茄病鐮刀菌致足部透明絲孢霉病1例

郭蕓 周嘵鴻 樊應(yīng)俊 張佩連 李文華

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚/風(fēng)濕免疫科，昆明 650101)

透明絲孢霉病是指由曲霉以外的無色(透明)真菌所致的皮膚、皮下和深部組織感染，特征性表現(xiàn)是在組織中形成有隔菌絲相，但細(xì)胞壁中基本無色素(透明)。該病任何器官均可受累，但最常見的受累部位是皮膚。我院門診診斷1例由茄病鐮刀菌引起的足部透明絲孢霉病，病程遷延14 a，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男，53歲。左足部紅斑、結(jié)節(jié)、壓痛14 a于2011年4月25日來我院就診。自述14 a前，足底摩擦后局部發(fā)紅，感輕微疼痛，未處理。以后逐漸、緩慢地在足底及足內(nèi)側(cè)、踝部出現(xiàn)米粒至蓮子大小的結(jié)節(jié)。期間曾經(jīng)到當(dāng)?shù)乜h、地級醫(yī)院就診，治療不詳，無緩解。

體格檢查:一般狀況良好。左足內(nèi)踝、足側(cè)緣及足弓處見多個散在分布的蓮子大小的紫紅色結(jié)節(jié)和浸潤性斑塊，質(zhì)地如鼻尖，部分皮損表面有圍領(lǐng)狀鱗屑(見圖1)。皮損行病理檢查:HE染色見小血管內(nèi)見均勻紅染的團(tuán)塊樣物質(zhì)(見圖2)，PAS染色見紫紅色較粗的菌絲，有分隔及銳角分支 (見圖3)。取內(nèi)踝處結(jié)節(jié)行真菌培養(yǎng)，37℃和25℃均在4 d時見菌落生長，37℃生長的菌落為直徑1～2 mm白色光滑的球型，25℃生長的菌落為直徑10～35 mm，表面有放射狀排列的白色絨毛、中央有白色粉狀顆粒聚集，底部呈橘黃色。小培養(yǎng)觀察，為同一種菌。25℃培養(yǎng)10 d觀察，在PDA培養(yǎng)基上，菌落直徑50 mm，乳白色，絨粉狀，較疏松，平展，中央有小凸起，邊緣不整齊，菌落背面呈乳黃色 (見圖4);在察氏瓊脂培養(yǎng)基上，菌落直徑50 mm，白色至淡灰綠色，平坦，繁茂，細(xì)絨狀，邊緣較整齊，菌落背面略呈現(xiàn)淡藍(lán)綠色放射線及輪紋 (見圖5);在麥芽汁培養(yǎng)基上，菌落直徑55 mm，菌落乳白色，短絨毛狀，較疏松，平展，中央有小凸起，邊緣整齊，菌落背面乳黃色 (見圖6)。

顯微形態(tài)特征的觀察采用插片法。培養(yǎng)溫度25℃，培養(yǎng)基為PDA培養(yǎng)基。7 d觀察，菌絲無色，有隔膜，不規(guī)則分支，產(chǎn)孢梗直、較長、不分支，分生孢子散生或生于假頭狀體中，大型分生孢子紡錘形，稍彎曲，兩端鈍圓，有隔膜3～5個，3個隔膜的大小(23.67 ～36.82)μm ×5.26 μm;小型分生孢子為橢圓形，大小 (7.89 ～13.15)μm ×(2.63 ～5.26)μm;雙細(xì)胞短桿狀，大小 (9.0～16)μm ×(4.26～5.12)μm。未觀察到有性時代。結(jié)合其菌落形態(tài)特征和顯微形態(tài)觀察(見圖7～8)，最終鑒定為茄病鐮孢菌(Fusarium solani(Mart.)Sacc.)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理及病原學(xué)檢查，診斷為茄病鐮刀菌引起足部透明絲孢霉病。臨床給予伊曲康唑膠囊200 mg/次，2次/d治療，并給予兩處結(jié)節(jié)切除。3個月后復(fù)診，皮損明顯好轉(zhuǎn) (見圖9)?；颊吣壳叭栽诶^續(xù)治療隨訪中。

圖1 左足內(nèi)側(cè)多個紫紅色結(jié)節(jié)和浸潤性斑塊(治療前) 圖2 組織病理小血管內(nèi)見均勻紅染的團(tuán)塊樣物質(zhì)(HE，×100) 圖3 組織病理:粗大分隔的菌絲 (PAS，×200) 圖4 PDA 25℃，10 d，乳白色絨粉狀菌落，直徑50 mm 圖5 察氏瓊脂25℃，10 d，白色至淡灰綠色細(xì)絨狀菌落，邊緣較整齊，直徑50 mm 圖6 麥芽汁瓊脂25℃，10 d，乳白色短絨毛狀菌落，直徑55 mm 圖7 分生孢子梗及分生孢子頭(×200) 圖8 大分生孢子及小分生孢子(×400) 圖9 治療3個月后，原有皮損縮小或消退Fig.1 Nodules in left foot(before treatment)Fig.2 Pathology(HE-stain，×100):uniform red-dyed mass in small vessels Fig.3 Pathology(PAS-stain，×200):septated，branched hypha Fig.4 Powder-like colony in oyster white on PDA，with diameter of 50 mm(25℃，10 ds)Fig.5 Flocking colonies in white to paler mantle green on CZA，with tidy edge and 50 mm in diameter(25℃，10 ds)Fig.6 Ivory short-villous colonies on malt juice ager，with 55 mm in diameter(25℃，10 ds) Fig.7 Conidiophore and conidium head Fig.8 Macroconidium and microconidiumFig.9 Improved lesions after 3-month treatment

3 討 論

透明絲孢霉病 (Hyalohyphomycosis)是一組由非暗色真菌引起的組織學(xué)上以透明菌絲為特征的感染性疾病，一般HE染色看不到，僅在PAS或銀染色才能見到紅色或黑色菌絲。Ajello［1］于1982年提出了透明絲孢霉病的概念，目前為止，透明絲孢霉病的致病菌包括27個屬中的近70個菌種。包括較為常見的青霉、鐮孢、地霉假阿利什霉以及鐮孢霉、擬青霉、帚霉、柱頂孢霉等等。

本病任何器官均可受累，但最常見的受累部位是皮膚，可呈紅斑、水皰、膿皰、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、膿腫、潰瘍和肉芽腫損害等。本病病程慢性，一般不易發(fā)展為侵襲性疾病。透明絲孢霉病的診斷有賴于臨床可疑的癥狀和體征、受累組織中病原體的分離培養(yǎng)、組織病理活檢、肺及鼻竇的放射線檢查以及其他分子生物學(xué)技術(shù)。

不同患者的皮損變化很大，形態(tài)似乎與菌種類型無關(guān)。Martin［2］的綜述以局限性皮膚感染為主要表現(xiàn)的患者中，免疫健全患者的皮膚外傷史(10/13)比免疫缺陷患者(11/20)更為多見。前者局限性受累更為常見，進(jìn)展緩慢，對治療反應(yīng)良好，后者則通常進(jìn)展迅速，皮損易播散，且對抗真菌藥物反應(yīng)較差。

本例為一免疫健全患者，無慢性病史。14 a前左足底有摩擦外傷史，逐漸形成丘疹、結(jié)節(jié)及浸潤性斑塊，進(jìn)展緩慢。皮損組織病理:HE染色在小血管內(nèi)見均勻紅染的團(tuán)塊樣物質(zhì)?？紤]到真菌，包括鐮刀菌、枝頂孢霉與曲霉等，容易侵入血管引起血栓形成，造成組織梗死和壞死。進(jìn)一步行PAS染色，見紫紅色較粗的菌絲，有分隔及銳角分支。再次行受累組織真菌培養(yǎng)，分離出病原菌，結(jié)合其菌落形態(tài)特征和顯微形態(tài)觀察，鑒定為茄病鐮孢菌，結(jié)合臨床及實驗室檢查，可診斷為透明絲孢霉病。

茄病鐮孢菌屬于真菌界、真菌門、半知菌類、叢梗孢目、瘤座孢科、鐮孢霉屬、馬特組，可引發(fā)植物枯萎病、根腐、莖基腐。它對人類一般情況下并不致病，但當(dāng)機(jī)體有外傷或抵抗力下降時，即可引起感染。有茄病鐮孢菌引起人類皮膚透明絲孢霉?。?-4］、足菌腫［5］和角膜潰 瘍［6］等 報道。熊琳［7］等對1例茄病鐮孢菌引起的小腿潰瘍予兩性霉素B治療有效，但由于該藥的毒副作用17 d后停用，改為特比萘芬繼續(xù)治療。Year［5］報道1例茄病鐮孢菌所致的足菌腫患者，伊曲康唑600 mg/d×3個月及800 mg/d×4個月治療，1 a后未復(fù)發(fā)。鐘白玉［6］報道1例茄病鐮刀菌致角膜潰瘍患者經(jīng)氟康唑滴眼及伊曲康唑口服，2周后治愈。本例患者使用伊曲康唑膠囊200 mg/次，2次/d，較大結(jié)節(jié)予手術(shù)切除，3個月后復(fù)診，皮損消退80%，無消化道不適癥狀及肝腎功能異常，療效佳，目前還在隨訪中。

［1］Ajello L.Hyalohyphomycosis and phaeohyphornycosis:two global disease entities of public health importance［J］.Eur J Epidemiol，1986，2:243-251.

［2］Martin CA，Roberts S，Greenberg RN.Voriconazole treatment of disseminated paecilomyces infection in a patient with acquired immunodeficiency syndrome［J］.Clin Infect Dis，2002，35(7):e78-81.

［3］呂桂霞，沈永年，陳偉等.茄病鐮刀霉引起皮膚透明絲孢霉病1例［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18(8):489-490.

［4］胡志敏，張開，周飛紅，等.茄病鐮刀菌致皮膚透明絲孢霉病1例［J］.中國真菌學(xué)雜志，2009，4(6):358-360.

［5］Yera H，Bougnoux ME，Jeanrot C，et al.Mycetoma of the foot caused byFusarium solani:identification of the etiologic agent by DNA sequencing［J］.J Clin Microbiol，2003，41(4):1805-1808.

［6］鐘白玉，王鷹，刁慶春，等.茄病鐮刀菌致角膜潰瘍1例［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2003，19(3):261-262.

［7］熊琳，冉玉平，黃蓉.茄病鐮刀菌引起下肢潰瘍1例研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2003，18(4):490-491.