胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床研究

王 穎 陳 飛 孫 鶴 慶路選

胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床研究

王 穎 陳 飛 孫 鶴 慶路選

目的探討胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防效果。方法自2013年9月至2014年6月，將68例乳腺癌患者分成2組，35例行乳腺癌改良根治術(shù)+胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（干預(yù)組），33例單純行乳腺癌改良根治術(shù)（對(duì)照組），術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察，分別在術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和9個(gè)月測(cè)量雙側(cè)臂圍，判斷有無(wú)上肢淋巴水腫的發(fā)生及程度。結(jié)果隨訪(fǎng)結(jié)果表明，干預(yù)組和對(duì)照組相比，術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論乳腺癌改良根治術(shù)后行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，可顯著減少乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

乳腺癌胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)上肢淋巴水腫

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫（Breast cancerrelated lymphedema，BCRL）是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為6%～30%[1]。并且前哨淋巴結(jié)活檢陰性，未行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中，仍有2%～7%發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫[2-3]。術(shù)后發(fā)生BCRL嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，不僅上肢活動(dòng)受限，還會(huì)影響其社會(huì)心理健康。目前臨床上尚無(wú)有效、易操作的治療手段。為了解決這一難題，我們?cè)谝父C淋巴結(jié)清掃術(shù)后采用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，從2013年9月至2014年6月共完成35例，隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，與單純行乳腺癌改良根治術(shù)相比，應(yīng)用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，BCRL發(fā)生率明顯下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院乳腺癌患者共68例，均為女性，術(shù)前檢查顯示無(wú)影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病。分為干預(yù)組（乳腺癌改良根治術(shù)+胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，35例）和對(duì)照組（單純行乳腺癌改良根治術(shù)，33例）。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，對(duì)照組在完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后直接關(guān)閉切口，干預(yù)則繼續(xù)行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。在胸大肌的胸肋部選取寬約2 cm的胸大肌組織，于胸大肌遠(yuǎn)端即肋骨附著處切斷，在胸大肌外側(cè)緣近腋窩處成蒂，保留胸大肌胸肋部的支配血管和神經(jīng)，形成胸大肌瓣，將胸大肌瓣旋轉(zhuǎn)平鋪于腋窩空腔處，覆蓋腋血管鞘及腋窩外側(cè)壁，肌瓣與周?chē)M織縫合固定。術(shù)后兩組患者均在腋窩及內(nèi)乳區(qū)留置負(fù)壓引流管1根，患側(cè)上肢固定方法及加壓包扎方法相同。術(shù)后患側(cè)上肢均避免負(fù)重，采用相同的康復(fù)鍛煉方法。病理結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4枚者均行術(shù)后放療。分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)，測(cè)量雙側(cè)臂圍，以判斷是否發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫及水腫程度。

1.3 患肢淋巴水腫的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用測(cè)量手臂周徑變化的方法作為淋巴水腫的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，從腕關(guān)節(jié)到腋窩，每隔4 cm進(jìn)行一次周徑的測(cè)量，雙側(cè)上肢同時(shí)進(jìn)行，經(jīng)過(guò)對(duì)比，任一處患肢周徑大于健肢超過(guò)2 cm，則判斷有淋巴水腫的存在[4]。對(duì)于患肢出現(xiàn)淋巴水腫者，根據(jù)《乳腺癌綜合診療學(xué)》，水腫程度可分為3個(gè)級(jí)別。輕度水腫（Slight）：癥狀出現(xiàn)早，范圍為上臂近端，患肢與健肢周徑差值≤3 cm；中度水腫（Moderate）：范圍可擴(kuò)散至手背和前臂，患肢周徑大于健肢3～6 cm；重度水腫（Severe）：水腫對(duì)整個(gè)患側(cè)上肢，包括手指，均有嚴(yán)重影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，皮膚感覺(jué)異常，甚至出現(xiàn)畸形[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差分析對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)上肢淋巴水腫情況進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目均為10～25枚，均未出現(xiàn)腋窩血管及神經(jīng)的損傷。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，分析不同時(shí)期的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組在術(shù)后9個(gè)月內(nèi)的淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明改良根治術(shù)后應(yīng)用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生有一定的效果（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)上肢淋巴水腫情況比較Table1 The comparison of upper limb lymphedema between the two groups during different stage after surgery

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌手術(shù)的重要部分，研究認(rèn)為,術(shù)中淋巴管的阻斷和淋巴結(jié)的清除是導(dǎo)致術(shù)后早期淋巴水腫的主要原因[6]?；紓?cè)上肢產(chǎn)生的大量淋巴液停留在組織間隙內(nèi)，組織液內(nèi)的蛋白質(zhì)反復(fù)刺激結(jié)締組織，導(dǎo)致皮膚層增生、角化，從而形成淋巴水腫。若患者出現(xiàn)免疫力下降，患肢皮膚破損感染，可加重病情發(fā)展[7-8]。另外，年齡、放療、術(shù)后感染及BMI也是上肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。前瞻性臨床研究報(bào)道，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生主要在術(shù)后1年內(nèi)[10]。

目前，臨床上對(duì)患者淋巴水腫的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療有機(jī)械物理療法和藥物治療，但僅對(duì)輕度淋巴水腫有部分療效，并且停止治療后容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療則針對(duì)中、重度水腫，包括淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)和自體淋巴組織移植術(shù)[11]，但手術(shù)難度大，遠(yuǎn)期效果不理想，不易推廣。

近年來(lái)，相關(guān)的研究主要聚焦于預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生。應(yīng)用較多的為腋窩逆行淋巴顯影（Axillary reverse mapping，ARM），但是目前的示蹤技術(shù)并不適用于所有的患者；另外，對(duì)于有明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可能存在淋巴結(jié)相互融合、結(jié)外侵犯的情況[12-13]。Ikeda等[14]應(yīng)用ARM結(jié)合術(shù)中FNAC明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，以保留陰性的ARM淋巴結(jié)。上述方法可能會(huì)使部分患者受益，但對(duì)FNAC陽(yáng)性的患者沒(méi)有意義。

針對(duì)淋巴水腫形成的主要病因，即腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)破壞了過(guò)多的上肢淋巴管的回流通道，術(shù)后淋巴管的斷端難以愈合，上肢淋巴液大量積聚，從而造成淋巴水腫的發(fā)生，本研究在乳腺癌改良根治術(shù)后加行胸大肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，原理主要是：①轉(zhuǎn)移的胸大肌填塞于腋窩，作為一個(gè)良好的吸收體，可吸收創(chuàng)面滲液，減少術(shù)后引流量，縮短引流管的留置時(shí)間，降低術(shù)后感染的發(fā)生；②胸大肌瓣的轉(zhuǎn)移填塞，增加了腋窩組織間的接觸面積，使得清掃后腋下區(qū)的死腔空間減小，利于組織間的相互黏連，加速腋窩創(chuàng)面的愈合；③胸大肌肌瓣覆蓋在腋血管鞘上，避免了術(shù)后瘢痕組織對(duì)腋窩血管的壓迫，使得上肢靜脈壓減少，回流更通暢；④隨著時(shí)間的推移，局部轉(zhuǎn)移的胸大肌組織與腋窩組織粘連，胸大肌瓣上的血管和淋巴管可與腋窩受損的小血管及淋巴管黏連再通，形成新的淋巴回流通路。

本組患者的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，術(shù)后9個(gè)月內(nèi)干預(yù)組淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。我們認(rèn)為，胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的應(yīng)用對(duì)術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生有一定的預(yù)防效果，其對(duì)淋巴水腫的預(yù)防在不同時(shí)期可能為不同的作用機(jī)理。術(shù)后早期主要是胸大肌肌瓣組織的填塞和吸收滲液而發(fā)揮作用；中期由于對(duì)腋窩血管的覆蓋和保護(hù)，使得上肢靜脈和淋巴回流更通暢；后期是由于轉(zhuǎn)移的胸大肌瓣上的血管和淋巴管與術(shù)后破壞的淋巴管斷端再通，重建了新的上肢淋巴回流通路。上述原理相互作用可預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，但其長(zhǎng)期效果仍需繼續(xù)觀(guān)察。

該手術(shù)在操作過(guò)程中有以下注意要點(diǎn)：①根據(jù)胸大肌肌纖維的起止點(diǎn)和血管分布特征，分為鎖骨部、胸肋部和腹部。需要轉(zhuǎn)移的胸大肌胸肋部血供主要來(lái)自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支，神經(jīng)來(lái)自胸外側(cè)神經(jīng)上胸肌支，與胸肩峰動(dòng)脈胸肌支伴行。術(shù)中注意保護(hù)支配肌瓣的分支血管神經(jīng)，以免肌瓣缺血，萎縮。②術(shù)中操作輕柔，轉(zhuǎn)移肌瓣時(shí)避免擠壓和鉗夾肌瓣組織。③防止轉(zhuǎn)移肌瓣時(shí)旋轉(zhuǎn)、扭曲等，以免血管閉塞引起肌瓣的缺血壞死。另外，還應(yīng)注意患者圍手術(shù)期的管理，盡量避免影響創(chuàng)面愈合的其他因素。

綜上所述，我們認(rèn)為乳腺癌改良根治術(shù)后應(yīng)用胸大肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，可明顯降低術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于本方法的遠(yuǎn)期效果，我們?nèi)詫⒗^續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察。

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Clinical Research of the Pectoralis Major Myocutaneous Flap Transfer in the Prevention of Breast Cancer-related Lymphedema after Modified Radical Mastectomy

WANG Ying,CHEN Fei,SUN Heqing,LU Xuan.Department of Breast Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China.

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Pectoralis major myocutaneous flap transfer on the prevention of breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy.MethodsFrom September 2013 to June 2014,68 patients with breast cancer were included and divided into 2 groups,interventional group and control group.The patients in interventional group were treated with modified radical mastectomy plus Pectoralis major myocutaneous flap transfer,while the patients in control group were just received mastectomy.All the patients were followed and the upper extremity lymphedema was evaluated 0.5,1,3,6,9 months after surgery.ResultsAccording to the follow-up results,the incidence of lymphedema in interventional group was obviously lower than in control group,the difference was significant(P＜0.05). ConclusionThe Pectoralis major myocutaneous flap transfer after modified radical mastectomy can significantly reduce the chances of upper limb lymphedema,and accelerate the postoperative recovery.

Breast cancer;Pectoralis major muscle?flap transfer;Upper limb lymphedema

R551.2

A

1673－0364（2015）05－0313－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.007

2015年5月8日；

2015年6月23日）

225001江蘇省揚(yáng)州市揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院乳腺外科。