有角狀后凸、存在脊髓發(fā)育畸形和臨界癱瘓狀態(tài)[18]，而永久性完全脊髓損傷多發(fā)生在術前已經有脊髓壓迫癥狀的患者[2]。Lenke等[16]報道近一半的神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生于術中截骨面閉合的過程中，本組病例中未出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥，原因可能在于:①甲潑尼龍沖擊:截骨前應使用大量的甲潑尼龍，盡量減少繼發(fā)性脊髓損傷。②術中避免脊髓牽拉:截骨前應按原后凸弧度臨時固定病變脊柱節(jié)段，維持局部穩(wěn)定，緩沖震蕩，以及防止截骨面完全離斷時對脊髓造成

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