股骨轉(zhuǎn)子間加強(qiáng)髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的研究進(jìn)展

任 偉綜述,路繼科,申 力,黃德民審校

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年患者,也多見于高能量損傷的年輕患者[1],可采用股骨順行髓內(nèi)釘(AFN)、Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等內(nèi)固定治療,臨床療效肯定,但其并發(fā)癥發(fā)生率為9%～14%[2-3],多表現(xiàn)為內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及頭釘切出、復(fù)位丟失等[4-5]。這說明股骨近端髓內(nèi)固定裝置亟需改進(jìn)。因此,設(shè)計(jì)可靠的內(nèi)固定、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床醫(yī)師治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的努力方向。股骨轉(zhuǎn)子間加強(qiáng)髓內(nèi)釘(TFNA)的問世為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折提供了一項(xiàng)新選擇,其在原有股骨近端髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了諸多改進(jìn)與整合,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合率等方面的表現(xiàn)令人滿意[6-9]。為進(jìn)一步了解TFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用效果,筆者以“Trochanteric Fixation Nail-Advanced”“TFNA”作為關(guān)鍵詞,檢索建庫至2021年12月20日PubMed、Web of Science、Find@HKUL數(shù)據(jù)庫中TFNA的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):① 使用TFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的英文臨床報(bào)道和綜述;② TFNA的相關(guān)英文基礎(chǔ)研究和綜述。排除標(biāo)準(zhǔn):① 文獻(xiàn)中有TFNA,但主題相關(guān)性低;② 非英文文獻(xiàn)。經(jīng)檢索共獲得23篇英文文獻(xiàn)?，F(xiàn)從TFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)、生物力學(xué)、臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述,以期為TFNA的臨床使用提供參考。

1 TFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)

由于股骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖〕１憩F(xiàn)為股骨近端外側(cè)壁骨折、主釘-髓腔弧度不匹配、斷釘、固定不夠穩(wěn)定造成股骨頸內(nèi)翻移位、頭釘切出等,因此,TFNA在主釘、頭釘上均做了設(shè)計(jì)改進(jìn),旨在減少股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)后內(nèi)固定的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。其改動(dòng)主要表現(xiàn)為以下方面:主釘近端外側(cè)壁設(shè)計(jì)平整,減小了主釘弧度半徑,減小了主釘頭釘孔徑以達(dá)到主釘抗折斷的目的,設(shè)計(jì)防旋螺栓以實(shí)現(xiàn)頭釘防旋和有限滑動(dòng),經(jīng)頭釘孔注入骨水泥加強(qiáng)固定。

1.1 主釘設(shè)計(jì)特點(diǎn)TFNA主釘?shù)脑O(shè)計(jì)沿用了交鎖髓內(nèi)固定系統(tǒng)主釘近端外側(cè)壁平整的特點(diǎn),減小了主釘近端外翻角(約為5°),在主釘置釘過程中能減少對(duì)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)的撞擊,降低了打入主釘時(shí)的外側(cè)壁骨折率。由于髓內(nèi)釘?shù)臄嗔阎饕霈F(xiàn)在主釘頭釘孔平面[10],故TFNA將頭釘直徑縮小為15.66 mm,通過減小頭釘孔直徑而獲得主釘更強(qiáng)的抗折彎力。TFNA主釘有長(zhǎng)釘、短釘之分,且有不同直徑與頸干角可供選擇。長(zhǎng)TFNA主釘弧度半徑為1.0 m,與主釘弧度半徑1.5 m的PFNA、Gamma3釘相比,主釘弧度半徑明顯減小。一項(xiàng)以尸體為研究對(duì)象、測(cè)量TFNA和PFNA在置入長(zhǎng)主釘過程中產(chǎn)生的阻力和主釘形變程度的研究[11]表明,TFNA在主釘置入過程中所產(chǎn)生的阻力明顯小于PFNA,且主釘形變小于PFNA。在白種人和亞洲人的人群樣本中進(jìn)行3D計(jì)算機(jī)成像模型實(shí)驗(yàn)研究[12-13]表明,與長(zhǎng)主釘Gamma3釘相比,長(zhǎng)TFNA主釘在股骨髓內(nèi)的位置更居于股骨中心,與股骨形態(tài)符合度更高。另有研究[14]指出,股骨平均弧度半徑亞洲男性為0.987 m、女性為0.899 m。因此,與以往的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)相比,TFNA主釘弧度半徑從PFNA和Gamma3釘?shù)?.5 m減小至1.0 m,更適用于亞洲人[6,12,15]。一項(xiàng)亞洲人群(新加坡人)使用長(zhǎng)TFNA主釘?shù)呐R床報(bào)道[6]顯示,23例患者均無主釘遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)激惹或穿出皮質(zhì)的現(xiàn)象。另外,該術(shù)者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)TFNA主釘與亞洲人的股骨形態(tài)更匹配,故有意將TFNA用于治療3例股骨干骨折,療效滿意。另有一項(xiàng)亞洲人群(日本人)臨床研究[7]表明,長(zhǎng)TFNA主釘治療22例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折均未發(fā)現(xiàn)主釘遠(yuǎn)端激惹骨皮質(zhì)的現(xiàn)象,且所有患者置入主釘時(shí)均未擴(kuò)髓。由此可見,TFNA主釘與亞洲人股骨干形態(tài)匹配度較好,未見激惹股骨前側(cè)皮質(zhì)或主釘從股骨遠(yuǎn)端前側(cè)穿出的現(xiàn)象。

1.2 頭釘設(shè)計(jì)不同于組件式的PFNA頭釘,TFNA頭釘為一個(gè)整體,有螺旋刀片式和拉力螺釘式2種頭釘可供選擇。螺旋刀片式頭釘?shù)拇蛉胫饕ㄟ^敲擊配套置入工具實(shí)現(xiàn);拉力螺釘式頭釘?shù)男胫饕ㄟ^旋轉(zhuǎn)配套置入工具實(shí)現(xiàn)。2種頭釘臨近尾端部位均有滑動(dòng)槽,防旋螺栓均位于主釘近端內(nèi)部,頭釘置入后,通過向遠(yuǎn)端擰緊防旋螺栓后稍退后1～2個(gè)螺紋,使防旋螺栓卡入頭釘?shù)幕瑒?dòng)槽,從而實(shí)現(xiàn)頭釘有限滑動(dòng)且防旋的目的。另外,頭釘為中空設(shè)計(jì),尖端有小孔,通過頭釘尾端可注入骨水泥,骨水泥通過小孔滲入骨質(zhì)中,增加了頭釘?shù)恼w把持力,進(jìn)一步使固定牢靠。

1.3 骨水泥加強(qiáng)設(shè)計(jì)近年來骨水泥髓內(nèi)釘取得了滿意的臨床療效[16-18],TFNA設(shè)計(jì)也沿用了骨水泥加強(qiáng)的特點(diǎn)。加強(qiáng)TFNA的骨水泥材料為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),是不可吸收骨水泥材料。與可吸收骨水泥材料相比,雖然在預(yù)防頭釘切出率方面無明顯差異,但在抗拔出力方面更勝一籌[19]。Fliri et al(2012年)報(bào)道,PMMA在使用過程中不會(huì)造成周圍骨質(zhì)熱損傷,從而對(duì)股骨頭存活率沒有影響。注入骨水泥后,頭釘-骨水泥復(fù)合體與股骨頸接觸面積為非骨水泥頭釘?shù)?倍,頭釘-骨水泥復(fù)合體的體積為單純頭釘?shù)?倍,因此,注入骨水泥能減輕頭釘與股骨頸之間的微動(dòng),減輕患者的術(shù)后疼痛,使患者術(shù)后盡早開始術(shù)后康復(fù)鍛煉[20]。

2 TFNA的生物力學(xué)分析

2.1 TFNA頭釘設(shè)計(jì)的力學(xué)優(yōu)勢(shì)探討TFNA設(shè)計(jì)在力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)并尋求TFNA自身最優(yōu)化的固定方式一直是學(xué)者們的努力方向。一項(xiàng)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折模型的生物力學(xué)研究[21]中,使用主釘長(zhǎng)度均為36 cm的AFN、螺旋刀片式TFNA、拉力螺釘式TFNA和鎖定加壓鋼板固定后,比較各個(gè)模型的穩(wěn)定性,結(jié)果顯示:髓內(nèi)固定裝置提供的軸向穩(wěn)定性大于髓外固定,螺旋刀片式TFNA提供的軸向穩(wěn)定性大于AFN,螺旋刀片式TFNA頭釘?shù)目剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于拉力螺釘式TFNA。分析其原因:① 頭釘直徑螺旋刀片式TFNA大于AFN;② TFNA主釘在髓腔近端匹配度更高;③ 螺旋刀片式TFNA采用打入方式置釘,在打入過程中無骨量丟失,且刀片在打入過程中會(huì)推擠、壓實(shí)刀片周圍的松質(zhì)骨,可增加周圍骨質(zhì)密度從而提高抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

2.2 使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA力學(xué)優(yōu)勢(shì)一項(xiàng)以新鮮冰凍尸體股骨頭作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的生物力學(xué)研究[22]表明,采用骨水泥/非骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA頭釘、拉力螺釘式TFNA頭釘和PFNA進(jìn)行股骨頭中心固定,經(jīng)反復(fù)施加軸向壓力后,以股骨頸內(nèi)翻5°為失效標(biāo)準(zhǔn),骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA頭釘固定最為牢固,第2位是骨水泥加強(qiáng)的PFNA,第3位是骨水泥加強(qiáng)的拉力螺釘式TFNA頭釘,非骨水泥加強(qiáng)的拉力螺釘式TFNA頭釘、螺旋刀片式TFNA頭釘、PFNA固定牢固程度相近。Erhart et al(2011年)針對(duì)于是否所有頭釘都需要骨水泥加強(qiáng)進(jìn)行了尸體實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示骨水泥加強(qiáng)可大大增加內(nèi)固定的把持力,但是骨水泥加強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與骨密度成反比,因此,其建議對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)使用骨水泥加強(qiáng)頭釘。一項(xiàng)研究[23]使用聚氨酯泡沫仿生材料模仿骨質(zhì)疏松股骨頭,采用骨水泥、非骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA和拉力螺釘式TFNA進(jìn)行股骨頭中心和偏心固定,測(cè)試固定穩(wěn)定性的結(jié)果顯示:① 不論是何種TFNA,骨水泥加強(qiáng)固定后穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于不使用骨水泥;② 無論骨水泥加強(qiáng)與否,頭釘中心固定的穩(wěn)定性均優(yōu)于偏心固定;③ 經(jīng)骨水泥加強(qiáng)的偏心固定穩(wěn)定性優(yōu)于非骨水泥加強(qiáng)的中心固定;④ 非骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA固定穩(wěn)定性優(yōu)于非骨水泥加強(qiáng)的拉力螺釘式TFNA;⑤ 螺旋刀片式TFNA偏心固定穩(wěn)定性優(yōu)于拉力螺釘式TFNA 偏心固定。因此,該研究認(rèn)為,螺旋刀片式TFNA可以為骨質(zhì)疏松股骨頭提供更有效的固定,且使用骨水泥加強(qiáng)后的螺旋刀片式TFNA可達(dá)到最穩(wěn)定的固定效果。

3 TFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的臨床效果

TFNA的適應(yīng)證與股骨近端髓內(nèi)釘無明顯差異。除了基底型股骨頸骨折、各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折之外,它還可作為合并骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折、股骨轉(zhuǎn)子周圍病理骨折、股骨轉(zhuǎn)子下非典型性骨折及其預(yù)防性手術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)后翻修手術(shù)的一個(gè)新選擇。自2015年TFNA問世以來,已有多項(xiàng)關(guān)于TFNA治療不同類型的轉(zhuǎn)子周圍骨折的臨床報(bào)道。為評(píng)估TFNA治療合并骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子周圍骨折的有效性,一項(xiàng)選取70歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象的回顧性臨床研究[7]顯示,33.3%(22/66)的患者使用TFNA,66.7%(44/66)的患者使用PFNA,總體骨折愈合率為98%,患者均未進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓且主釘均順利通過股骨峽部,并未出現(xiàn)主釘不匹配股骨形態(tài)的情況,這說明了TFNA治療的有效性。另有研究[24]顯示,使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA治療65歲以上的老年轉(zhuǎn)子周圍骨折患者,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未見頭釘切出現(xiàn)象。文獻(xiàn)[25]顯示,使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全、有效,能有效降低頭釘切出率,且在術(shù)后頭釘退釘率、再手術(shù)率和骨折不愈合率方面均較不使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA更有優(yōu)勢(shì)。TFNA還可用于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)后的翻修。Yang et al[26]報(bào)道,1例股骨頸骨折患者使用空心釘固定后再次摔倒致股骨轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)者在保留原有空心釘偏心固定的基礎(chǔ)上,使用螺旋刀片式TFNA固定并注入骨水泥填補(bǔ)拆除內(nèi)固定后的骨缺損,患者術(shù)后即刻部分負(fù)重,術(shù)后6個(gè)月骨折達(dá)到骨性愈合。該報(bào)道為股骨頸骨折術(shù)后轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療,尤其是未完全愈合的股骨頸骨折的治療提供了參考。

4 TFNA相關(guān)并發(fā)癥分析

TFNA內(nèi)固定除了具有與股骨近端髓內(nèi)釘相同的并發(fā)癥,如內(nèi)固定斷裂、股骨頸內(nèi)翻、復(fù)位丟失、頭釘切出外,還因其通過骨水泥加強(qiáng)來對(duì)抗因骨質(zhì)疏松或者翻修手術(shù)存在的骨缺損的特點(diǎn),故存在特有的骨水泥相關(guān)并發(fā)癥,如骨水泥向關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏、骨水泥過敏等。文獻(xiàn)[27]還強(qiáng)調(diào)了TFNA學(xué)習(xí)曲線的問題,其認(rèn)為在沒有強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持下而使用新的內(nèi)固定器械,可能導(dǎo)致早期手術(shù)并發(fā)癥增多。

4.1 內(nèi)固定斷裂及原因

4.1.1頭釘與主釘斷裂 文獻(xiàn)[28]報(bào)道,TFNA和股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?年隨訪斷釘率分別為0.2%和0.06%。TFNA主要斷裂部位是主釘頭釘孔、防旋螺栓和遠(yuǎn)端鎖釘。研究[29]對(duì)3所公立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科使用TFNA治療的16例患者資料進(jìn)行分析,主釘均斷裂且發(fā)生在主釘頭釘孔,其中8例再次使用TFNA進(jìn)行翻修,3例主釘再次斷裂,斷裂部位仍為主釘頭釘孔。但一項(xiàng)隊(duì)列對(duì)照研究[8]認(rèn)為,使用TFNA和股骨近端髓內(nèi)釘固定的斷釘率無明顯差異。另一項(xiàng)研究[30]對(duì)2015～2019年183例TFNA斷裂的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)果表明TFNA斷裂均出現(xiàn)在主釘頭釘孔,平均斷裂時(shí)間在術(shù)后213 d,平均斷裂時(shí)間比Gamma3釘早2個(gè)月。參考Gamma3髓內(nèi)釘斷裂是由于頭釘置入過程中鉆頭和主釘頭釘孔之間的摩擦造成主釘斷裂的證據(jù),對(duì)TFNA的斷釘回收后發(fā)現(xiàn),斷裂主釘頭釘孔處未見明顯過度摩擦的痕跡[29]?？紤]TFNA斷裂的原因[29,31]如下:① 與骨折類型和骨折復(fù)位有關(guān)。AO/OTA 31-A3型骨折和復(fù)位不佳是造成髓內(nèi)釘斷裂的主要原因。因此,在治療過程中實(shí)現(xiàn)骨折良好復(fù)位,使患者負(fù)重過程中內(nèi)固定本身能分享負(fù)重而非完全承載負(fù)重,可有效防止斷釘?shù)陌l(fā)生。② 與TFNA設(shè)計(jì)中主釘外側(cè)壁平整設(shè)計(jì)有關(guān)。外側(cè)壁平整設(shè)計(jì)使主釘外側(cè)壁變薄從而使主釘孔處的強(qiáng)度下降。③ 病理骨折愈合不良致斷釘率高。

4.1.2防旋螺栓斷裂或變形 Klima et al[32]報(bào)道了4例防旋螺栓斷裂或變形的情況。防旋螺栓位于主釘內(nèi),在置入主釘和頭釘后,通過主釘近端擰緊防旋螺栓向遠(yuǎn)端卡住頭釘?shù)幕?從而使頭釘不能旋轉(zhuǎn)和退釘,并保留頭釘一定范圍的滑動(dòng)。下面2種情況下可能發(fā)生防旋螺栓斷裂或變形:① 術(shù)者在置入頭釘之前誤將防旋螺栓擰入主釘?shù)念^釘孔內(nèi),或防旋螺栓在術(shù)者置入頭釘之前已經(jīng)探出于主釘上的頭釘孔,在此情況下暴力打入螺旋刀片將導(dǎo)致防旋螺栓斷裂、變形或螺栓與頭釘嵌頓而導(dǎo)致頭釘無法正常置入。故在置入主釘前應(yīng)觀察頭釘孔,確保防旋螺栓在頭釘孔內(nèi)。② 術(shù)者置入頭釘時(shí)未將頭釘旋轉(zhuǎn)至可裝配防旋螺栓的正確方向,以至于防旋螺栓不能順利卡入頭釘滑槽,這種情況下術(shù)者擰入防旋螺栓時(shí)會(huì)感到阻力,若暴力擰入,則會(huì)發(fā)生螺栓齒變形,且螺栓本身并未卡入頭釘滑槽內(nèi)。因術(shù)中無法顯影,故這種情況很難被發(fā)現(xiàn),從而導(dǎo)致防旋螺栓無效固定,術(shù)后早期容易發(fā)生內(nèi)固定失效。

4.1.3遠(yuǎn)端鎖釘斷裂 一項(xiàng)使用TFNA治療40例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的臨床研究[6]顯示,頭釘和主釘斷裂現(xiàn)象均未發(fā)生,但隨訪中2例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂,發(fā)現(xiàn)時(shí)骨折均已愈合,且患者并無臨床癥狀。該2例均使用螺旋刀片式TFNA頭釘并用骨水泥加強(qiáng),近端內(nèi)固定組件完整而遠(yuǎn)端鎖釘斷裂,說明近端內(nèi)固定組件固定牢固,患者在負(fù)重過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中而導(dǎo)致其斷裂。

4.2 術(shù)后股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出及原因單從內(nèi)固定層面考慮,使用螺旋刀片防止股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出的效果要強(qiáng)于拉力螺釘[33],而且經(jīng)頭釘使用骨水泥加強(qiáng)已被證實(shí)可以明顯減小頭釘切出的風(fēng)險(xiǎn)[18,34-36]。但文獻(xiàn)[37]報(bào)道,1例83歲AO/OTA 31-A2.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者使用TFNA治療后6周出現(xiàn)股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出的現(xiàn)象,該作者分析原因?yàn)?① 尖頂距較大(29 mm);② 高齡且存在骨質(zhì)疏松,術(shù)中未使用骨水泥;③ 可能存在陰性復(fù)位支撐。因此,該作者認(rèn)為骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置合理、使用骨水泥加強(qiáng)螺旋刀片式TFNA是防止股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出的重要因素。

4.3 骨水泥異位堆積及原因骨水泥異位堆積是骨水泥加強(qiáng)內(nèi)固定較棘手的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[6]報(bào)道4例(28.6%)患者使用骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA頭釘后,骨水泥未出現(xiàn)在頭釘尖部周圍,反而出現(xiàn)在主釘與頭釘交界的股骨頸處,考慮到骨水泥移位堆積處并沒有骨水泥孔,分析其原因可能是螺旋刀片頭釘旋入時(shí)推擠、壓實(shí)頭釘周圍骨質(zhì),導(dǎo)致骨水泥注入后無法進(jìn)入已經(jīng)壓實(shí)的松質(zhì)骨而只能順頭釘外壁回流,從而聚集到頭釘與主釘交界處。這間接說明了螺旋刀片旋入時(shí),能壓實(shí)刀片周圍骨質(zhì)而非破壞局部骨質(zhì)。另外,也能間接說明對(duì)于骨質(zhì)良好的患者無需使用骨水泥加強(qiáng)。因此,使用骨水泥加強(qiáng)TFNA在骨質(zhì)良好的新鮮股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折不作為首選;另外,對(duì)于髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折或翻修術(shù)伴原有螺釘關(guān)節(jié)內(nèi)切出的情況,要格外注意骨水泥向關(guān)節(jié)內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn),注入骨水泥前需使用造影劑檢查是否有關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑滲漏,X線透視下確認(rèn)無滲漏后再用骨水泥配套1 ml注射器分多次注入骨水泥,直至骨水泥包裹螺旋刀片、螺釘,骨水泥用量一般不超過6 ml。

5 總結(jié)與展望

TFNA作為近年來在國際上治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的新興內(nèi)固定裝置,在現(xiàn)有的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中表現(xiàn)良好,其設(shè)計(jì)在以下方面較股骨近端髓內(nèi)釘有所提升:① 設(shè)計(jì)上改進(jìn)效果滿意,如主釘小弧度半徑設(shè)計(jì)更符合人體股骨形態(tài),主釘平面外側(cè)壁與小外翻角設(shè)計(jì)能減少置入主釘過程中股骨近端外側(cè)壁骨折現(xiàn)象。② 防旋螺栓設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)頭釘防旋和有限滑動(dòng)。③ 骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA可達(dá)到目前臨床上最穩(wěn)定的固定。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道的并發(fā)癥,TFNA的使用存在以下問題或注意事項(xiàng):① 主釘斷釘率并未因設(shè)計(jì)改動(dòng)而明顯減少;② 使用防旋螺栓時(shí)要注意使用方法的正確,避免發(fā)生螺栓斷裂、變形或嵌頓現(xiàn)象;③ 對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或行翻修術(shù)的患者,要關(guān)注骨水泥關(guān)節(jié)內(nèi)滲漏問題;④ 骨質(zhì)良好的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折不建議使用骨水泥加強(qiáng)。

筆者參與TFNA的臨床應(yīng)用體會(huì),TFNA使用的優(yōu)勢(shì)大于劣勢(shì):① 使用骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA治療老年轉(zhuǎn)子周圍骨折,可以提供滿意的穩(wěn)定固定效果,患者能盡早下地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,更符合術(shù)后加速康復(fù)理念。② 主釘弧度半徑與亞洲人股骨干形態(tài)匹配度很好,更利于主釘順利置入。③ 在置入頭釘?shù)倪^程中,若頭釘位置不理想,可使用骨水泥加強(qiáng)以提高頭釘把持力,從而避免反復(fù)調(diào)整造成股骨頸內(nèi)醫(yī)源性損傷。

綜上所述,TFNA的出現(xiàn)為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折,尤其是合并骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折、不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折翻修術(shù)提供了一項(xiàng)新的內(nèi)固定選擇。隨著國際上TFNA用于臨床的病例積累以及基礎(chǔ)研究的開展,我國也正在進(jìn)行TFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的多中心隨機(jī)對(duì)照研究,臨床上對(duì)于TFNA的優(yōu)、缺點(diǎn)和適應(yīng)證將進(jìn)一步明確,其有望成為新一代治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的內(nèi)固定裝置而發(fā)揮重要作用。