論供方支付制度改革與臨床質(zhì)量管理之間的關(guān)系

◆江 芹 張振忠 John Langenbrunner 趙穎旭 于麗華 郎婧婧張智國

1 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療服務(wù)支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心 北京 100191

2 世界銀行支付制度改革專家

3 北京大學(xué)第一醫(yī)院 北京 100034

1 支付制度改革需要達(dá)到多種政策目標(biāo)的均衡

支付制度改革在當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)改革中具有重要的杠桿作用。雖然衛(wèi)生籌資和補(bǔ)償水平對醫(yī)療行為有重要影響［1］，但醫(yī)療行為對支付方式更加敏感，支付方式會(huì)影響供方的行為，改變衛(wèi)生資源的分配，比籌資和補(bǔ)償水平在更大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。因此，科學(xué)選擇支付方式，將有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，通過提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行績效，推動(dòng)衛(wèi)生改革。但支付方式要實(shí)現(xiàn)其效果，必須要有合適的條件和適宜的配套制度。如果人事分配政策、醫(yī)院自主權(quán)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理水平和信息系統(tǒng)等不配套，反過來也會(huì)在不同程度上減弱支付方式原有的激勵(lì)效應(yīng)，產(chǎn)生政策目標(biāo)外的效果。

從支付制度的演變和發(fā)展來看，支付制度跟社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化發(fā)展息息相關(guān)，也受到醫(yī)療服務(wù)提供體系、輔助支持系統(tǒng)的嚴(yán)重影響。如果沒有達(dá)到適宜支付方式所要求的前提條件，那么這種支付方式的激勵(lì)機(jī)制可能會(huì)被稀釋甚至?xí)慌で?。有些支付方式在某個(gè)國家或者在某些情況下比較好，而隨著時(shí)間的推移，隨著政策目的的不斷改變，需要調(diào)整以適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。

衛(wèi)生系統(tǒng)改革是多目標(biāo)的。在選擇供方支付制度之前，首先要明確在特定的時(shí)間范圍內(nèi)需要解決的政策目標(biāo)是哪一個(gè)，是增加收入、提高效率、控制成本或費(fèi)用、提高公平性、提高可及性、提高質(zhì)量、簡化管理還是上述不同目標(biāo)之間的結(jié)合。每一種支付方式都有自己的應(yīng)用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)。圖1表明了不同支付方式產(chǎn)生的效率和質(zhì)量結(jié)果。沒有一套單一支付方式的激勵(lì)機(jī)制能夠解決買方、供方和患者之間的多重目標(biāo)。必須針對不同服務(wù)的特點(diǎn)、目前的政策和技術(shù)環(huán)境及要達(dá)到的目標(biāo)對支付方式進(jìn)行取舍。因此任何一種支付方式的選擇，都需要在多個(gè)目標(biāo)之間尋找一個(gè)均衡點(diǎn)，以達(dá)到均衡。

2 不同支付方式的變遷及其激勵(lì)機(jī)制

國際經(jīng)驗(yàn)表明［2］，支付方式逐漸從后付轉(zhuǎn)向預(yù)付，從投入向單一產(chǎn)出、復(fù)合產(chǎn)出，逐漸向以結(jié)果為基礎(chǔ)的支付制度設(shè)計(jì)演變［4］。從最初使用分項(xiàng)預(yù)算到現(xiàn)在的按績效付費(fèi)，支付方式已經(jīng)經(jīng)歷了4代。表1列出了4代支付方式的演變和測算基礎(chǔ)。第一代支付方式是以投入為基礎(chǔ)的分項(xiàng)預(yù)算，它的支付標(biāo)準(zhǔn)和撥付提前確定，對供方管理有嚴(yán)格控制。一些規(guī)定會(huì)限制供方在明細(xì)項(xiàng)目間進(jìn)行資金轉(zhuǎn)移，因此不會(huì)對醫(yī)療服務(wù)達(dá)到最佳組合產(chǎn)生激勵(lì)作用。一旦預(yù)算撥給供方，支付方對供方服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都沒有約束力。

直到上世紀(jì)六、七十年代，人口老齡化，疾病譜的改變，高科技和新技術(shù)的涌現(xiàn)，造成醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。為了控制費(fèi)用，才逐漸出現(xiàn)了按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)(包括單病種付費(fèi)、DRGs等)、總額預(yù)算等多種不同類型的支付方式。因?yàn)榘创踩崭顿M(fèi)的管理相對簡單，容易收集信息并可以逐步將規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)予以落實(shí)，一些國家比如德國、法國等國家，從按床日付費(fèi)逐步過渡到DRGs。在另外一些國家和地區(qū)，在簡單單病種基礎(chǔ)上，逐漸擴(kuò)充到復(fù)雜單病種，按照臨床相似性和資源消耗的相似性進(jìn)行分組，就容易轉(zhuǎn)向DRGs。

在權(quán)衡醫(yī)療費(fèi)用和道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，混合支付方式成為一項(xiàng)更優(yōu)選擇，這樣就形成了第三代支付方式。在住院服務(wù)中，按項(xiàng)目付費(fèi)可以和按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)(單病種、DRGs)、總額預(yù)算混合進(jìn)行付費(fèi)，但每一種混合的形式不一定一致。既可能是針對不同的服務(wù)類型進(jìn)行混合，也可能以某種支付方式為主。在該主體支付方式不能覆蓋的范圍之外，可以采取另外一種支付方式進(jìn)行。

通過循證制定臨床診療規(guī)范或者標(biāo)準(zhǔn)治療方案，以此來評估是否達(dá)到某些好的結(jié)果，對好的結(jié)果予以獎(jiǎng)勵(lì)，這就是第四代支付方式:按績效付費(fèi)。以美國為例，CMS使家庭、醫(yī)院和醫(yī)師之間相互協(xié)作，為慢病患者提供更好的服務(wù)。從2008年10月起，美國CMS規(guī)定對醫(yī)院發(fā)生以下8種可預(yù)防的嚴(yán)重事故:手術(shù)過程中在病人體內(nèi)遺留物品、輸血不良反應(yīng)、靜脈血栓、墜床、縱隔炎、插管造成的泌尿道感染和膿毒癥、壓迫潰瘍等導(dǎo)致?lián)p傷、疾病或死亡等不良診療結(jié)果減少支付。

3 不同支付方式與質(zhì)量監(jiān)管的關(guān)系

圖1 不同支付方式下政策目標(biāo)間的均衡

表1 四代支付方式的演變和測算基礎(chǔ)

圖2 支付方式與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管重心的關(guān)系

隨著支付方式的不斷演進(jìn)，配套的監(jiān)管制度，尤其是監(jiān)管的重心也逐漸從原來的控制輸入端，逐漸后移，轉(zhuǎn)向控制產(chǎn)出指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。我們把醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇和提供過程視為一個(gè)灰色部分，病人特征和病情不同，診療的方案不同，診療項(xiàng)目組合和數(shù)量也會(huì)有一定的差別。在醫(yī)生給病人診療過程中，輸入端是各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(如診斷、治療和綜合服務(wù)項(xiàng)目)、藥品、耗材以及其他操作和服務(wù)，而輸出端則是醫(yī)療產(chǎn)出(服務(wù)量、質(zhì)量、效率和費(fèi)用控制等指標(biāo))和結(jié)果(健康水平、滿意度和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo))。目前我們各級(jí)監(jiān)管部門對醫(yī)院的監(jiān)管重心前移，把監(jiān)管的重點(diǎn)放在了投入端的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品及醫(yī)用耗材的選用和價(jià)格控制上，這種監(jiān)管軟弱無力，事半功倍，見圖 2。

質(zhì)量是衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的核心目標(biāo)之一。在衛(wèi)生改革中，質(zhì)量都是必須要考慮的因素。任何一種支付制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施，必須要考慮保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在不同支付方式下，因?yàn)槠浼?lì)機(jī)制不同，所考慮的醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管重點(diǎn)也不一樣。但核心都是避免醫(yī)療服務(wù)提供不合理、過多或者不足而影響臨床治療質(zhì)量。對臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督和審查是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要機(jī)制。

單病種付費(fèi)的改革和臨床路徑質(zhì)量管理相配合，可以起到事半功倍的作用。臨床路徑是支付方式改革的有效的質(zhì)量管理措施。它鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)多部門、跨學(xué)科支持與互動(dòng)，更有效地提高管理與質(zhì)量水平。其使流程能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，及時(shí)糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為。其將不確定的醫(yī)療行為變成相對確定，費(fèi)用相對固定。因?yàn)橄鄬η宄颊吆蜕鐣?huì)配合度更高。但臨床路徑有一定的使用范圍:(1)病理診斷明確、并發(fā)癥較少，已有最佳治療方案的疾病;(2)治療方法和路徑及成本相同或類似，即診療消耗的資源具有同質(zhì)性;(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有足夠的人力和資源投入臨床路徑規(guī)范的制定、更新，各科室之間能夠有效溝通配合，多部門、跨學(xué)科能夠支持與互動(dòng)。醫(yī)院內(nèi)部對于臨床路徑所需資源能優(yōu)先分配;(4)醫(yī)務(wù)人員積極支持臨床路徑;(5)外部的環(huán)境適合:醫(yī)保政策、財(cái)稅政策等方面適合臨床路徑的優(yōu)勢發(fā)揮。

但臨床路徑的應(yīng)用也有一定的條件，在以下幾種情況，臨床路徑發(fā)揮的作用有限甚至不合適:(1)疑難雜癥和消耗資源差異較大的病種，不適合用單病種付費(fèi)的臨床路徑;(2)當(dāng)出現(xiàn)變異和特殊、緊急情況時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序會(huì)延誤救治時(shí)機(jī);(3)在醫(yī)院已有優(yōu)先資源配置規(guī)劃時(shí)，臨床路徑會(huì)與優(yōu)先發(fā)展規(guī)劃競爭;(4)需要大量的人力和物力的投入，且需要不斷更新。在人力和資源不足的情況下不宜采用;(5)固定的操作流程無法滿足民眾多樣化的醫(yī)療需求。

由于很多國家的DRGs覆蓋了大部分的住院服務(wù)，除了覆蓋簡單疾病之外，還將一些疑難雜癥病納入，將合并癥、并發(fā)癥一并考慮，而復(fù)雜疾病的診療是不適合做臨床路徑的。因此，在國外 DRG支付中，并沒有強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑，只是針對性根據(jù)疾病規(guī)定了一些質(zhì)量監(jiān)測和考核指標(biāo)。表2列出了美國CMS針對急性心肌梗死住院的質(zhì)量指標(biāo)。

表2 美國CMS急性心肌梗死住院質(zhì)量指標(biāo)

按績效支付使用一系列過程和結(jié)果評估指標(biāo)，針對個(gè)人、機(jī)構(gòu)和整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行支付或獎(jiǎng)勵(lì)［5］。為進(jìn)一步改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)成本效益的最大化。在“按目標(biāo)付費(fèi)”的基礎(chǔ)上，英國于2004年試點(diǎn)，在2005年4月全面鋪開按績效付費(fèi)，制定了“質(zhì)量和結(jié)果評價(jià)框架”，涵蓋了146個(gè)質(zhì)量指標(biāo)，其中臨床指標(biāo)76個(gè)，組織指標(biāo)56個(gè)，病人滿意度指標(biāo)4個(gè)，附加服務(wù)10個(gè)。臨床指標(biāo)涉及冠心病、中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癲癇、癌癥等11種慢性疾病;組織指標(biāo)包括病歷、與患者交流、藥品管理、診所管理、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn);病人滿意度通過滿意度調(diào)查問卷來衡量。2005～2006年度，通過權(quán)重校正后的質(zhì)量點(diǎn)產(chǎn)生1 050個(gè)付費(fèi)點(diǎn)，平均每個(gè)付費(fèi)點(diǎn)等于125英鎊。也就是說，如果診所全部達(dá)標(biāo)，1年可以增收13萬多英鎊。按績效付費(fèi)也會(huì)產(chǎn)生如下負(fù)效應(yīng):首先，為了使質(zhì)量指標(biāo)對應(yīng)的收入最大化，醫(yī)生將避免收治影響達(dá)標(biāo)的重病人。因此，英國政府規(guī)定醫(yī)生不能隨意拒診，如果要減少病人數(shù)量，醫(yī)生必須提供充足理由，并需要得到衛(wèi)生管理部門的批準(zhǔn)。其次，質(zhì)量指標(biāo)有很強(qiáng)的導(dǎo)向性，一些未納入質(zhì)量評估但具有成本效果的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如止疼項(xiàng)目被忽視。另外，有一些質(zhì)量指標(biāo)如對精神疾病療效的評價(jià)不能全面衡量疾病的改善程度。再次，欺詐作假行為可能增加。由于用于衡量質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)都是由診所醫(yī)生提供，政府的監(jiān)控核查能力有限，可能會(huì)滋生醫(yī)生的僥幸心理，偽造數(shù)據(jù)。這項(xiàng)政策迅速改變了醫(yī)生的行為，2005年年底醫(yī)生們就超額達(dá)標(biāo)，2.6%的診所達(dá)到了最高質(zhì)量水平(1 050點(diǎn))，91.3%的診所達(dá)到了預(yù)期平均質(zhì)量水平(750點(diǎn))，全國8 000多家診所的實(shí)際平均質(zhì)量水平達(dá)到959點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期的750點(diǎn)，超額達(dá)標(biāo)直接導(dǎo)致政府預(yù)算超支2億英鎊。為了限制超支額，1年后，政府發(fā)布新的質(zhì)量指標(biāo)，將達(dá)標(biāo)的門檻提高。英國的經(jīng)驗(yàn)表明，按績效付費(fèi)要取得成功必須要制定合理的評估指標(biāo)，獲得供方支持，定期監(jiān)測和評估，有效的行政管理可保證激勵(lì)措施得到合理落實(shí)。

4 當(dāng)前我國支付制度改革與質(zhì)量監(jiān)管的主要特點(diǎn)

目前，各地積極進(jìn)行支付制度改革，積極探索不同的模式。將控制費(fèi)用過快增長作為支付制度改革的第一目標(biāo)或者主要目標(biāo)?？傤~控制、總額增長速度控制、單病種限價(jià)等手段和措施均體現(xiàn)為費(fèi)用控制。由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)無法有效行使衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的支付方式改革方案中，往往缺乏完善的質(zhì)量監(jiān)管措施，也缺乏強(qiáng)有力和可操作的激勵(lì)機(jī)制和制約手段。如果沒有外部壓力和激勵(lì)機(jī)制，僅靠醫(yī)生的職業(yè)道德操守去維持醫(yī)療質(zhì)量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

目前我國一些地區(qū)的支付方案中的某些思想已經(jīng)有了將支付制度與質(zhì)量控制掛鉤的苗頭，也有部分地區(qū)開始試行按績效付費(fèi)。比如一些地區(qū)在實(shí)施辦法中明確規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要預(yù)留支付額的10%，根據(jù)年終量化考核結(jié)果進(jìn)行兌付。這樣可以有效約束定點(diǎn)醫(yī)院的行為，保證醫(yī)療質(zhì)量。目前在部分試點(diǎn)地區(qū)，在支付方案設(shè)計(jì)時(shí)將質(zhì)量指標(biāo)作為一個(gè)量化考核要素，對醫(yī)院按質(zhì)量結(jié)果支付，這是按績效支付的簡單模式之一。如果這種思想和做法能夠更加精細(xì)化、科學(xué)化，則可以進(jìn)一步改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，讓衛(wèi)生服務(wù)更具成本效益。

5 逐步建立質(zhì)量保證體系

5.1 診療規(guī)范和臨床路徑

臨床診療規(guī)范不僅指導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，同時(shí)對提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量也起著積極的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)行某種支付方式付費(fèi)，必須依照臨床診療規(guī)范，制定入、出院標(biāo)準(zhǔn)和必做項(xiàng)目等診療標(biāo)準(zhǔn)，從而保證患者的權(quán)益。醫(yī)院要在某種支付制度下控制醫(yī)療成本，必須在臨床診療規(guī)范的指南下確定本院的臨床路徑。目前全國性的全病種的臨床診療規(guī)范尚未建立，只有某些地區(qū)對少數(shù)疾病制定了臨床診療規(guī)范。因此，為提高醫(yī)療服務(wù)的管理質(zhì)量，保證支付制度的有效實(shí)施，需要制定全國性的包含所有病種的臨床診療規(guī)范。

5.2 國家診斷和服務(wù)操作分類與編碼

國內(nèi)大部分醫(yī)院的疾病診斷編碼都已經(jīng)采用了國際疾病分類ICD10，手術(shù)編碼仍然采用美國對ICD9的臨床修訂版(ICD9－CM－3)，但各醫(yī)院仍然存在同一疾病的診斷編碼和手術(shù)編碼尾碼不一致現(xiàn)象，還有不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因信息系統(tǒng)建設(shè)落后，疾病診斷和編碼難以規(guī)范。這些原因均制約著中國版的DRGs的建立與推廣。因此，規(guī)范統(tǒng)一的疾病診斷和編碼不僅可以提高我國醫(yī)療質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性，還可以保證不同支付制度的有效運(yùn)行，從而避免因編碼錯(cuò)誤而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)金的損失。規(guī)范疾病診斷和編碼，不僅要完善各級(jí)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，還需要統(tǒng)一全國范圍內(nèi)的疾病診斷和手術(shù)編碼系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作人員的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化疾病診斷和編碼書寫的規(guī)范性。

5.3 質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)體系

需要在國家層面建立質(zhì)量監(jiān)管平臺(tái)，并根據(jù)不同疾病制定質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)體系。為了達(dá)到在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)療費(fèi)用，需要設(shè)計(jì)一系列的質(zhì)量與費(fèi)用控制指標(biāo)。如病人信息指標(biāo)，組織管理指標(biāo)，內(nèi)、外科各臨床領(lǐng)域臨床操作指標(biāo)和治療結(jié)果指標(biāo)。每部分涵蓋了一系列質(zhì)量指標(biāo)。其中以臨床操作過程指標(biāo)和治療結(jié)果指標(biāo)為評分重點(diǎn)。指標(biāo)的監(jiān)測主要通過構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，該系統(tǒng)包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)分值的測算和疾病嚴(yán)重程度的調(diào)整，并與支付系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)。

［1］胡善聯(lián).醫(yī)保費(fèi)用支付方式比較研究［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.3.

［2］王小萬，楊莉摘譯，胡善聯(lián)審校.按人頭付費(fèi)、工資支付、按項(xiàng)目付費(fèi)及混合支付制度對初級(jí)保健醫(yī)生行為的影響［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(6):416 －417.

［3］張振忠.我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付制度改革與發(fā)展的思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(10):725－728.

［4］Langenbrunner JL.Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems－How to Manuals［Z］.The World Bank，2009.

［5］楊立群，王小萬.基于績效支付的方法與評價(jià)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009(10):21－23.