急性心肌梗死患者院內(nèi)上消化道出血的相關(guān)因素分析

王永亮 趙樹(shù)梅 付明瑋 陳佳緯 吳永全

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST－segment elevated myocardial infarction，STEMI)的規(guī)范化治療包括早期的血運(yùn)重建和抗凝、抗血小板治療，這些治療大大的改善STEMI患者的早期及長(zhǎng)期預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的不良后果隨之而來(lái)，如上消化道出血［1］。大量研究發(fā)現(xiàn)，即使在出血量較少的情況下，合并消化道出血的急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)患者預(yù)后仍較差，上消化道出血與6個(gè)月內(nèi)的病死率獨(dú)立相關(guān)［2，3］。對(duì)于 STEMI患者，常需要更積極的抗凝、抗血小板治療甚至溶栓治療，同時(shí)此類(lèi)患者更易于出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，均使消化道出血的發(fā)生機(jī)會(huì)增加，而出血又給治療帶來(lái)“矛盾性”困難，因此在臨床工作中需要早期識(shí)別、發(fā)現(xiàn)上消化道出血高危的STEMI患者，并積極給予治療及預(yù)防，防止不良事件發(fā)生，有利于減低病死率。本研究通過(guò)回顧性分析入院治療的STEMI患者上消化道出血發(fā)生率及相關(guān)臨床因素，旨在探索早期發(fā)現(xiàn)STEMI合并上消化道出血的高?；颊摺?/p>

資料與方法

1.研究對(duì)象:回顧性分析2009年1～12月北京友誼醫(yī)院心臟中心CCU診治的233例STEMI患者。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):STEMI的診斷按照2007年ACC/AHA心肌梗死全球新定義的標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①入選前即有消化道出血癥狀，如黑便或便血、嘔吐物呈咖啡色或隱血陽(yáng)性;②凝血功能障礙及患有可能影響凝血功能的血液病。

2.一般資料:(1)觀(guān)察指標(biāo):患者急診入院后接受詳細(xì)病史的采集，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。既往心肌梗死、心力衰竭、心肺復(fù)蘇術(shù)史、既往上消化道出血病史或消化性潰瘍、貧血、慢性腎功能不全情況。觀(guān)察和記錄住院期間應(yīng)用阿司匹林、氯吡咯雷、普通肝素、低分子肝素、替羅非斑、rt－PA等用藥情況;以及接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)操作及主動(dòng)脈球囊反搏(intra aortic ballon pump，IABP)、臨時(shí)起搏器等有創(chuàng)治療情況。(2)上消化道出血定義:臨床上肉眼可見(jiàn)的嘔血、嘔吐物潛血陽(yáng)性、便潛血陽(yáng)性、黑便，并且血紅蛋白Hb至少下降1g/dl以上。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用logistic回歸分析;P＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在233例診斷為急性STEMI的患者中，發(fā)生上消化道出血的患者占7.3%(17/233)。血紅蛋白下降水平平均在1.9±0.8g/dl，從入院到上消化道出血的平均時(shí)間為6±2天，出血的患者(17例)與未出血的患者(216例)的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般臨床資料［n(%)］

與上消化道出血相關(guān)的因素有年齡≥70歲(P=0.03)，既往消化性潰瘍病史(P=0.01)，既往上消化道出血病史(P=0.004)，肌酐(＞2mg/dl)(P＜0.001)，貧血(P=0.03)，心肺復(fù)蘇術(shù)史 (P＜0.001)，rt－ PA(P=0.02)，IABP(P ＜ 0.001)，臨時(shí)起搏器(P=0.02)。所有這些因素均進(jìn)入多因素logistic回歸分析，結(jié)果詳見(jiàn)表2，顯示rt－PA治療是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)上消化道出血的因素，使上消化道出血的發(fā)生率增加約89倍。既往上消化道出血病史的患者上消化道出血的發(fā)生率增加約24倍，其他的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子還有:肌酐(＞2mg/dl)，IABP置入、年齡≥70歲，而貧血，而既往消化性潰瘍病史，心肺復(fù)蘇術(shù)后，臨時(shí)起搏器置入等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 上消化道出血的多因素logistic回歸分析

討 論

STEMI患者往往面臨著支架置入和強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)的消化道出血是制約療效、增加病死率的重要因素;識(shí)別出血高?；颊撸缙诮o予相應(yīng)干預(yù)措施有利于改善預(yù)后，提高生存率。我們的研究顯示，STEMI患者住院期間上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)7.3%，高于相似研究的報(bào)道。預(yù)測(cè)上消化道出血的因子有rt－PA溶栓治療，既往上消化道出血病史，IABP置入，肌酐＞2mg/dl等。貧血并未顯著增加出血，既往消化性潰瘍病史，年齡≥70歲，心肺復(fù)蘇術(shù)后，臨時(shí)起搏器置入等增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，但尚未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

既往研究顯示，高齡是ACS患者發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素，但本研究并未顯示類(lèi)似結(jié)果。究其原因，本研究群體為急性ST段抬高性心肌梗死患者;近年來(lái)，STEMI患者有年輕化的趨勢(shì)，本研究中年齡最小為27歲，導(dǎo)致群體平均年齡降低。腎功能不全是預(yù)測(cè)上消化道出血的因子之一，與其他許多研究結(jié)果一致［4］。

我們的研究顯示，住院期間，抗血小板和抗凝藥物(阿司匹林，氯吡咯雷，普通肝素，低分子肝素)的聯(lián)合使用并未增加上消化道出血，但是許多研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷雙重抗血小板治療增加了上消化道出血的發(fā)生，這一結(jié)果提示上消化道出血的發(fā)生率與長(zhǎng)期使用這些藥物有關(guān)，而在急性期短期使用對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)增加并不顯著。

我們的研究結(jié)果顯示，IABP顯著增加了上消化道出血的發(fā)生率，約增加16倍?？赡苁怯捎诮邮躀ABP治療多為血管病變嚴(yán)重的患者，造成心肌缺血嚴(yán)重，且合并許多臨床情況，如心力衰竭(KillipⅢ～Ⅳ級(jí))(3/6人)、心室纖顫、心肺復(fù)蘇術(shù)后(3/6人)，導(dǎo)致抗栓治療的強(qiáng)度增大，同時(shí)因?yàn)榈脱獕海改c黏膜血流低灌注等增加了上消化道出血的發(fā)生。

Barada等建議對(duì)于上消化道出血的高危ACS患者，應(yīng)該預(yù)防性地使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)，以降低出血。但也有反對(duì)的觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為氯吡咯雷與 PPI聯(lián)用，將增加再發(fā)缺血事件的發(fā)生［5，6］。在 P.Michael Ho 等的研究中，氯吡咯雷聯(lián)合PPI與氯吡咯雷單一治療相比，死亡或因ACS(心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛)再入院的風(fēng)險(xiǎn)增高(OR:1.25;95%CI:1.11 ～1.41)。在 Wu等的研究中，氯吡咯雷聯(lián)合 PPI(33.2%;95%CI:27.8% ～39.4%)與氯吡咯雷單一治療(11.6%;95%CI:10.8% ～12.5%;P＜0.0001)相比，1年內(nèi)因ACS(心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛)再入院或再入院3個(gè)月內(nèi)全因死亡的發(fā)生率顯著增高，同時(shí)氯吡咯雷聯(lián)合H2受體阻滯劑治療組不良事件發(fā)生率也顯著增加(26.8%;95%CI:21.5% ～33.0%)。原因可能與PPI減弱了氯吡咯雷對(duì)血小板的抑制作用有關(guān)。理論上，氯吡咯雷必須通過(guò)CYP2C19代謝，轉(zhuǎn)化成活性形式才能發(fā)揮其抗血小板效應(yīng)［7，8］。有研究表明一些PPI通過(guò)抑制肝細(xì)胞CYP2C19的活性從而減弱了氯吡咯雷的抗血小板效應(yīng)。最近的研究結(jié)果顯示，氯吡咯雷活化過(guò)程中CYP2C19基因突變而致失活的患者，不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。2009年，美國(guó)FDA對(duì)氯吡咯雷和PPI之間潛在的相互作用提出了警告。目前就PPI在ACS中的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。

Atar等［1］研究表明ACS患者出院后隨訪(fǎng)10個(gè)月，上消化道出血的發(fā)生率增加3～5倍。我們的研究是回顧性的研究，且只局限在住院期間的出血事件，并未涉及患者入院前阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板藥物的使用情況，因此沒(méi)有證據(jù)證明長(zhǎng)期使用抗凝，抗血小板治療增加上消化道出血的發(fā)生率。

我們的研究并未涉及到PPI的使用情況(預(yù)防性的使用或是治療性的使用)，故對(duì)于PPI能否降低急性心肌梗死患者上消化道出血的發(fā)生率，PPI是否增加了急性心肌梗死患者不良心臟并發(fā)癥等，目前不能給出論據(jù)。

總之，臨床實(shí)踐中STEMI患者上消化道出血的發(fā)生率還是較高。其中rt－PA治療，IABP置入，腎功能不全，既往上消化道出血病史等顯著增加了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于具有這一類(lèi)危險(xiǎn)因素的患者，是否應(yīng)該早期開(kāi)始給予強(qiáng)化的PPI治療及治療療程，還需進(jìn)一步的研究以明確。

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