食管支架治療惡性食管狹窄的臨床觀察

肖 奇，熊 斌，謝明水

食管癌的臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性吞咽困難為主，晚期出現(xiàn)食道狹窄，進(jìn)食困難，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入障礙，直接影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。20 世紀(jì)80 年代食管支架的應(yīng)用，在惡性食管狹窄以及食管癌相關(guān)并發(fā)癥的治療取得新進(jìn)展［1］，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。2003 年8 月至2010 年12 月，我們采用X 線透視下食管內(nèi)金屬支架置入術(shù)治療食管惡性狹窄75例，現(xiàn)對(duì)如何提高支架置入成功率，減少術(shù)中、術(shù)后不適，術(shù)后并發(fā)癥的防治及再狹窄問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組75 例，男68 例，女7 例，年齡43 ～78 歲，平均59.3 歲。全部病例均經(jīng)病理確診的不可切除的食管癌患者，并伴有不同程度的吞咽困難和營(yíng)養(yǎng)不良，其中術(shù)后復(fù)發(fā)狹窄17 例，食管癌放療后并發(fā)狹窄7 例，外院食管內(nèi)支架置入后再狹窄1例，食管狹窄合并食管氣管瘺13 例。吞咽困難按Stooler 分級(jí)［2］(0 級(jí):無(wú)癥狀，能進(jìn)各種食物;Ⅰ級(jí):偶爾發(fā)生，能進(jìn)飲食;Ⅱ級(jí):能進(jìn)半流飲食;Ⅲ級(jí):僅能進(jìn)流質(zhì)飲食;Ⅳ級(jí):不能進(jìn)食，水也不能咽下)，本組患者術(shù)前吞咽困難Ⅲ級(jí)者51 例，Ⅱ級(jí)者24 例。狹窄部位:上段4 例、中段39 例、下段32 例;狹窄長(zhǎng)度:20 ～40 mm 2 例，41 ～60 mm 47 例，61 ～80 mm 24 例，大于80 mm 2 例。全部患者術(shù)前行血常規(guī)、血液生化、心電圖、腹部B 超、食管造影、胸部CT 掃描等檢查，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。

1.2 方法

1.2.1 支架選擇 本組患者均采用常州智業(yè)醫(yī)療儀器應(yīng)用研究所研制的自膨式鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀帶膜管形支架。根據(jù)病變長(zhǎng)度選擇不同規(guī)格的食管支架，選取支架長(zhǎng)度較病灶長(zhǎng)40 ～50 mm。

1.2.2 手術(shù)步驟 75 例均在X 線監(jiān)視下實(shí)施食管支架置入?；颊哐雠P于X 線透視檢查床上，口服泛影葡胺觀察病變長(zhǎng)度、狹窄程度和瘺口的情況，標(biāo)記支架放置的上下緣，以支架長(zhǎng)于狹窄段上下端20 mm為宜，對(duì)于狹窄位于上段食管患者，須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離超過(guò)20 mm。先行口咽黏膜表面麻醉，用5 ～6F 導(dǎo)管經(jīng)口腔通過(guò)食管狹窄段送至胃腔內(nèi)，然后經(jīng)導(dǎo)管送入導(dǎo)絲退出導(dǎo)管，隨后沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，依據(jù)狹窄程度擴(kuò)張狹窄部位，再經(jīng)導(dǎo)絲送入內(nèi)支架釋放系統(tǒng)，確定支架位置后，緩慢釋放支架，釋放完成后將導(dǎo)絲和置入器一并退出。完成支架置入術(shù)后，口服泛影葡胺，觀察支架擴(kuò)張、食管通暢及瘺口封堵情況。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食12 h，術(shù)后早期囑患者忌過(guò)熱、過(guò)冷食物，常規(guī)給予收斂液(生理鹽水或葡萄糖液500 ml+2%利多卡因10 ml+山莨菪堿10 mg)，每次20 ～30 ml 間歇緩慢口服。2 ～3 d 后查食管造影了解支架位置及膨脹是否滿意，根據(jù)患者具體情況在支架置入2 ～3 周后開(kāi)始行化療和(或)放療。1 ～2 個(gè)月隨訪1 次。對(duì)于再次出現(xiàn)吞咽困難者行內(nèi)鏡檢查，明確再狹窄的原因，必要時(shí)再次行支架置入術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 療效 本組患者均未發(fā)生因手術(shù)操作引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。75 例共置支架79 個(gè)，均一次成功，支架位置正常，支架置入后患者吞咽困難癥狀改善明顯，均在Ⅰ級(jí);并發(fā)食管氣管瘺的患者瘺口封堵完全，術(shù)后嗆咳、吞咽困難等癥狀消失，能順利進(jìn)普食或半流質(zhì)飲食，肺內(nèi)感染經(jīng)抗感染治療后很快得以控制，近期療效滿意。

2.2 并發(fā)癥 ①術(shù)中大部分患者惡心、嘔吐明顯，但均能忍受。②術(shù)后41 例(54.7%)有胸骨后撐脹感、異物感、疼痛。食管上段狹窄患者行支架置入術(shù)后異物感和疼痛尤其明顯，4 例中2 例有強(qiáng)烈的胸骨后不適和項(xiàng)部、面頰部疼痛。③1 例(1.3%)食管中段狹窄患者術(shù)后即出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩癥狀。④21例術(shù)后糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性(28.0%)，其中19 例為(++)，2 例(+++)，均為吞咽困難Ⅲ級(jí)患者。⑤18例于術(shù)后6 ～12 月出現(xiàn)再狹窄(24.0%)。

3 討 論

3.1 支架置入治療惡性食管狹窄 惡性食管狹窄患者由于營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，使患者健康狀況和生活質(zhì)量下降，進(jìn)而影響腫瘤的治療。食管癌并發(fā)食管氣管瘺、食管縱隔瘺造成嚴(yán)重的難以控制的感染更直接威脅患者生命。食管內(nèi)支架不但具有擴(kuò)張、支撐食管狹窄和封閉瘺口的作用，同時(shí)通過(guò)機(jī)械擠壓使該處癌組織的血供受到限制，從而減緩其發(fā)展［3］。本組75 例經(jīng)放置支架后，吞咽困難均在Ⅰ級(jí)，13 例食管狹窄合并食管氣管瘺在放置支架后2 周，肺部感染均得到控制，其中61 例順利完成了化療和(或)放療。

3.2 適應(yīng)證和禁忌證 食管內(nèi)支架置入術(shù)雖然簡(jiǎn)便安全，但也要注意把握其適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)于不能耐受手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征、無(wú)法手術(shù)切除的食管惡性狹窄患者，癌性食管氣管瘺的患者，賁門癌術(shù)后吻合口癌復(fù)發(fā)的患者，以及食管癌放療后狹窄患者，只要不是極度衰竭、無(wú)法配合或者極為晚期、全身轉(zhuǎn)移，均可考慮置放內(nèi)支架。即使造影顯示食管腔完全梗阻者，也不應(yīng)放棄置放內(nèi)支架的機(jī)會(huì)，因?yàn)榘┫蚯粌?nèi)生長(zhǎng)時(shí)中心癌組織較疏松，可能有潛在腔隙，且多伴有食物殘?jiān)亩氯途植拷M織的炎癥水腫。我們通過(guò)沖洗食物殘?jiān)瑑艋彻?，口服高滲甘露醇，緩解炎癥水腫，術(shù)中使用超滑導(dǎo)絲和利用導(dǎo)管調(diào)整方向，5 例完全梗阻者也成功放置了支架。對(duì)于食管靜脈曲張、嚴(yán)重心肺功能不全等、食管病變部位在第2 胸椎平面以上、有潰瘍病、大出血及血小板低者不使用食管支架。上段食管狹窄患者須慎重，本組2 例食管上段狹窄支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離超過(guò)20 mm，放置后患者有強(qiáng)烈的胸骨后疼痛不適感，持續(xù)服用止痛藥4 周后疼痛才消失。國(guó)內(nèi)有報(bào)道［4］支架位置較高壓迫氣管、刺激咽喉部，引起嚴(yán)重的導(dǎo)致呼吸困難至患者死亡。因此，我們認(rèn)為支架置入須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離大于20 mm。

3.3 并發(fā)癥及其防治 食管內(nèi)支架置入術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后胸骨后痛、異物感、出血、穿孔、胃食管反流、支架移位及脫落等，并發(fā)癥的發(fā)生與支架置入方式有關(guān)［5］。本組主要的并發(fā)癥為胸骨后痛、異物感和出血，這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道一致［6］。這些并發(fā)癥經(jīng)過(guò)抗炎、止痛、止血及口服收斂液等處理后多在1 周后緩解和控制。本組中有1 例術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，長(zhǎng)期服用阿托品后可維持正常心率，表明為支架置入后刺激迷走神經(jīng)所致。該類并發(fā)癥的預(yù)防和處理還有待更多的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。此外，有研究表明［7］針對(duì)食管狹窄的程度及部位不同，選擇不同類型的支架可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 支架置入后再狹窄 食管內(nèi)支架置入后19%～31%發(fā)生再狹窄［8］。其主要原因是腫瘤生長(zhǎng)造成狹窄，也可因食管蠕動(dòng)時(shí)支架邊緣對(duì)柔軟食管產(chǎn)生切割力，使黏膜受損引起組織超常增生而發(fā)生再狹窄［9］。食道支架的置入只是一種姑息、暫時(shí)、機(jī)械性緩解食管惡性狹窄的方法，并不能從根本上控制腫瘤的生長(zhǎng)和浸潤(rùn)，其目的還在于為患者爭(zhēng)取進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。本組有61 例放置支架后都基本完成了進(jìn)一步的放化療，雖然有12 例出現(xiàn)了再狹窄，但其發(fā)生率(19.7%)要遠(yuǎn)低于本組中術(shù)后未行放化療者的發(fā)生率(42.9%)。研究表明支架置入后實(shí)施放療和化療，由于記憶合金的彈性回復(fù)作用，在腫瘤退縮后一般不會(huì)引起支架的移位和滑脫，還能防止放療后纖維化導(dǎo)致的狹窄的發(fā)生。而且，鈦鎳記憶合金支架對(duì)食管放射吸收劑量影響較小，不會(huì)對(duì)放療產(chǎn)生顯著的影響。因此，我們認(rèn)為放置支架后應(yīng)當(dāng)酌情積極實(shí)施包括放化療在內(nèi)的綜合治療，才能進(jìn)一步減少再狹窄的發(fā)生。食管內(nèi)支架置入術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，近期臨床療效明顯，并發(fā)癥輕，是惡性食管狹窄的姑息性治療手段。

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