博弈理論在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用價(jià)值

◆單 清 聶良華 劉歆農(nóng)

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 225001

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。其中，病歷質(zhì)量管理因能直接反映醫(yī)院管理水平而備受關(guān)注。如何通過質(zhì)控，規(guī)范病歷完成者(即被管理對象)行為，盡可能減少病歷質(zhì)量缺陷?什么樣的管理策略才能最大程度的幫助管理者有效控制病歷質(zhì)量缺陷，增強(qiáng)減少質(zhì)量缺陷的內(nèi)在驅(qū)動力?本文利用在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用的博弈論進(jìn)行探討。

根據(jù)不同基準(zhǔn)，博弈可有以下分類［1］:依據(jù)相互作用的當(dāng)事人之間是否存在約束力協(xié)議，分為合作博弈和非合作博弈;從行為時(shí)間序列上，分為靜態(tài)博弈和動態(tài)博弈;按照參與人對其他參與人的了解程度，分為完全信息博弈和不完全信息博弈。由于合作博弈比非合作博弈復(fù)雜，理論研究遠(yuǎn)不如非合作博弈成熟，所以目前經(jīng)濟(jì)學(xué)界所應(yīng)用的博弈論一般是指非合作博弈。它可以分為完全信息靜態(tài)博弈、完全信息動態(tài)博弈、不完全信息靜態(tài)博弈以及不完全信息動態(tài)博弈。

顯然，在病歷質(zhì)量管理中，作為質(zhì)控人的管理者與作為病歷完成人的被管理者，在個體特征、策略空間及收益函數(shù)等信息收集方面是無法做到全面準(zhǔn)確的，且雙方行動有先后順序(即先有病歷缺陷形成，后有質(zhì)量缺陷的管控)，因此管理者與被管理者之間的博弈應(yīng)屬于不完全信息動態(tài)博弈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》［2009年版］［2］，指定病歷質(zhì)控專職人員對揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院(三甲綜合)某臨床科室2009年7月～2010年7月形成的歸檔病歷按月進(jìn)行質(zhì)控，每月生成病歷缺陷報(bào)表和對應(yīng)缺陷責(zé)任人報(bào)表。

1.2 方法

博弈論由3個基本要素組成，即參與人、策略集和效用。對應(yīng)于質(zhì)控過程，即由質(zhì)控人和被質(zhì)控對象、質(zhì)控策略方案、受控病歷缺陷數(shù)共同構(gòu)成一個博弈模型。

針對病歷書寫中的“頑疾”，為體現(xiàn)質(zhì)控措施強(qiáng)度動態(tài)變化，對同一病歷完成人反復(fù)出現(xiàn)的同一缺陷，采用遞增處罰倍率扣發(fā)責(zé)任人績效獎金，每兩個月調(diào)整一次質(zhì)控策略。根據(jù)缺陷統(tǒng)計(jì)報(bào)表，選擇管理者特別關(guān)注的有量化分值的缺陷項(xiàng)目，將該缺陷對應(yīng)分值乘以缺陷發(fā)生數(shù)再乘以預(yù)先設(shè)計(jì)的遞增處罰倍率，對形成相應(yīng)缺陷項(xiàng)目的責(zé)任人按月減發(fā)績效工資，處罰信息及時(shí)向全體醫(yī)生公示。同時(shí)，對該缺陷項(xiàng)目發(fā)生數(shù)占所有缺陷項(xiàng)目發(fā)生數(shù)的比例進(jìn)行跟蹤測量，以觀察預(yù)先設(shè)計(jì)的遞增處罰倍率值與缺陷項(xiàng)目發(fā)生數(shù)之間的關(guān)聯(lián)及強(qiáng)度。以《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查標(biāo)準(zhǔn)》第6項(xiàng)、第26項(xiàng)、第31項(xiàng)為例說明如下:

例1:第6項(xiàng)，表格病歷填寫有漏項(xiàng)(對應(yīng)質(zhì)控分值為2分)。博弈前該缺陷發(fā)生數(shù)占所有質(zhì)量缺陷項(xiàng)目發(fā)生數(shù)之比為35%，隨著處罰倍率的動態(tài)調(diào)整，在倍率為15，即每發(fā)生一次該缺陷減發(fā)病歷責(zé)任人30元時(shí)，該缺陷明顯減少;再增加處罰倍率，減少幅度無明顯增加，即進(jìn)入，均衡狀態(tài)(見表1)。

例2:第26項(xiàng)，首程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無針對性以及無主治以上醫(yī)師審簽(對應(yīng)質(zhì)控分值為10分)。博弈前該缺陷發(fā)生數(shù)占所有質(zhì)量缺陷項(xiàng)目發(fā)生數(shù)之比為18%，隨著處罰倍率動態(tài)調(diào)整，在倍率為10，即每發(fā)生一次該缺陷減發(fā)病歷責(zé)任人100元時(shí)，此項(xiàng)缺陷明顯減少;再增加處罰倍率，減少幅度無明顯增加，即進(jìn)入博弈均衡狀態(tài)(見表2)。

例3:第31項(xiàng)，病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果記錄(對應(yīng)質(zhì)控分值為5分)。博弈前該缺陷發(fā)生數(shù)占所有質(zhì)量缺陷項(xiàng)目發(fā)生數(shù)之比為5%，隨著處罰倍率動態(tài)調(diào)整，該缺陷發(fā)生數(shù)占比一直無明顯變化，說明可能因標(biāo)準(zhǔn)制定含糊，質(zhì)控人員和病歷完成人對“病情變化”這一表述方式在認(rèn)識上不統(tǒng)一，導(dǎo)致零和博弈(見表3)。

2 結(jié)果

2.1 博弈理論有助于完善質(zhì)控策略，改善質(zhì)控效果

應(yīng)用海薩尼轉(zhuǎn)換［3］，將病歷質(zhì)控中管理者與被管理者之間不完全信息博弈轉(zhuǎn)換成完全但不完美信息下的博弈矩陣進(jìn)行觀察?？梢园l(fā)現(xiàn)，管理者所采用的經(jīng)管處罰策略與選定病歷缺陷發(fā)生數(shù)之間符合精煉貝葉斯納什均衡。說明為控制質(zhì)量缺陷而采取的經(jīng)管策略是符合管理科學(xué)和經(jīng)濟(jì)規(guī)律的。

2.2 經(jīng)濟(jì)處罰措施只有在符合博弈條件時(shí)才能發(fā)揮作用

《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查判定標(biāo)準(zhǔn)》55條缺陷項(xiàng)目對應(yīng)權(quán)重分定性條款(均定性為“重度缺陷”，合計(jì)18條)與定量條款2種。對“重度缺陷”責(zé)任人采取執(zhí)業(yè)資質(zhì)控制措施(醫(yī)師定期考核不合格)，無論其接受與否，均可以迅速杜絕該缺陷，此過程不存在博弈。而針對無法采取否決性措施進(jìn)行缺陷控制的情況，則可以使用經(jīng)管策略進(jìn)行有主題、分步驟、漸進(jìn)式的引導(dǎo)控制。

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律決定了質(zhì)控策略只能有限度地應(yīng)用經(jīng)濟(jì)處罰手段

依據(jù)病歷缺陷發(fā)生與分布狀況，管理者采取動態(tài)變化、適時(shí)調(diào)整的經(jīng)管策略，盡管能夠減少缺陷發(fā)生，但在每條缺陷形成數(shù)與對應(yīng)處罰策略之間形成博弈均衡時(shí)，單純的經(jīng)管措施將不利于進(jìn)一步減少該缺陷的發(fā)生。

表1 不同質(zhì)控策略下第6項(xiàng)缺陷發(fā)生數(shù)變化示例

表2 不同質(zhì)控策略下第26項(xiàng)缺陷發(fā)生數(shù)變化示例

表3 不同質(zhì)控策略下第31項(xiàng)缺陷發(fā)生數(shù)變化示例

2.4 及時(shí)有效的信息傳遞有助于提高質(zhì)控措施效果

在病歷質(zhì)控工作中及時(shí)地向被管理者傳遞不同處罰強(qiáng)度下病歷缺陷的變化以及責(zé)任人被處罰的信息，有助于實(shí)現(xiàn)質(zhì)控效果。

2.5 質(zhì)控策略的設(shè)計(jì)必須符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況

出于醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律稽憑等作用的考慮，《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查判定標(biāo)準(zhǔn)》中對可以量化扣分的條款，通過設(shè)置不同權(quán)重分值，體現(xiàn)該條款在整份病歷質(zhì)量中的重要性。但由于醫(yī)院文化、歷史沿革、?？圃O(shè)置、人力資源、技術(shù)水平等的不同，各條缺陷發(fā)生數(shù)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在差異?；跈?quán)威的缺陷權(quán)重分值，采用經(jīng)管手段，針對本機(jī)構(gòu)缺陷分布的實(shí)際情況，選擇管理者認(rèn)為特定階段需要特別關(guān)注的病歷缺陷進(jìn)行質(zhì)量控制，符合主題突出、重點(diǎn)明確的漸進(jìn)式管理規(guī)律，有助于獲得病歷完成者的心理認(rèn)同與行為配合，可以避免管理者與被管理者之間發(fā)生不必要的理念與行為沖突。從博弈規(guī)律中還可以推斷，在醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和職工績效收入呈顯著差別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，由于被管理者經(jīng)濟(jì)承受能力的不同，同一缺陷處罰效果也存在差異。

3 討論

3.1 質(zhì)量管理機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律

博弈是指某個個人或組織，面對一定的環(huán)境條件，在一定的規(guī)則約束下，依靠所掌握的信息，從各自可選行為或策略中進(jìn)行選擇并加以實(shí)施，進(jìn)而取得相應(yīng)結(jié)果或收益的過程。博弈論是研究決策主體在給定信息結(jié)構(gòu)下如何決策以求最大化效用，以及不同決策主體之間決策的均衡［1］。

應(yīng)用博弈論的主要目的在于機(jī)制設(shè)計(jì)，即在面對許多現(xiàn)實(shí)和理論問題時(shí)，如規(guī)章或法規(guī)制訂、行政管理、民主選舉、社會制度設(shè)計(jì)等，考慮構(gòu)造什么樣的博弈形式，才能使得博弈的即為社會目標(biāo)，或是落在社會目標(biāo)集合里，或是無限接近于它。而機(jī)制設(shè)計(jì)即著眼于不僅要指出種種不可能的困境，更重要的是要提供具體環(huán)境下走出困境的途徑。

在進(jìn)行病歷質(zhì)控博弈中，管理者根據(jù)被管理者的不同類型及其所屬類型的概率分布，建立自己的初步判斷。當(dāng)博弈開始后，管理者就可以根據(jù)其所觀察到的被管理對象的實(shí)際行動，來修正自己的初步判斷，并根據(jù)這種不斷變化的判斷，選擇自己的策略，從而通過質(zhì)控機(jī)制設(shè)計(jì)達(dá)到盡可能減少病歷質(zhì)量缺陷，切實(shí)提高病歷質(zhì)量的目的。

3.2 質(zhì)控策略應(yīng)持續(xù)改進(jìn)

通過病歷質(zhì)控中不完全信息動態(tài)博弈的應(yīng)用，可以得出一個結(jié)論，即除非因?yàn)楣芾碚吲c被管理者之間存在強(qiáng)弱勢地位顯著差異的“重度缺陷”項(xiàng)目可以不需要博弈，其它所有屬于可量化條款的缺陷項(xiàng)目都難以靠單純的教育培訓(xùn)、經(jīng)濟(jì)處罰或行政管理等手段予以消除。因?yàn)楦鞣讲┺漠a(chǎn)生的結(jié)果是一個均衡結(jié)局，它可能不是局中各方及整體的利益最大化，但卻是在已給定信息與知識條件下的一種必然結(jié)果，因?yàn)槿魏我环礁淖儾呗远鴮?dǎo)致均衡變化都有可能使自己得到一個更差的結(jié)果。誠然，由于管理者理論水平不高、信息掌握不完全、決策過程不科學(xué)等，會導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)工作中常常出現(xiàn)偏離最優(yōu)均衡的情況，但從決策工作的整體和長期趨勢看，最終仍應(yīng)當(dāng)是趨向最優(yōu)均衡。

3.3 科學(xué)合理的策略設(shè)計(jì)是實(shí)現(xiàn)質(zhì)控目標(biāo)的有效保障

盡管本文在運(yùn)用不完全信息動態(tài)博弈時(shí)充分明確參與人、明確質(zhì)控處罰策略方案、明確參與人利益、及時(shí)進(jìn)行信息反饋、提高質(zhì)控水平、持續(xù)質(zhì)控并甄別收集信息等關(guān)鍵技術(shù)，且取得了一定的質(zhì)控成果，但不能忽視博弈技術(shù)以外的各種關(guān)系和博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用的局限性。

(1)博弈論對人的基本假設(shè)是:人是理性的，理性的人是指其在具體策略選擇時(shí)的目的是使自己的利益最大化。博弈論研究的是理性的人之間如何進(jìn)行策略選擇［4］。而實(shí)際上，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員在實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控過程中都是不可能做到完全理性的。

(2)在博弈過程中必須要處理好個人、集體和國家的利益關(guān)系;處理好博弈中各利益方的關(guān)系;處理好博弈與規(guī)則透明、誠實(shí)守信的關(guān)系;處理好經(jīng)濟(jì)利益之外的博弈關(guān)系。

(3)任何機(jī)制設(shè)計(jì)，都不能只有處罰沒有激勵。要想通過機(jī)制設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)某個目標(biāo)，首先要使該目標(biāo)在技術(shù)上可行;其次，要使它滿足個人理性，即參與性。如果一個人因?yàn)樗懈玫倪x擇而不參與機(jī)制設(shè)計(jì)者所提供的博弈，那么這種機(jī)制設(shè)計(jì)就是無效的。用激勵機(jī)制或規(guī)則等分散化決策方式，激發(fā)人們做機(jī)制設(shè)計(jì)者(規(guī)章制訂者)想做的事，或?qū)崿F(xiàn)機(jī)制設(shè)計(jì)者想達(dá)到的目標(biāo)，才是醫(yī)院管理者所應(yīng)致力研究的現(xiàn)實(shí)問題。

［1］吳廣謀，呂周洋.博弈論基礎(chǔ)與應(yīng)用［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2009.14－16，2 －3.

［2］江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)〔2009年版〕［S］.2009.

［3］汪賢裕.博弈論及其應(yīng)用［M］.北京:科學(xué)出版社，2008.311 －312.

［4］哈羅德·W·庫恩.博弈論經(jīng)典［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2009.266－267.