臨床路徑應用研究與體會

◆戴冰冰 孫 梅 孫喜琢 王 麗 劉 暢

大連市中心醫(yī)院臨床路徑辦公室 遼寧 大連 116033

臨床路徑管理是我國現(xiàn)階段深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇。臨床路徑的實施對合理利用醫(yī)療資源，合理控制醫(yī)療費用增長，提高病人的滿意度，改善醫(yī)患關系，真正緩解“看病難、就醫(yī)難”等問題起著不可忽視的作用，具有重要的現(xiàn)實意義［1］。大連市中心醫(yī)院于 2009年12月被指定為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，經(jīng)過1年的努力與實踐，目前已建立了25個專業(yè)33個科室108個病種135條次路徑，效果顯著，并且全部病種均實現(xiàn)了信息化管理?，F(xiàn)就我院臨床路徑實施過程、效果及應用體會探討如下。

1 前期準備

1.1 統(tǒng)一思想，提高認識

我院臨床路徑工作實施的特色之一就是開展快，推廣迅速，效果顯著。我們的體會是思想發(fā)動是關鍵。首先是領導班子統(tǒng)一認識，然后對全院各職能科室、臨床科室的中層干部進行思想教育，克服不作為、難作為等畏難情緒。使醫(yī)務人員充分認識當前形勢:(1)公立醫(yī)院改革將持續(xù)深化，加強醫(yī)療管理是公立醫(yī)院改革的著眼點。臨床路徑管理模式正是公立醫(yī)院改革的有力抓手。(2)我國目前的醫(yī)保政策是“低水平、廣覆蓋”。醫(yī)保費用的不斷上漲已經(jīng)超出了政府所能承擔的水平。只有規(guī)范診療行為，才能有效遏制醫(yī)療費用的過快增長。

1.2 建立健全組織結構，完善制度

臨床路徑工作需要多學科多專業(yè)多部門之間的通力合作，所以建立清晰的組織機構有助于工作開展。根據(jù)《衛(wèi)生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》，我院成立了領導小組、評議小組、實施小組。評議小組下設臨床路徑管理辦公室，專人負責且受院長的垂直領導。這種工作方式有效降低了推行的難度，有助于工作開展。具體組織結構及職能見圖1。

完善各項制度，先后下發(fā)《大連市中心醫(yī)院臨床路徑試點管理工作方案》、《關于進一步推進大連市中心醫(yī)院臨床路徑管理的建議》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)等，以保證臨床路徑規(guī)范實施。

2 臨床路徑的制定、實施和改進

2.1 臨床路徑的制定

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的病種，以國內(nèi)外循證醫(yī)學的指南［2］為依據(jù)，參考衛(wèi)生部版路徑內(nèi)容，結合我院實際的情況，調(diào)閱收集我院近3年的病種信息，統(tǒng)計出各科發(fā)病率在前5位的病種?？剖医M織相關專家反復討論，制定各科單病種臨床路徑。針對各科室的實際情況，經(jīng)過調(diào)研，陸續(xù)分期分批選擇合適的病種(不包括重癥監(jiān)護病房、干部病房)實施路徑管理。

2.2 臨床路徑的實施和持續(xù)改進

將科室臨床路徑管理工作開展情況同科主任任期目標、年終科室評比直接掛鉤。根據(jù)實施的病例數(shù)給予科室一定比例的補助，極大地調(diào)動了醫(yī)務人員的工作積極性。在實施過程中針對遇到的問題及變異情況不斷改進和完善，堅持執(zhí)行實施——評價——修改制度，注重實施效果。每3個月對病種質(zhì)量、效率、效益，患者住院時間、醫(yī)療費用、病人滿意度等指標進行統(tǒng)計學分析及綜合評價，及時查找問題，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。具體實施步驟見圖2。

3 臨床路徑信息化建設

臨床路徑實施初期，應用紙質(zhì)化的表單模式進行管理，雖然容易接受，但存在重復勞動現(xiàn)象，增加了醫(yī)護人員的負擔，也不利于持續(xù)性和規(guī)?；l(fā)展。隨著進入路徑的病例數(shù)增多，容易出現(xiàn)漏登、錯登、實際診療行為與表單內(nèi)容不相符等現(xiàn)象。臨床路徑信息化管理，可以提高管理的科學性和有效性，對關鍵性醫(yī)囑進行量化管理，并可對關鍵環(huán)節(jié)設計“關卡”［3］。我院在現(xiàn)有信息化建設的基礎上合作研發(fā)了適合醫(yī)院實際情況的信息系統(tǒng)。信息化實現(xiàn)了對路徑患者全診療過程的監(jiān)控，實時記錄變異等，可完成各種評價指標的統(tǒng)計、查詢、評估等。具體見圖3。

4 效果評價

根據(jù)國內(nèi)外臨床路徑實施效果的評價標準［4］，我院采用的評價指標［5］主要是:平均住院日、術前平均住院日、平均住院費用、平均總藥費、平均抗生素費用、手術部位感染率、不同等級切口抗生素使用時間、并發(fā)癥發(fā)生率、31日內(nèi)再住院率等。

圖1 組織結構示意圖

圖2 臨床路徑實施與改進步驟示意圖

圖3 臨床路徑信息系統(tǒng)平面結構圖

表1 2009年與2010年3月～12月部分病種平均住院天數(shù)及費用的比較

我院自2010年3月正式實施臨床路徑以來，通過多種方式和途徑層層發(fā)動與培訓，增強醫(yī)護人員參與臨床路徑管理的積極性和主動性，實現(xiàn)從醫(yī)護人員不愿意接受到被動接受到主動要求進入的重大轉變。除綜合病房和重癥監(jiān)護治療病房外，其他臨床科室全部實施臨床路徑管理。耳鼻咽喉頭頸外科開展臨床路徑管理病種27個，其中部分病種患者入徑率達100%。全院每月進入路徑患者占出院患者的比例已由5.82%增至12.2%。根據(jù)變異情況和入徑率低等情況制定分路徑，如眼科老年白內(nèi)障臨床路徑根據(jù)合并癥不同制定了4條分路徑，增加了入徑率，減少了變異。

截至2010年12月，進入路徑管理的病例數(shù)是2 245例，變異病例數(shù)為 951人次，變異率為 42.36%;退出295例，退出率為13.14%。其中正性變異率［4］為 80.02% ，負性變異率為19.98%。來源于醫(yī)務人員的變異率為16.2%，來源于醫(yī)院系統(tǒng)的變異率為5.86%，來源于病人病情變化及需求的變異率為77.94%。退出原因68.16%是患者原因如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需要轉科、轉院，改變術式或治療方案等。31.84%是因為醫(yī)生錯誤輸入診斷或入院時診斷不明確誤入路徑。從大部分實施路徑管理的科室來看，各項評價指標都有不同程度的改善，取得了不錯的效果，尤以外科更加顯著。很多科室平均住院天數(shù)和平均費用都有不同程度地下降，詳見表1。

我院眼科白內(nèi)障病人占科室總病人數(shù)的50%以上，實施路徑以后，科室白內(nèi)障病人幾乎95%以上都實施了臨床路徑管理，有效地降低了平均住院日、平均總費用、抗生素費用等，得到了患者的一致好評。由表1可以看出，平均住院日下降了2.34天，P＜0.05顯示統(tǒng)計學上有顯著差異。平均總費用下降2 354.79元，平均總藥費及抗菌素費用分別下降1 525.15 元和 682.39 元，P ＜0.05，有顯著性差異。

5 討論

5.1 臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用

臨床路徑是對單病種進行標準化、規(guī)范化管理，以規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全。我院臨床路徑實施一段時間后，部分科主任充分認識到臨床路徑管理對提高科室醫(yī)療質(zhì)量的作用，開展路徑已由被動為主動。以耳鼻咽喉頭頸外科為例，從最初1個病種擴展到目前27個病種，覆蓋了科室90%以上的病種，是我院目前開展路徑病種數(shù)量最多、進入路徑管理病例數(shù)最多的科室，在醫(yī)療質(zhì)量得到了較大程度的提高，也取得了較好的社會效益。少部分仍沒有提高認識的醫(yī)護人員則采用教育與學習相結合的方式，并建立相應的獎懲制度，保障醫(yī)療過程質(zhì)量與安全。

5.2 臨床路徑對醫(yī)療費用、工作效率的影響

臨床路徑是疾病診療成本—效益最佳的管理模式?？稍诒Ｕ厢t(yī)療安全提高醫(yī)療質(zhì)量過程中，降低成本，整合醫(yī)療資源，控制不合理費用。我院在實施路徑管理過程中，將現(xiàn)有的醫(yī)療資源充分整合，科學合理安排醫(yī)護值班和患者檢查時間，提高了工作效率。2010年3～12月份實施臨床路徑管理的外科病種與2009年同期比較，平均住院日由12.22天降至9.46天，抗生素藥品比例由14.95%降至8.99%，人均住院費用下降了7.11% 。

5.3 臨床路徑對醫(yī)療服務的影響

臨床路徑真正體現(xiàn)了“以人為本，以病人為中心”的服務模式和理念。圖文并茂便于理解的病友篇增強了醫(yī)患之間的溝通和信任，及時消除了患者的焦慮和不安。醫(yī)務人員之間互相溝通，提高了工作效率。醫(yī)師篇和護理篇有利于加強協(xié)作精神，減少醫(yī)療差錯和隱患。只有增強醫(yī)護之間、科室之間等團隊協(xié)作，才能促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

盡管在過去的1年中我院在探索臨床路徑管理方面取得了一定的成效和經(jīng)驗，但是作為一種新型的管理模式，在實施過程中還是遇到了不少的問題與困惑。首先，是實施臨床路徑的病種多以單病種為主，而對于我們這樣的三甲醫(yī)院收治的病人以綜合病、復雜病、疑難病居多，尤其是內(nèi)科病人，盡管在制定路徑過程中充分考慮個體差異并制定了相應的分路徑，但是還是出現(xiàn)諸多變異;其次，是尚未出臺支持臨床路徑的法律法規(guī)，使得醫(yī)生為了保留診治證據(jù)，不得不增加檢查項目，導致醫(yī)療費用和成本支出的增加;第三，臨床路徑信息化管理缺乏統(tǒng)一的模式和范本，評價系統(tǒng)缺乏規(guī)范，很多醫(yī)療信息資源不能實現(xiàn)真正意義上的共享;第四，臨床路徑如果僅與單病種限價和單病種付費(DRGs)［6］結合，而保險制度與付費不做相應調(diào)整，將會限制某些新技術的開展。

［1］張堅.臨床路徑實踐探討:以白內(nèi)障臨床路徑為例［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(5):17 －20，29.

［2］By Steven L.Lee，Matthew Sena.A Multidisciplinary Apporach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science，2003，38(10):358 －362.

［3］Steven LL，Matthew Sena.A Multidisciplinary Approach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science，2003，10(38):358 －362.

［4］周保利，英立平主編.臨床路徑應用指南［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2007.8.

［5］王錫寧，武廣華，班 博，等.為臨床路徑尋找評價原則［J］.中國醫(yī)院院長，2010，126(6):75 －77.

［6］武廣華主編.病種質(zhì)量管理與病種付費方式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.7.