高齡患者腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理*

◆蘇承芬 洪 新 藺武軍 畢玉田

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 400042 重慶

高齡患者是疾病高危人群，也是膽胰系統(tǒng)疾病高發(fā)人群［1］。隨著社會(huì)老齡化不斷加快，我國(guó)出現(xiàn)了越來(lái)越多的高齡膽囊疾病患者。高齡患者機(jī)體儲(chǔ)備能力較中青年人明顯減弱，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性降低，免疫功能下降，且多數(shù)合并各種基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病、肺通氣障礙、心功能受損等)，致使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯高于其他年齡段［2］。加強(qiáng)高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，樹(shù)立正確、積極的醫(yī)療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全、減少醫(yī)患糾紛具有重要意義。

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院自2000年起共收治41例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)高齡患者，通過(guò)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管理，均取得了滿(mǎn)意的臨床效果。

1 資料回顧

1.1 臨床資料

共有41例高齡患者。其中，男性20例，女性21例;年齡80～100歲，平均年齡83.5歲，90歲以上10例，100歲1例;均有不同程度的右上腹疼痛病史，通過(guò)B超或者CT檢查確診膽囊結(jié)石，有15例為急性發(fā)作入院。

并存心血管疾病 25例(61.0%)，其中高血壓 15例，冠心病10例;內(nèi)分泌代謝性疾病15例(36.6%)，以糖尿病多見(jiàn);呼吸系統(tǒng)疾病12例(29.3%)，以慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病常見(jiàn);7例(17.1%)并存腦血管意外后遺癥，如偏癱、失語(yǔ)等。65%以上患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等。

1.2 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理方案

1.2.1 完善術(shù)前檢查 除肝腎功、心電圖等常規(guī)檢查外，均給予超聲心電圖、心功能、血?dú)夥治?、肺功能等檢查。同時(shí)，對(duì)患者身體、精神、心理、社會(huì)、家庭及經(jīng)濟(jì)情況、查體、病史等進(jìn)行綜合分析，制定相應(yīng)治療護(hù)理預(yù)案［3］。

1.2.2 評(píng)估自理能力 針對(duì)高齡患者體弱、行動(dòng)不便、坐姿不穩(wěn)、易跌倒、碰傷、墜床;感覺(jué)運(yùn)動(dòng)機(jī)能衰退，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、痛覺(jué)及冷熱覺(jué)等均有不同程度功能減退;情緒不穩(wěn)，如易怒、焦慮、憂(yōu)郁、煩躁等，進(jìn)行自理能力評(píng)估。建立等級(jí)護(hù)理巡視單，根據(jù)高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(見(jiàn)表1)對(duì)高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)危險(xiǎn)因子評(píng)分結(jié)果采取有針對(duì)性的安全防護(hù)措施。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施有:(1)增強(qiáng)患者及家屬對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。加強(qiáng)安全防護(hù)，設(shè)“小心墜床和跌倒”警示標(biāo)語(yǔ)，使患者掌握床頭和衛(wèi)生間床欄、呼叫器的使用方法，同時(shí)針對(duì)煩躁患者，陪護(hù)人員不得離開(kāi)。(2)加強(qiáng)巡視和查對(duì)。高齡患者任何活動(dòng)要慢，并給予幫助和陪伴;使用腕式識(shí)別帶，標(biāo)明患者基本信息，便于各項(xiàng)檢查和術(shù)前查對(duì)核實(shí);夜間將便盆放置床邊，使用床頭燈和地?zé)簟?3)保證環(huán)境安靜舒適。房間物品放置有序，不反鎖病房門(mén)，以便醫(yī)務(wù)人員巡視病情。(4)輸液患者宣教輸液注意事項(xiàng)。如輸擴(kuò)張血管藥物時(shí)，不超過(guò)40滴/分;輸液瓶旁?huà)臁罢?qǐng)勿調(diào)速”警示牌;輸液完畢后再起床，以避免血管擴(kuò)張引起頭昏等不適。(5)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)遲鈍的高齡患者，禁止使用熱水袋以免燙傷。

對(duì)危險(xiǎn)度 II(6～15分)、危險(xiǎn)度III(≥16分)的患者，將其安置在離護(hù)士站較近的病房，并加強(qiáng)病房巡視。向所有工作人員、高危病人和家屬提供教育與訓(xùn)練，使其有辨別跌倒高危人群的意識(shí)，具備干預(yù)知識(shí)及相應(yīng)技能。經(jīng)管護(hù)士根據(jù)患者危險(xiǎn)因子評(píng)分高的項(xiàng)目，制定針對(duì)性跌倒預(yù)防措施。科室質(zhì)量控制組在患者入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房，對(duì)經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員提出的預(yù)防措施進(jìn)行討論并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，之后每周進(jìn)行1次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并落實(shí)查房制度，直至評(píng)分危險(xiǎn)度降為Ⅰ或患者出院。風(fēng)險(xiǎn)控制期間，經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好評(píng)估及查房的護(hù)理記錄。

1.2.3 評(píng)估全身營(yíng)養(yǎng)狀況 高齡患者生理特殊，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能受損、術(shù)后感染和并發(fā)癥。針對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和功能康復(fù)需求進(jìn)行篩查，有營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.4 評(píng)估手術(shù)耐受力 術(shù)前要了解患者全身情況，重視合并疾病(如高血壓、嚴(yán)重心律失常、慢性阻塞性肺部疾病等)的診斷治療。同時(shí)，進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)及肺部功能和術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。按美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［4］，將病人分為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人屬高?；颊?。根據(jù)ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，41例患者中Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí) 25例、Ⅳ級(jí) 6例，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人屬高危患者，分別占60%和14.6%。

有抽煙史的患者在術(shù)前1～2周戒煙，指導(dǎo)患者每天吹氣球，每日6次，每次10下，增加肺活量。高血壓在治療后血壓維持在收縮壓＞160mmHg、舒張壓 ＞ 98 mmHg，降壓藥需用至手術(shù)當(dāng)天早晨。對(duì)有心電圖ECG改變的病人，使用常規(guī)藥物改善心肌供血，使心功能為E級(jí)以?xún)?nèi)，無(wú)嚴(yán)重心律失常，無(wú)頻發(fā)心絞痛。糖尿病病人使用降糖藥物或胰島素控制。慢性阻塞性肺部疾病患者，強(qiáng)調(diào)肺功能測(cè)量，如最大通氣量在60% ～70%，血?dú)?PaO2在7.98 kPa以上，PaCO2在 6.38kPa以下，經(jīng)治療后可手術(shù)。

1.2.5 醫(yī)方知情同意告知 醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)告知患者及家屬病情、治療計(jì)劃、可能的治療效果或恢復(fù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉方式、手術(shù)流程、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，提供可以選擇的方案;發(fā)放附有患者主管醫(yī)務(wù)人員姓名和聯(lián)系方式的愛(ài)心卡、術(shù)前教育宣傳單，解除患者及家屬的顧慮，使其主動(dòng)配合治療。

1.2.6 術(shù)中管理 均選全身麻醉，術(shù)中患者體位均取頭高腳低左側(cè)位，采用CO2建立氣腹，氣腹壓控制在10～12mmHg，均采用 3孔法順行切除膽囊，手術(shù)時(shí)間20～60分鐘。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、呼末CO2濃度等生命體征，注意保溫，管理好液體的量和速度［5］。

1.2.7 術(shù)后管理 術(shù)后的重點(diǎn)是防治并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)格控制液體輸入量(術(shù)后第一天不超過(guò)2 000ml)，常規(guī)給予霧化吸入治療，鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助排痰。早期協(xié)助床上活動(dòng)、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。具體措施包括:(1)生命體征監(jiān)測(cè)，全麻術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息［6］;(2)保持呼吸道通暢，術(shù)中持續(xù)低流量吸氧12～24小時(shí)，防止出現(xiàn)高碳酸血癥，既往有呼吸暫停綜合癥的要特別監(jiān)護(hù);(3)密切觀察腹腔引流管的情況。

表1 高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.2.8 出院健康指導(dǎo) 出院指導(dǎo)要求在出院前反復(fù)向患者講解［7］，并以書(shū)面形式告知患者，出院后定期電話(huà)回訪。

2 結(jié)果

41例患者入院時(shí)均接受自理能力(尤其是跌倒風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估。所有病人入院時(shí)均存在不同程度的跌倒風(fēng)險(xiǎn) (至少有1項(xiàng)指標(biāo)為陽(yáng)性)，各指標(biāo)陽(yáng)性病人例數(shù)見(jiàn)表2。由此統(tǒng)計(jì)出危險(xiǎn)度評(píng)估情況，其中I度24例(58.5%)，II度 15 例(36.5%)，III度 5 例(12.1%)，平均年齡 83.5歲。風(fēng)險(xiǎn)度高的病人合并癥多、慢性疾病多、認(rèn)知度低，給予針對(duì)性管理，均未發(fā)生跌倒等安全問(wèn)題。

41例患者均行LC，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者中，5例麻醉后呼吸恢復(fù)差，轉(zhuǎn)ICU治療1天;4例發(fā)生5次并發(fā)癥，譫妄狀態(tài)1例，心衰1例，冠心病發(fā)作3例。雖然Ⅱ級(jí)患者住院時(shí)間明顯短于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者(P＜0.01)(見(jiàn)表 3)，但通過(guò)采取針對(duì)性的護(hù)理，患者均痊愈出院，各ASA分級(jí)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(X2=9.885，P=0.208)。

表2 患者入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況(例)

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人均壽命延長(zhǎng)，高齡人群逐年增加。膽囊結(jié)石成為高齡人群多發(fā)病、常見(jiàn)病，更多人為了提高生活質(zhì)量選擇LC。LC是治療膽結(jié)石的有效方法，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)胃腸道影響小、術(shù)后恢復(fù)快，但因高齡患者各重要器官發(fā)生退行性變化，常伴有不同程度慢性器質(zhì)性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此有必要加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定完善的治療方案和管理措施。本組41例患者平均年齡均在80歲以上，90歲以上10例，100歲1例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但由于強(qiáng)化了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，患者均得到了安全治療。

關(guān)于高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，除以上評(píng)估措施外，還需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)重點(diǎn):一是重視溝通與教育，醫(yī)務(wù)人員不能只滿(mǎn)足于“手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、特殊治療同意書(shū)(包括輸血、麻醉藥品)簽署率達(dá)100%”，更應(yīng)該從心理上給高齡患者關(guān)懷和理解。在談到病情時(shí)，注意用保護(hù)性醫(yī)療語(yǔ)言，多講治療的必要性和前景，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。盡可能理解并尊重患者的生活習(xí)慣，并充分發(fā)揮社會(huì)、家屬的積極作用，給予患者心理安慰和支持。二是嚴(yán)把手術(shù)麻醉關(guān)。由于高齡患者常存在心肺功能不全，LC麻醉均選全身麻醉，術(shù)中需要CO2氣腹，對(duì)術(shù)后肺功能可能會(huì)有一定影響。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、呼末CO2濃度等生命體征。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，降低麻醉、手術(shù)對(duì)患者的不利影響。三是密切關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。高齡患者術(shù)后肺部感染是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是最具有危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。對(duì)有吸煙史的患者，術(shù)前囑其戒煙，注意口腔衛(wèi)生，積極控制原呼吸道感染性疾病;指導(dǎo)患者床上行呼吸功能鍛煉和正確的咳嗽方法;術(shù)后注意保暖，預(yù)防感冒;保持房間空氣清新，呼吸道通暢，防嘔吐誤吸;術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽，采取叩背、使用排痰機(jī)、霧化吸入等稀釋痰液利于痰液排出;病情允許者，鼓勵(lì)其早日下床活動(dòng)。

表3 各ASA分級(jí)病人年齡、并發(fā)癥、住院時(shí)間比較

［1］藏傳蘭，葉春福，曾 毓，等.80歲以上患者治療性ERCP的臨床應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(15):2209－2210.

［2］黃 輝，姜志連.102例高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(9):796 －797.

［3］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)估部編.劉振華，王吉善主譯.最新中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)管理與控制實(shí)用手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.182.

［4］賈乾斌，劉自明，彭其芳.高危膽結(jié)石患者的圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)與治療［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22(1):9 －10.

［5］蒲成容，張世巧，秦渝蓉，等.31例高齡LC患者的快速康復(fù)護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36(3):229 －230.

［6］唱榮艷，周 花.安裝胰島素患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(20):3515 －3516.

［7］曾 穎，陳 海，夏 莘.老年患者護(hù)理中存在的倫理問(wèn)題及分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(24):3182 －3183.