對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中醫(yī)方存在問題的認(rèn)識

尹志強(qiáng)

(本文編輯:孫軍紅)

醫(yī)療技術(shù)鑒定部門在對醫(yī)療過程進(jìn)行鑒定時，常會以各種形式指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯，這些過錯在鑒定報(bào)告中常常表現(xiàn)為“技術(shù)水平有限”、“對疾病認(rèn)識不足”等形式。法官對于這些問題的認(rèn)識將直接影響判決結(jié)果，醫(yī)院管理者對這些問題的認(rèn)識也會左右醫(yī)院內(nèi)部的管理。本文結(jié)合多年來的工作體會，淺析如何正確認(rèn)識醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的醫(yī)療過錯。

1 醫(yī)療過錯的主要表現(xiàn)形式

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所指出的醫(yī)療過錯，主要涉及兩種性質(zhì)的行為:一種與醫(yī)療技術(shù)直接有關(guān)，如未及時做某項(xiàng)診療行為;另一種是醫(yī)療技術(shù)以外的行為，如病歷記載不完善。醫(yī)療過錯的存在是構(gòu)成責(zé)任的前提，雖然不能憑過錯行為的性質(zhì)一概而論，而應(yīng)結(jié)合損害后果、因果關(guān)系等要素綜合考量，但從對過錯的具體描述，也能夠反映其中的因果關(guān)系程度。從近年來所得到的醫(yī)療事故鑒定書看，對于具體案例的表述有:“對手術(shù)同意書允許范圍告知不到位”，“未告知術(shù)后限期拔除雙管的時間”，“體檢及病史采集欠詳細(xì)”，“行輔助檢查，治療措施過于簡單”，“被告在患者有自然分娩可選擇的情況下，導(dǎo)致患者不得不接受隨剖宮產(chǎn)而帶來的損害風(fēng)險(xiǎn)”等。

另外，值得一提的是臨床試驗(yàn)的告知問題，基于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展對臨床試驗(yàn)探索的依賴以及近年來醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，社會各界也以開放的心態(tài)接受并鼓勵醫(yī)療臨床探索，從而促進(jìn)社會大眾整體醫(yī)療福利的發(fā)展。然而，這種具有嚴(yán)格限制的臨床探索存在被泛化的現(xiàn)象，“違反倫理標(biāo)準(zhǔn)”、“告知不全面”、“違反試驗(yàn)規(guī)定”的過錯時有出現(xiàn)而引發(fā)糾紛［1-2］。

2 醫(yī)療過錯的內(nèi)涵

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中指出的“醫(yī)方問題”，顯然系以醫(yī)療規(guī)范作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)之所以在鑒定結(jié)論中對醫(yī)方行為存在的不足作另行交代，主要是為了進(jìn)一步規(guī)范今后的醫(yī)療行為，對加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平有極強(qiáng)的指導(dǎo)作用［3］。然而，在具體的診療實(shí)踐過程中，醫(yī)方的“不足之處”更是醫(yī)療行為的一部分，或者一個環(huán)節(jié)，與患者的損害后果之間必然存在一定的因果關(guān)系，如漏診、轉(zhuǎn)院不及時、診斷不及時、檢查措施不及時、診斷不夠準(zhǔn)確、告知不充分不準(zhǔn)確不及時等。這些“不足之處”，大多數(shù)情況下，都可能導(dǎo)致患者“延誤治療時機(jī)、喪失生存機(jī)率、加重?fù)p害后果、延長治療時間”等不利后果，或者侵犯患者知情權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。因此，醫(yī)療鑒定報(bào)告中的這種“二元認(rèn)定”不僅僅文義，更是法理、醫(yī)理的衡平。存在醫(yī)療過錯并與損害后果有關(guān)，按責(zé)任承擔(dān)方式則應(yīng)民事賠償責(zé)任以外，還要確定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的行政責(zé)任，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，誡勉類似過錯的發(fā)生。

3 法院對醫(yī)療過錯的認(rèn)定

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門對損害后果及因果關(guān)系的把握與法院有所不同。醫(yī)療鑒定部門適用的損害后果認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是“最終的、物理性的損害后果”，如死亡、器官功能損害等終結(jié)性結(jié)果，對于在因嚴(yán)重病癥或美容診療過程中產(chǎn)生的如生存機(jī)會以及生命延長幾率、容顏形象變化等，則認(rèn)為不屬于損害后果。而法院認(rèn)為，生存機(jī)會以及生命延長幾率、容顏形象等均屬于生命健康權(quán)的派生權(quán)益，應(yīng)該納入損害后果的范疇。另外醫(yī)療事故技術(shù)鑒定采用的是“與醫(yī)療行為直接相關(guān)”的因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)會排除兩種情況:①雖然不屬于醫(yī)療行為，但是與醫(yī)療行為相結(jié)合的，依其他實(shí)體法仍應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任的情形，如醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任;②雖然沒有定責(zé)醫(yī)療行為的直接證據(jù)，但可以適用證據(jù)規(guī)則加以推定的情形。出現(xiàn)前述差異的主要原因，在于認(rèn)定所適用的依據(jù)不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定適用的是行政法性質(zhì)的依據(jù)，與鑒定機(jī)制對應(yīng)的是行政歸責(zé)原則;而法院在醫(yī)療糾紛案件中適用的是比行政法范圍更廣泛的民事法律依據(jù)，與責(zé)任構(gòu)成體系對應(yīng)的是民事歸責(zé)原則［4］。

4 醫(yī)療過錯與損害后果

醫(yī)療事故鑒定程序中認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過錯，顯然與民事侵權(quán)行為責(zé)任中“過錯”是兩個不同層面的法律概念，主要體現(xiàn)在醫(yī)方違反醫(yī)療常規(guī)的程度不同。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序中，過失僅指醫(yī)方嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)的治療或診斷行為，而民事侵權(quán)責(zé)任中的過錯概念當(dāng)然包括了醫(yī)方違反醫(yī)療常規(guī)的嚴(yán)重過失行為，另外還包括那些違反醫(yī)療常規(guī)雖然未達(dá)到嚴(yán)重程度，但是已經(jīng)或者明顯可能對患者權(quán)益造成損害的“醫(yī)療不足之處”。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序中認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故的因果關(guān)系，與民事侵權(quán)行為責(zé)任中的“因果關(guān)系”，也是兩個具有不同內(nèi)涵的法律概念。構(gòu)成醫(yī)療事故的因果關(guān)系，主要是指那些錯誤診斷與治療行為對患者身體產(chǎn)生明顯的直接損害的直接因果關(guān)系，而不包括那些患者自身病癥發(fā)展與誤診、漏診等醫(yī)療過錯相混合導(dǎo)致患者身體損害的因果關(guān)系，更不包括其他的醫(yī)療過失間接造成患者身體損害的間接因果關(guān)系?？梢妼γ袷虑謾?quán)責(zé)任中侵權(quán)行為與損害后果之間的因果關(guān)系比醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的限制要小得多。

5 醫(yī)療過錯與責(zé)任程度變更

在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序中，過失是指醫(yī)方嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)的治療或診斷行為，而對責(zé)任程度的判定考量尺度也主要是依據(jù)違反醫(yī)療常規(guī)的程度。然而，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報(bào)告只是屬于證據(jù)形式中的專家證言，采納與否的決定權(quán)在法院。這是法院變更醫(yī)療鑒定結(jié)論中的責(zé)任程度的法律依據(jù)，也是為了糾正醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中公正性較差的情況，以達(dá)到衡平的要求［5］。

考慮到醫(yī)療單位是治病救人的地方，其過失行為對患者造成的損害在性質(zhì)上與故意傷害他人有著根本的不同;同時，醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程，從某種意義上說也是不斷產(chǎn)生過錯、發(fā)現(xiàn)并糾正過錯的過程。因此，對于治療一些風(fēng)險(xiǎn)大、難度高疾病診治過程中構(gòu)成的醫(yī)療責(zé)任，如果對醫(yī)方規(guī)定過于苛刻的責(zé)任，確實(shí)會妨礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步。對于這一類醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的所確定責(zé)任程度，法院也一般不會再做調(diào)整。如果要對這一類的案件提出抗辯意見，則應(yīng)列舉相關(guān)的佐證材料，權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料不失為一種有效的輔助說明手段。

對于涉及臨床醫(yī)療技術(shù)過錯行為的醫(yī)療鑒定責(zé)任程度，因?yàn)榉ü俪艘牢牧x直接解讀的程序性醫(yī)療規(guī)范，不具備臨床醫(yī)學(xué)知識，無法正確判斷臨床醫(yī)療技術(shù)行為的原因力，所以一般也不做變更。但對于那些明顯違反醫(yī)療程序性規(guī)范的行為。如脫崗、輸錯血、該轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的不轉(zhuǎn)或藥物使用錯誤等，法官則常行使自由裁量權(quán)而對責(zé)任程度進(jìn)行變更。

在對不同行為因素作原因力分析時，法官較多的是運(yùn)用侵權(quán)行為法中的相當(dāng)因果關(guān)系理論，即以社會情理經(jīng)驗(yàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，在原因鏈上限于“原因的原因”。如患者死亡的原因之一為其自身的延誤，但經(jīng)過情理分析，處于被動地位的患者沒有得到醫(yī)方任何應(yīng)該提供并且可以提供的醫(yī)囑信息，因此導(dǎo)致無法對病情的嚴(yán)重性足夠注意。這樣，醫(yī)方在患者延誤的因果關(guān)系上，就構(gòu)成了“原因的原因”。由于判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，對于此類案件的責(zé)任程度也會做出調(diào)整。

［1］楊春梅，黎艷艷，李華榮.藥物臨床試驗(yàn)中研究者存在的問題與對策［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，30(1):131-133

［2］周 軍，雷 勇.醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中ISO9001:2000質(zhì)量管理體系的應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，11(6):564-566.

［3］夏 挺，夏繼武，應(yīng)可滿，等.加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全建設(shè)的幾點(diǎn)思考［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(1):79-80.

［4］陳玉強(qiáng)，尹志強(qiáng)，夏 挺，等.從法院判例談行醫(yī)中應(yīng)注意的若干問題［J］.中國醫(yī)院，2008，12(1):62-64.

［5］楊榮強(qiáng)，葉 強(qiáng)，李明發(fā)，等.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中存在的問題及探討［J］.中國衛(wèi)生資源，2010，13(1):42-43.