皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕作用的臨床觀察

陳立彬 陳亞紅 高 振 趙 莉 何晨光 武曉莉

皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕作用的臨床觀察

陳立彬 陳亞紅 高 振 趙 莉 何晨光 武曉莉

目的探索皮膚傷口減張器在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除術(shù)后，減少切口瘢痕形成和抑制瘢痕增生的作用。方法選取10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，行病理性瘢痕切除術(shù)，采用自身對(duì)照的方法，將瘢痕術(shù)后切口分為減張組和對(duì)照組。減張組瘢痕術(shù)后切口局部使用皮膚減張器，對(duì)照組瘢痕術(shù)后切口不使用減張器。定期隨訪3個(gè)月，比較兩組瘢痕寬度、溫哥華瘢痕量表評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果與對(duì)照組相比，術(shù)后1、3個(gè)月減張組術(shù)后瘢痕寬度較對(duì)照組窄，溫哥華瘢痕量表評(píng)分低，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論皮膚傷口減張器對(duì)抑制手術(shù)后皮膚切口張力導(dǎo)致的瘢痕形成具有明確作用，能在一定程度上縮小瘢痕寬度、抑制瘢痕增生，從而提高增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的手術(shù)治療效果。

皮膚傷口張力皮膚傷口減張器增生性瘢痕瘢痕疙瘩溫哥華瘢痕量表

瘢痕增生及繼發(fā)的攣縮畸形對(duì)患者的生理和心理造成危害，降低生活質(zhì)量。手術(shù)切口瘢痕的形成受到多種因素的影響，其中局部皮膚張力對(duì)瘢痕形成的影響尤為顯著，張力對(duì)瘢痕形成作用的實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了這點(diǎn)[1-3]。張力較大的切口，不但愈合后形成的瘢痕寬度較寬，還易出現(xiàn)瘢痕增生及攣縮。如在皮膚切口縫合早期采用簡(jiǎn)單、有效、無(wú)創(chuàng)的減張方式，則能減少瘢痕的形成。本研究探討一種外用的皮膚減張裝置，利用該裝置對(duì)術(shù)后切口部位持續(xù)減張，以研究其對(duì)抑制術(shù)后切口瘢痕的作用。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組10例患者，男6例，女4例；年齡16～40歲，平均年齡24.5歲。瘢痕位于軀干、四肢、胸部和腹部。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者被確診患有因手術(shù)或外傷引起的條索狀增生性瘢痕，寬度0.5～2 cm；②各種原因引起的瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩長(zhǎng)度、寬度3～6 cm。之前均未曾接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染期瘢痕；②糖尿病患者；③重度營(yíng)養(yǎng)不良者；④無(wú)法長(zhǎng)期隨訪以及妊娠等不具備手術(shù)條件的患者。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究為前瞻性、隨機(jī)、自身對(duì)照研究，受試對(duì)象為我科瘢痕門診接受手術(shù)切除增生性瘢痕的患者。我們采用自身對(duì)照的研究方法，隨機(jī)將每位瘢痕患者手術(shù)后的切口/瘢痕分為兩個(gè)部分，其中一部分切口/瘢痕段予以安裝皮膚外減張裝置作為減張組（A組），另一部分切口/瘢痕段（不采用任何減張措施）作為對(duì)照組（B組）。所有臨床觀察研究由同一醫(yī)師全程完成。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均在手術(shù)治療前知情并同意（圖1）。

圖1 病理性瘢痕術(shù)后切口/瘢痕的減張段與對(duì)照段設(shè)計(jì)Fig.1 The design of tension reduction section and control section on the incision/scar after the operation of pathological scar

1.3 方法

1.3.1 操作方法

圖2 皮膚傷口減張器Fig.2 Skin wound tension reduction device

本研究皮膚傷口減張器采用已獲國(guó)家專利的醫(yī)用皮膚傷口減張器（專利號(hào)：ZL 201320353875.0），由上海聚睿生物材料有限公司研制（圖2）。主要由鎖條、鎖扣、鎖孔、膠粘帶組成。使用時(shí)，將減張器均勻粘貼于手術(shù)切口兩側(cè)后，收緊鎖條，從而起到減少切口兩側(cè)皮膚張力的作用。粘貼前，減張器還能松開至需要的寬度，靈活度較好。減張器的鎖扣可隨時(shí)打開，方便切口換藥或添加其他輔助治療器械。

局麻下，切除病理性瘢痕組織至淺筋膜后，充分游離兩側(cè)皮膚和皮下組織，分別縫合皮下層、皮膚后，清潔皮膚表面，切口上方覆蓋約0.8 cm寬的紗布條，裁剪皮膚傷口減張器至適合長(zhǎng)度，然后將減張器對(duì)稱地貼到減張組手術(shù)切口的兩側(cè)，并收緊裝置上的鎖扣（減張器初始為5個(gè)鎖扣間距，間隙寬度為2.3 cm），通常內(nèi)移1～2個(gè)鎖扣，約收緊0.5～1.1 cm寬度，中間留下約1.2～1.8 cm的空隙。如果切口弧度較大或成角，可采取分段粘貼的方法。不貼減張裝置的切口部分則以普通紗布覆蓋即可。

1.3.2 評(píng)估方法

在術(shù)后1、3個(gè)月，分別測(cè)量患者的兩組瘢痕寬度、進(jìn)行溫哥華瘢痕量表評(píng)分（Vancouver scar scale，VSS），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。此外，考慮到患者對(duì)瘢痕治療的期望值較高，我們將減張段的設(shè)計(jì)相對(duì)延長(zhǎng)，且所有瘢痕術(shù)后均接受直線加速器放射治療，以抑制增生性瘢痕的術(shù)后復(fù)發(fā)從而改善預(yù)后。所有隨訪觀察均采用門診復(fù)診的形式，分別于規(guī)定時(shí)間點(diǎn)對(duì)每位患者的兩組瘢痕進(jìn)行測(cè)量、記錄和數(shù)據(jù)采集。

1.3.3 具體觀察指標(biāo)

①瘢痕寬度：將每組切口/瘢痕平均分為四等份，并分別選取位于1/4、1/2、3/4這3處位置，采用游標(biāo)卡尺對(duì)3處進(jìn)行瘢痕寬度的測(cè)量，取平均值后進(jìn)行定量比較（圖3）。②采用溫哥華瘢痕量表法[4]對(duì)術(shù)后兩組瘢痕進(jìn)行評(píng)價(jià)：溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）是目前國(guó)際上較為通用的瘢痕評(píng)定方法，穩(wěn)定性高，等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.81，廣泛應(yīng)用于瘢痕的評(píng)定[5-7]。量表總分為15分，評(píng)分越高則表示瘢痕增生程度越高[8]。每位患者的VSS評(píng)價(jià)均由3位?？漆t(yī)師分別評(píng)分后取平均值進(jìn)行比較。

圖3 瘢痕寬度測(cè)量Fig.3 The measurement of scar width

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示，兩組之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪

總共10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，有1位患者未及時(shí)就診；3個(gè)月復(fù)診時(shí)，有2位患者未及時(shí)就診。故實(shí)際參與研究的病例數(shù)，術(shù)后1個(gè)月為9例，術(shù)后3個(gè)月為8例。

2.2 臨床療效比較

2.2.1 瘢痕寬度的比較

術(shù)后1個(gè)月B組瘢痕寬度（2.59±0.86）mm，大于A組（1.46±0.51）mm，差異有計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月B組瘢痕寬度（3.66±1.01）mm，仍大于A組（2.35±0.66）mm，差異顯著（P＜0.05）（圖4）。

圖4 典型病例Fig.4 Typical case

2.2.2 溫哥華瘢痕量表評(píng)分的比較

術(shù)后1個(gè)月B組VSS評(píng)分（2.59±0.59），高于A組（1.85±0.41），差異顯著（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月B組VSS評(píng)分（4.21±0.82），仍高于A組（2.21±0.67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的一種自然產(chǎn)物。深達(dá)真皮和皮下組織的損傷需要通過(guò)瘢痕來(lái)修復(fù)。機(jī)體在受傷后，體內(nèi)膠原纖維分泌的動(dòng)態(tài)平衡被破壞；為了傷口愈合，膠原纖維合成增多，降解減少，從而產(chǎn)生瘢痕。瘢痕組織不但與周圍正常皮膚的顏色、光澤、彈性都有所不同，在某些因素的作用下瘢痕還有可能出現(xiàn)增生，表現(xiàn)為突出于皮膚表面、充血及質(zhì)地堅(jiān)硬，并伴有痛、癢癥狀的病理性瘢痕。病理性瘢痕中，增生性瘢痕易出現(xiàn)攣縮，造成五官變形或肢體畸形。瘢痕不但影響美觀，更有可能造成功能障礙。

病理性瘢痕的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明[9]。目前認(rèn)為，影響瘢痕形成的因素有遺傳、年齡、局部皮膚張力、炎癥反應(yīng)等，其中張力是病理性瘢痕形成的重要因素。病理性瘢痕的好發(fā)部位，如前胸部、肩部、肩胛區(qū)部等，均為日常活動(dòng)中間斷或持續(xù)地處于張力較大環(huán)境的部位[10]。研究表明，垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍。持續(xù)存在的張力可刺激成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維堆積形成增生性瘢痕。Aarabi等[11]在小鼠背部皮膚模擬人類皮膚的張力環(huán)境形成了增生性瘢痕，類似于人類瘢痕，并能維持6個(gè)月以上。Ogawa[10]用一個(gè)復(fù)雜的控制裝置來(lái)牽拉受傷的小鼠背部皮膚，觀察到拉伸樣本出現(xiàn)表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的標(biāo)本中也能發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。實(shí)時(shí)RTPCR檢測(cè)顯示，周期性拉伸皮膚樣本的生長(zhǎng)因子和神經(jīng)肽的表達(dá)，比靜態(tài)拉伸皮膚樣本更為強(qiáng)烈。臨床上，存在較大張力的手術(shù)切口在缺乏任何后續(xù)減張措施的情況下，切口處易出現(xiàn)瘢痕增寬，甚至瘢痕增生的表現(xiàn)，而采用減張手段減少創(chuàng)面局部張力，可在一定程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕的復(fù)發(fā)[12]。術(shù)后，特別是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的切除手術(shù)，在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)減少切口兩側(cè)的張力，對(duì)于瘢痕的形成及降低病理性瘢痕的發(fā)生均有著重要的作用。

目前常用的減張方式包括皮下減張縫合、皮膚牽張器、減張膠布、皮膚縫合器等，而其中皮下減張縫線在對(duì)抗切口張力的同時(shí)，對(duì)相應(yīng)的組織也會(huì)產(chǎn)生一定的切割，如果縫合過(guò)緊過(guò)密，會(huì)造成局部組織的壞死，對(duì)周圍組織的血供產(chǎn)生一定影響，并且長(zhǎng)期殘留患者易引起線結(jié)反應(yīng)，甚至感染等；皮膚牽張器屬有創(chuàng)減張，需在周圍正常皮膚開孔，從而造成新的創(chuàng)傷，并可能產(chǎn)生新的瘢痕；減張膠布現(xiàn)在應(yīng)用已較為廣泛，盡管使用方便、易于更換，但多用于一些張力較小的面部小手術(shù)切口，而對(duì)于張力較大的手術(shù)切口，減張膠布則無(wú)法滿足所需的減張力度。本研究采用的皮膚傷口減張器，可外貼于瘢痕整形手術(shù)后的皮膚切口處，將傷口的張力轉(zhuǎn)移至傷口外的正常皮膚上，可有效減少早期未愈傷口和后期愈合傷口的局部張力，效果明確。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月，A組較B組瘢痕寬度窄，VSS評(píng)分低，差異顯著，確定了該減張裝置減少皮膚切口張力的有效性。

病理性瘢痕術(shù)后復(fù)發(fā)是常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)顯示，病理性瘢痕行單純手術(shù)切除后很快復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)55%～100%[13]，而手術(shù)治療加放射治療可有效降低其復(fù)發(fā)率至2.4%[14]。從醫(yī)學(xué)倫理角度考慮，所有患者的病理性瘢痕均應(yīng)該接受復(fù)發(fā)率最低的治療方法，故對(duì)參與本次研究的患者仍在術(shù)后給予直線加速器放射治療進(jìn)行預(yù)防。本次入組的患者分別接受兩種不同劑量的放療，而我們觀察到減張器在低劑量放療組（1 200 cGy）的抗張治療效果較高劑量放療組（1 750 cGy）更加顯著，包括瘢痕寬度縮小和VSS評(píng)分的降低。

綜上所述，與未使用皮膚外減張裝置的切口部位相比，術(shù)后切口使用皮膚減張器能有效減小瘢痕寬度，抑制瘢痕增生，從而有效控制切口愈合后的瘢痕形成，提高其預(yù)后。

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Clinical Observation on the Effect of Skin Wound Tension Reduction Device on Inhibiting Post-surgery Scar

CHEN Libin1,CHEN Yahong1,GAO Zhen1,ZHAO Li2,HE Chenguang2,WU Xiaoli1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 National Tissue Engineering Center of China,Shanghai 200041,China.Corresponding author:WU Xiaoli (E-mail:wuxiaoli528@126.com).

ObjectiveTo explore the effect of the skin tension reduction device on reducing scar formation after excisional surgery of hypertrophic scars and keloids.MethodsTotal 10 patients with hypertrophic scars and keloids were enrolled in this study.All of them received excisional surgery.Total 10 patients were involved as a self control study with part of wound treated with tendon reduction device,the other part with no treatment as control.All patients were observed for scar formation at surgical wound sites for 3 months post-surgery.Scar width and Vancouver scar scale were used as the parameter to quantify the differences between two groups.ResultsCompared with control group,the postoperative scar in tension reduction group was narrower in scar width and lower in the Vancouver scar scale scores with statistical significance (P＜0.05).ConclusionApplication of the skin reduction device can efficiently inhibit wound tension induced scar formation at post-surgery sites with significant reduction of scar width and hyperplasia after excisional surgery of hypertrophic scars/ keloids.

Skin wound tension;Skin wound tension reduction device;Hypertrophic scar;Keloid; Vancouver scar scale

R619+.6

A

1673－0364（2015）05－0316－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.008

2015年6月30日；

2015年9月2日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（陳立彬，陳亞紅，高振，武曉莉）；200041上海市組織工程國(guó)家工程研究中心（趙莉，何晨光）。

武曉莉（E-mail：wuxiaoli528@yahoo.com.cn）。