老年粗隆間骨折中亞洲型PFNA使用導(dǎo)針擴(kuò)髓與否的療效比較

竇連榮 竇 幫 朱 瑋 麻文謙 魯 淼 秦 濤

老年粗隆間骨折中亞洲型PFNA使用導(dǎo)針擴(kuò)髓與否的療效比較

竇連榮 竇 幫 朱 瑋 麻文謙 魯 淼 秦 濤

目的比較老年股骨粗隆間骨折中亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNAⅡ）使用導(dǎo)針擴(kuò)髓與否的療效。方法2010年1月至2014年3月，應(yīng)用亞洲型PFNAⅡ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折共60例。隨機(jī)分成A、B兩組，每組30例。A組在插入PFNAⅡ前使用導(dǎo)針并擴(kuò)髓；B組不用導(dǎo)針，開口后直接插入PFNAⅡ。比較兩種方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白含量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及治療效果。結(jié)果A組平均手術(shù)時(shí)間為50.5 min（40.5～80 min），術(shù)中平均失血量為75 mL（45～120 mL）；術(shù)前平均血紅蛋白95 g/L（84～120 g/L），術(shù)后第2天復(fù)查為85 g/L（55～115 g/L）；A組中有2例患者因術(shù)后傷口滲血較多，給予輸注濃縮紅細(xì)胞血2單位。B組平均手術(shù)時(shí)間為39 min（30～50 min），術(shù)中平均失血量為35 mL（30～55 mL）；術(shù)前平均血紅蛋白為95.3 g/L（80～125 g/L），術(shù)后平均值為89 g/L（75～120 g/L）；術(shù)后無輸血患者。X線暴露時(shí)間，B組平均比A組每例手術(shù)少3次。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月（平均9個(gè)月），兩組患者均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。A組患髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為84.5分（70～93分），B組評(píng)分為89.5分（80.5～95分）。兩組患者均無髖內(nèi)翻、內(nèi)植物切出、內(nèi)固定失敗及周圍骨折等并發(fā)癥。結(jié)論亞洲型PFNAⅡ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，不使用導(dǎo)針插入擴(kuò)髓比使用導(dǎo)針擴(kuò)髓手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定

老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折發(fā)病率較高，預(yù)后較差[1-3]。AO/ASIF股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治療老年股骨粗隆間骨折的簡(jiǎn)便安全的內(nèi)固定器械[4]。但解剖學(xué)研究顯示，亞洲人股骨頸短、頸干角小和股骨干前弓大[5-7]。根據(jù)這些特點(diǎn)，AO/ASIF設(shè)計(jì)推出亞洲型PFNA（PFNAⅡ）。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于PFNAⅡ更加符合亞洲人股骨近端的解剖學(xué)特點(diǎn)，在使用PFNAⅡ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折時(shí)，不使用導(dǎo)針擴(kuò)髓，可取得比傳統(tǒng)使用導(dǎo)針擴(kuò)髓更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 手術(shù)材料

與原來標(biāo)準(zhǔn)的PFNA相比，PFNAⅡ的設(shè)計(jì)更為適合亞洲人的解剖特點(diǎn)：①主釘外側(cè)為平面，使主釘更容易插入股骨髓腔，減少對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)的擠壓。②彈性的尖端設(shè)計(jì)，可以達(dá)到分散主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力的最佳效果，從而減少因釘尾擠壓股骨髓腔內(nèi)皮質(zhì)造成的疼痛。③外翻角從原來的6°減小為5°，進(jìn)釘點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)。更高的外偏點(diǎn)，確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中。④主釘頂端至螺旋刀片中心距離為45 mm，釘尾帽比主釘頂端只增高2 mm，以減小釘尾對(duì)臀中肌及股外側(cè)軟組織的刺激。⑤螺旋刀片直徑由11.0 mm減小至10.5 mm，適合國人較小的股骨頸直徑。⑥主釘近端的直徑由原來的17 mm縮短為16.5 mm。⑦螺旋刀片由原來的直徑10.55 mm縮小到10.3 mm。

1.1.2 患者資料及分組

2010年1月至2014年3月，應(yīng)用亞洲型PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折共60例。隨機(jī)分成A、B兩組，每組30例患者。A組患者在插入PFNAⅡ前使用導(dǎo)針并擴(kuò)髓，B組則不用導(dǎo)針，在開口后直接插入PFNA。

A組30例，女25例，男5例；年齡62～90歲，平均78.5歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例。致傷原因：摔倒28例，交通傷2例，均為閉合傷。骨折分型（AO分型）：31-A1型5例，31-A2型22例，31-A3型3例。同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折2例。合并高血壓16例，糖尿病3例，陳舊性腦梗死3例（無后遺癥）。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，平均3.6 d。

B組30例，女26例，男4例；年齡60～94歲，平均年齡80.1歲；左側(cè)16例，右側(cè)14例。致傷原因：摔倒29例，交通傷1例。骨折分型（AO分型）：31-A1型8例，31-A2型20例，31-A3型2例。合并高血壓15例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺氣腫1例，合并Ⅱ型呼吸衰竭、腦梗死2例（無后遺癥），合并心率失常10例，包括竇緩、房顫、左或右束支傳導(dǎo)阻滯，2例竇緩患者裝起搏器后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組手術(shù)方法

患者仰臥于牽引床上，對(duì)側(cè)肢體截石位。予腰麻麻醉，少數(shù)患者采取全麻?；贾容p度外旋位，牽引恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，再內(nèi)旋固定于中立位，然后旋轉(zhuǎn)牽引床10°左右，使患側(cè)升高，便于插釘及透視。C臂機(jī)正側(cè)位透視，確定骨折復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近側(cè)切開皮膚約5 cm，切開皮下及深筋膜，鈍性分離臀中肌，用手指捫及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)釘點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)，用三角形開口器開口。然后插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后，用空心轉(zhuǎn)頭擴(kuò)髓骨折近段。擴(kuò)髓后插入主釘（根據(jù)術(shù)前X片測(cè)得的股骨峽部直徑來選擇PFNAⅡ主釘?shù)囊?guī)格：測(cè)得直徑≤11 mm，則選擇直徑9 mm的主釘；＞11 mm則選擇直徑10 mm的主釘；針對(duì)31-A1、31-A2型骨折，選擇長(zhǎng)度為170 mm的主釘，31-A3型選取長(zhǎng)度為200 mm的主釘）。再次透視下確定主釘?shù)纳疃燃肮钦蹚?fù)位情況。如滿意，則打入股骨頸內(nèi)的導(dǎo)針，再次透視，確定導(dǎo)針正位位于股骨頸中偏下位置，側(cè)位盡量在股骨頸中間位置，導(dǎo)針頂點(diǎn)接近關(guān)節(jié)面下方。根據(jù)導(dǎo)針測(cè)量得到的結(jié)果確定螺旋刀片的長(zhǎng)度，刀片的頂點(diǎn)最后位于關(guān)節(jié)面下5～10 mm。遠(yuǎn)端使用靜態(tài)瞄準(zhǔn)臂，轉(zhuǎn)孔后置入遠(yuǎn)端鎖定釘。70歲上患者基本不放置尾帽。

1.2.2 B組手術(shù)方法

在牽引復(fù)位滿意后，選取相同切口。開口位置在大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)。用開口器開口后，需將開口器邊旋轉(zhuǎn)邊插入至其長(zhǎng)軸與股骨長(zhǎng)軸平行，再旋轉(zhuǎn)開口器數(shù)次，擴(kuò)大進(jìn)釘通道。取出開口器后，直接插入裝有手柄的已經(jīng)選擇好的PFNAⅡ主釘，在插入到骨折遠(yuǎn)端股骨髓腔內(nèi)時(shí)，可以感覺到阻力明顯增大，不需再透視確認(rèn)導(dǎo)針是否在髓腔內(nèi)。剩余步驟與A組相同。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛，生命體征監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿，補(bǔ)液支持治療，未使用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)傷口情況及時(shí)換藥。術(shù)后第1天囑患者坐起，自主進(jìn)行踝、膝、髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)幅度根據(jù)患者自身情況而異。術(shù)后復(fù)查X線片及血常規(guī)。復(fù)查X線片滿意、患者一般情況好、活動(dòng)時(shí)疼痛不明顯者，術(shù)后1～2周可床邊行走，術(shù)后2周時(shí)少數(shù)患者可憑借助步器部分負(fù)重下行走。

2 結(jié)果

A組平均手術(shù)時(shí)間為50.5 min（40.5～80 min），術(shù)中平均失血量為75 mL（45～120 mL），2例患者因術(shù)后傷口滲血較多，給予輸注濃縮紅細(xì)胞血2單位。術(shù)前平均血紅蛋白95 g/L（84～120 g/L），術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)平均血紅蛋白為85 g/L（55～115 g/L）。

B組平均手術(shù)時(shí)間為39 min（30～50 min），術(shù)中平均失血量為35 mL（30～55 mL），術(shù)后無輸血患者。術(shù)前平均血紅蛋白為95.3 g/L（80～125 g/L），術(shù)后復(fù)查血紅蛋白平均值為89 g/L（75～120 g/L）。1例男性患者，82歲，合并慢性阻塞性肺氣腫及Ⅱ型呼吸衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療后，家屬及患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。因其平臥加重呼吸困難，加重呼吸衰竭，術(shù)后可坐起減輕癥狀。故入院后第5天手術(shù)，用時(shí)35 min，術(shù)中出血約30 mL，術(shù)中曾出現(xiàn)PaO2下降至70%，但手術(shù)最終順利完成。術(shù)前HB為92 g/L，術(shù)后復(fù)查HB為86 g/L，安全出院，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合良好。

X線暴露時(shí)間，B組平均比A組每例手術(shù)少3次，因減少了透視確認(rèn)導(dǎo)針是否在髓腔內(nèi)的步驟。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及原有疾病加重。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月（平均9個(gè)月），兩組患者均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。A組髖Harris評(píng)分為84.5分（70～93分），B組評(píng)分為89.5分（80.5～95分）。兩組患者均無髖內(nèi)翻、內(nèi)植物切出、失敗及周圍骨折等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 不使用導(dǎo)針擴(kuò)髓的合理性

目前，PFNA已成為治療老年股骨粗隆及粗隆周圍骨折的安全有效的方法，療效良好[4，8-10]。但隨著病例數(shù)的增加及隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)PFNA與亞洲患者股骨近端幾何形狀不匹配帶來的一些不良后果，如釘尾過長(zhǎng)造成的髖部疼痛[11]，圓形主釘近端對(duì)外側(cè)壁及股骨頭頸骨塊的壓力，造成復(fù)位丟失，股骨頭頸部骨塊內(nèi)翻畸形[12]。PFNAⅡ?qū)Υ诉M(jìn)行了相應(yīng)的改進(jìn)。在選擇對(duì)股骨粗隆周圍骨折固定的內(nèi)置物時(shí)，是否造成外側(cè)壁的骨折應(yīng)作為關(guān)鍵的考慮因素[2]。而PFNAⅡ設(shè)計(jì)上的一個(gè)重要特點(diǎn)就是主釘外側(cè)壁的平面設(shè)計(jì)。通過CT掃描和手術(shù)對(duì)比證明，PFNAⅡ與PFNA比較，可減少對(duì)股骨外側(cè)壁的擠壓[13-14]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，PFNAⅡ是否造成對(duì)股骨外側(cè)壁的加壓，主要是手術(shù)技巧的問題，把插釘?shù)拈_口點(diǎn)更加偏向股骨粗隆頂點(diǎn)，可減少主釘對(duì)外側(cè)壁的擠壓[15]。我們認(rèn)為，手術(shù)技巧和內(nèi)植物的設(shè)計(jì)同樣重要。如果我們選擇大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)一點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，在不使用導(dǎo)針擴(kuò)髓的情況下，可以把PFNAⅡ放置于理想的位置，并且取得良好的治療效果。因?yàn)楦鶕?jù)設(shè)計(jì)，進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆點(diǎn)，外翻角5°為理想的方向和角度。在使用導(dǎo)針的情況下，可以選擇先用開口器開口，再插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓，或者先打入導(dǎo)針，再開口擴(kuò)髓。在理想狀態(tài)下，會(huì)形成一條主釘非常匹配的骨性隧道，可以把主釘放置于非常符合股骨近端解剖形態(tài)的位置上。但是，實(shí)際操作中，由于骨折形態(tài)上的特點(diǎn)，少數(shù)病人外展位更易復(fù)位，髖關(guān)節(jié)大粗隆上方軟組織的阻擋，特別是一些較肥胖的患者，手術(shù)鋪巾、醫(yī)生站在患者側(cè)方操作、擴(kuò)髓套筒較粗，這些因素都加大了擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)針及擴(kuò)髓轉(zhuǎn)頭向側(cè)方偏離的角度。因此，很難把導(dǎo)針和擴(kuò)髓轉(zhuǎn)頭放置在這個(gè)位置。而且，在開始擴(kuò)髓時(shí)，由于股骨粗隆部位多已經(jīng)骨折分開，或者有碎骨塊，在擴(kuò)髓時(shí)只是把骨片擠開。從而造成的結(jié)果是開口點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)，擴(kuò)髓后只是形成了一個(gè)偏向外側(cè)的進(jìn)釘隧道。

而不使用導(dǎo)針擴(kuò)髓，則可以克服隧道外偏的缺點(diǎn)。因?yàn)殚_口錐為剛性工具，可以消除由于軟組織阻擋造成的外偏移位。因此，在大粗隆定點(diǎn)開口后，當(dāng)邊旋轉(zhuǎn)邊插入股骨粗隆部分，開口器的手柄與股骨長(zhǎng)軸平行時(shí)，保持這一深度，再旋轉(zhuǎn)手柄數(shù)次，由于骨折老人的骨質(zhì)疏松，就可以擠壓擴(kuò)大，形成能讓PFNAⅡ主釘尾部通過的隧道，而不是產(chǎn)生偏向外側(cè)的隧道。裝好手柄后，主釘只能沿著這一隧道前進(jìn)。即使在剛插入主釘時(shí)，造成對(duì)外側(cè)壁的擠壓，隨著主釘進(jìn)入加深，由于主釘外側(cè)壁的平面設(shè)計(jì)和整個(gè)主釘與股骨近端解剖形態(tài)的匹配，在主釘尾部與大粗隆頂端達(dá)到水平位置時(shí)，其對(duì)外側(cè)壁的壓力反而減小。而且，在主釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)側(cè)股骨的髓腔時(shí)有明顯的阻力，不需要再透視確認(rèn)導(dǎo)針是否在髓腔內(nèi)。我們沒有擴(kuò)髓，但三角形的開口錐多次旋轉(zhuǎn)后也已經(jīng)形成隧道。在主釘插入髓腔后，只有主釘尾部會(huì)對(duì)外側(cè)大粗隆頂端的皮質(zhì)四周形成壓力，造成一個(gè)擠壓形成的不規(guī)則的圓形，而不會(huì)對(duì)粗隆外側(cè)壁和股骨外側(cè)壁有太大的壓力。PFNAⅡ主釘近端部分直徑縮小為16.5 mm也減輕了對(duì)周圍皮質(zhì)的壓力。B組術(shù)后X線片顯示，沒有擴(kuò)髓主釘尾部也沒有造成骨折斷端向外側(cè)的分離移位，設(shè)計(jì)為平面的主釘外側(cè)也沒有形成對(duì)股骨外側(cè)壁的壓力，主釘?shù)拈L(zhǎng)軸與股骨髓腔的長(zhǎng)軸平行，釘子的遠(yuǎn)端也沒有形成對(duì)股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的擠壓。

3.2 不使用導(dǎo)針擴(kuò)髓的優(yōu)勢(shì)

①手術(shù)時(shí)間短，透視次數(shù)少。因?yàn)樾g(shù)中省略掉打入導(dǎo)針和擴(kuò)髓兩個(gè)步驟，手術(shù)時(shí)直接用開口錐開口后插入主釘即可，當(dāng)阻力增大時(shí)即證明已經(jīng)進(jìn)入股骨遠(yuǎn)端髓腔，不需要透視確認(rèn)主釘和導(dǎo)針是否在髓腔內(nèi)，減少了總的透視次數(shù)。②對(duì)大粗隆頂端軟組織損傷減少，因?yàn)椴粩U(kuò)髓，則可以采用更小的切口，不必?fù)?dān)心軟組織分離不夠而使導(dǎo)針及擴(kuò)髓的套筒過多偏向外側(cè)，也不會(huì)有轉(zhuǎn)頭對(duì)大粗隆上方軟組織的磨損。所以傷口愈合快，沒有因軟組織損傷造成的髖關(guān)節(jié)疼痛。③減少術(shù)中和術(shù)后失血，特別是術(shù)后失血。比較Gamma3、PFNA、DHS三種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折。使用DHS，切口大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多。使用Gamma3、PFNA，切口小，時(shí)間短，術(shù)中出血少，但隱性失血多，應(yīng)引起重視。其中一個(gè)重要的原因是開放髓腔擴(kuò)髓失血較多[16]。我們的兩組患者也發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后出血明顯少于A組，術(shù)后傷口敷料基本保持干燥，沒有術(shù)后輸血。而A組傷口敷料多當(dāng)日即被滲血浸濕，個(gè)別患者需要輸血。

3.3 本研究的不足

本對(duì)比研究在選取患者時(shí)，沒有按照相同骨折分型的粗隆間骨折來進(jìn)行對(duì)比，設(shè)計(jì)不夠精確。有報(bào)道指出，PFNAⅡ直釘與中國患者的股骨前弓不匹配，認(rèn)為需進(jìn)一步改進(jìn)設(shè)計(jì)[17]。我們的患者中并沒有發(fā)現(xiàn)因直釘與患者股骨前弓不匹配，而產(chǎn)生股骨疼痛的并發(fā)癥，故未對(duì)該問題進(jìn)行討論。另外，本組病例樣本數(shù)不夠大，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，需多中心多樣本更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，來對(duì)我們的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，我們認(rèn)為，PFNAⅡ是治療老年粗隆間骨折的最佳方法。在牽引可以復(fù)位的情況下，完全可以省略導(dǎo)針及擴(kuò)髓的步驟，從而達(dá)到比擴(kuò)髓手術(shù)更快，損傷更小，失血更少，術(shù)后恢復(fù)更好的治療效果。

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Comparison of the Asian Proximal Femoral Intramedullary Nail Anti-rotation(PFNA II)with and without Using Guide Wire and Reaming for the Treatment of Elderly Osteoporosis Intertrochanteric Fractures

DOU Lianrong, DOU Bang,ZHU Wei,MA WenQian,LU Miao,QIN Tao.Department of Orthopedics,Shanghai Songjiang Central Hospital, Shanghai 201600,China.Corresponding author:MA WenQian(E-mail:mawq2000@163.com).

ObjectiveTo compare the outcomes of Asian proximal femoral intramedullary nail anti-rotation(PFNAⅡ)with and without using guide wire and reaming for the treatment of elderly osteoporosis intertrochanteric fractures.MethodsFrom January 2010 to March 2014,60 elderly patients with osteoporosis intertrochanteirc fractures were treated with PFNAⅡ.They were randomly divided into group A and group B(n=30).In group A,guide wire and reaming were used before inserting the nail, while not used in group B.The operation time,intraoperative blood loss,pre-and post-operative hemoglobin,X-ray exposure times and postoperative outcomes between the two groups were compared.ResultsThe average operation time of group A was 50.5 min(40.5-80 min),average intraoperative blood loss was 75 mL(45-120 mL),average pre-operative hemoglobin was 95 g/L (84-120 g/L),and 85 g/L(55-115 g/L)post-operative.2 patients accepted concentrated red blood cells transfusion of 2 units for blood loss.The average operation time of group B was 39 min(30-50 min),average intraoperative blood loss was 35 ml(30-55 mL)with no post-operative blood transfusion,average pre-operative hemoglobin was 95.3 g/L(80-125 g/L),and 85 g/L(75-120 g/L)post-operation.No patients received blood transfusion.X-ray exposure times in group B was 3 times less than in group A for each patient on average.All the patients were followed up for 3-12 months(mean,9 months).The Harris hip score was 84.5(70-93)in group A and 89.5(80.5-95)in group B.No varus hip deformities,screw cutouts,femoral shaft fractures or failure of internal fixation were observed.ConclusionWhen PFNAⅡis used to treat osteoporosis interonchanteric fractures of elderly patients,comparing with using guide wire and reaming,not using guide wire and reaming has the advantages of shorter operation time,less intraoperative and post-operative blood loss,and better results.

Femur;Intertronchanteric fracture;Proximal femoral intramedullary nail anti-rotation;Internal fixation

R683.42

A

1673-0364（2015）05-0327-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.011

2015年4月22日；

2015年7月8日）

201600上海市上海市第一人民醫(yī)院松江分院骨科。

麻文謙（E-mail：mawq2000@163.com）。