臨床路徑應(yīng)用于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)結(jié)果分析

◆林 麗

銅陵市第四人民醫(yī)院(銅陵市婦幼保健院) 安徽 銅陵 244000

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段，以減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了臨床路徑試點(diǎn)工作，銅陵市第四人民醫(yī)院于2010年5月成為安徽省臨床路徑工作試點(diǎn)醫(yī)院，確定婦科、產(chǎn)科、兒科的4個(gè)病種為試點(diǎn)病種?，F(xiàn)對(duì)產(chǎn)科計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的相關(guān)情況介紹如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇

根據(jù)第一診斷其首選治療方案為“擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者”的患者。當(dāng)患者同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理且不影響第一診斷時(shí)，也可以進(jìn)入路徑。

1.2 方法

將采用臨床路徑管理的30例孕產(chǎn)婦作為觀察組，選取2009年10月～12月入院的89例孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組1，選取2010年同時(shí)期入院的3 7例孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組2。在選擇對(duì)照組時(shí)，對(duì)每一份病歷的入院診斷及住院流程都進(jìn)行仔細(xì)核查，以保證路徑組與對(duì)照組病例的可比性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

平均住院費(fèi)用、日均費(fèi)用、住院天數(shù)、抗生素使用種類(lèi)、抗生素使用天數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較分析

路徑組與對(duì)照組評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比情況見(jiàn)表1和表2。

由表1和表2可以看出，臨床路徑組與2009年及2010年同時(shí)期住院病例相比，其住院天數(shù)均減少。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著差異，且路徑組抗生素使用較2個(gè)對(duì)照組規(guī)范。按照醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑管理的要求，預(yù)防性使用頭孢一代抗生素，使用時(shí)間為斷臍后30分鐘，72小時(shí)后停用。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，臨床路徑組有一例仍使用了2種抗生素預(yù)防術(shù)后感染，預(yù)防性使用天數(shù)為4.6天，雖低于對(duì)照組的6.1天及6.3天，但仍未達(dá)到臨床路徑管理的要求。臨床路徑組的平均住院費(fèi)用及日均費(fèi)用均高于2009年同時(shí)期住院病例的平均水平，說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)略有上升。但與2010年同時(shí)期住院病例相比，路徑組平均住院日縮短，平均住院費(fèi)用則明顯降低，與國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院臨床路徑結(jié)果報(bào)道一致［1－3］。但日均住院費(fèi)用同對(duì)照組相比差別不顯著。為了進(jìn)一步找出住院費(fèi)用差別的原因，我們對(duì)各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表3和表4。

表1 路徑組與對(duì)照組1住院評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表2 路徑組與對(duì)照組2住院評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表3 實(shí)施路徑組與對(duì)照組1住院明細(xì)費(fèi)用比較

表4 路徑組與對(duì)照組2住院明細(xì)費(fèi)用比較

由表3可見(jiàn)，同2009年同時(shí)期相比，床位費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)均無(wú)明顯差異，臨床路徑組中手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)較對(duì)照組增加明顯，說(shuō)明臨床路徑組住院費(fèi)用增加的主要影響因素為手術(shù)費(fèi)和檢查費(fèi)。

由表4可見(jiàn)，與2010年同時(shí)期未實(shí)施路徑組相比，路徑組的藥品費(fèi)用明顯降低，兩組結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析有顯著差異，說(shuō)明路徑組住院費(fèi)用下降主要為藥品費(fèi)用降低所致。

2.2 臨床路徑變異情況分析

30例臨床路徑管理組中，有15例發(fā)生變異，變異率為50%。變異原因均在抗生素使用方面。臨床路徑管理中要求預(yù)防性使用抗生素應(yīng)在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用，實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)有13例使用時(shí)間為5天，1例因患者切口有滲液加用阿奇霉素，1例因尿路感染加用呋喃坦定。

3 討論

3.1 存在問(wèn)題

(1)入徑率低。通過(guò)對(duì)歸檔病歷分析結(jié)果顯示，可入徑病例為205例，入徑 30例，入徑率僅為14.6%。有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不到位，參與臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)積極性不高，參與意識(shí)不強(qiáng);(2)標(biāo)準(zhǔn)路徑執(zhí)行不到位。抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后72小時(shí)，實(shí)際中有13例使用時(shí)間為5天，部分病例按變異處理，但無(wú)變異原因分析;(3)臨床路徑的流程實(shí)施情況與病程記錄內(nèi)容未能有效結(jié)合。如未按標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施臨床路徑管理，在病程記錄中未見(jiàn)有記錄與原因分析，對(duì)臨床路徑的管理及進(jìn)一步完善不能起到有效的促進(jìn)作用;(4)路徑的推行難度較大，有的醫(yī)務(wù)人員有抵觸情緒，認(rèn)為路徑的實(shí)施會(huì)導(dǎo)致患者挑剔醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

3.2 臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的積極作用

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與2009年相比，2010年醫(yī)療費(fèi)用呈上漲趨勢(shì)。臨床路徑的實(shí)施，規(guī)范了醫(yī)師的醫(yī)療行為，減少了過(guò)度或無(wú)效的醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)師依據(jù)合理的過(guò)程開(kāi)展醫(yī)療工作，從而減少醫(yī)療行為的隨意性，減少浪費(fèi)，可達(dá)到控制醫(yī)療成本的目的［4］。如果開(kāi)始將開(kāi)展臨床路徑的目的即定位在控制醫(yī)療費(fèi)用上，醫(yī)院管理層及科室的積極性都不會(huì)很高，最終只能表現(xiàn)為應(yīng)付性開(kāi)展。因此，推行臨床路徑，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)臨床路徑對(duì)控制費(fèi)用的功能，而忽略了臨床路徑在保證和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量方面的功能。

3.3 臨床路徑的實(shí)施需要制度保障

臨床路徑在美國(guó)等國(guó)家被普遍應(yīng)用，前提是美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用，實(shí)行了以診斷相關(guān)分組(DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)，因此醫(yī)院在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下都盡量降低醫(yī)療成本。而我國(guó)是后付制項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，臨床路徑的推行力來(lái)自于各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，醫(yī)院出于自身運(yùn)營(yíng)發(fā)展壓力和經(jīng)濟(jì)利益的考慮，缺乏實(shí)施臨床路徑的動(dòng)力。因此，為了保證臨床路徑工作的順利開(kāi)展，應(yīng)加快醫(yī)保制度的建設(shè)，完善補(bǔ)償機(jī)制;同時(shí)將臨床路徑的開(kāi)展與等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審、重點(diǎn)學(xué)科的評(píng)審相結(jié)合，以促進(jìn)醫(yī)院積極參與到臨床路徑工作中來(lái)。

［1］齊德廣，秦銀河，李書(shū)章，等.臨床路徑應(yīng)用于剖腹產(chǎn)手術(shù)效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2003，23(5):28 －29.

［2］高艷紅，李 明，張利巖，等.單純性腹股溝疝臨床路徑的應(yīng)用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(3):164 －165.

［3］范小紅，馮 運(yùn)，邵 瑋，等.臨床路徑在肺癌放化療中的應(yīng)用及成效［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(2):25 －27.

［4］周保利，英立平.臨床路徑應(yīng)用指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.4.