原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚患者Tp－Te間期初探

彭冬迪，曹瑞林，李 昱，邱錫榮，范 琪，周艷君，朱江穎，曾春燕

1998年Yan等［1］發(fā)現(xiàn)心臟復(fù)極順序為，外膜下心肌復(fù)極最先結(jié)束，結(jié)束時間對應(yīng)于T波頂峰（Tpeak），而M細(xì)胞復(fù)極最后結(jié)束，結(jié)束時間對應(yīng)于T波終末，因此認(rèn)為T波峰－末（Tp－Te）間期反映了外膜下心肌和M細(xì)胞動作時程的差異。心電圖T波頂點到終末的時間即Tp－Te間期，可作為反應(yīng)心室跨壁復(fù)極離散度（TDR）大小的量化指標(biāo)。TDR異常增大是室性心律失常發(fā)生的重要基質(zhì)。Tp－Te間期對Brugada綜合征、長QT綜合征、肥厚性心肌病、兒茶酚胺敏感性室速引發(fā)的心臟性猝死具有預(yù)測價值。國內(nèi)近幾年零星有正常人Tp－Te間期、急性心肌梗死Tp－Te間期預(yù)測室性心律失常發(fā)生及Tp－Te間期對Brugada綜合征危險分層的報道［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月－2009年7月的體檢人群，根據(jù)血壓水平選擇年齡、性別基本相配的人群分為3組。原發(fā)性高血壓（EH）組126例，年齡44.4歲±9.9歲，男104例，女22例；收縮壓（SBP）135.0mmHg±13.3mmHg，舒張壓（DBP）93.0 mmHg±7.6mmHg。高血壓伴左室肥厚組16例，年齡48.3歲±8.1歲，均為男性；SBP 143.8mmHg±17.1mmHg，DBP 96.5 mmHg±9.0mmHg。正常血壓（對照組）121例，年齡44.1歲±9.6歲，男100例，女21例；SBP 109.0mmHg±11.3mmHg，DBP 72.6mmHg±7.7mmHg。通過詢問病史及有關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓、各種感染、肝膽腎疾病及血液系統(tǒng)疾病。3組年齡無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 晨起空腹抽血，腹部B超檢查。測血壓，描記同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。使用臺式水銀柱式血壓計，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法專人進(jìn)行測量。SBP以KorotKoff第一音為準(zhǔn)，以第5音（聲音不消失者采用第4音）作為DBP。血壓測量前至少休息5min。以右臂坐位為準(zhǔn)、連續(xù)測量3次，每次間隔2min，取其均值為血壓值。血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)：對照組在未用抗血壓藥的情況下，血壓≤139/89mmHg。高血壓，在未用抗血壓藥的情況下，血壓≥140/90mmHg或已開始降壓治療者。

左心室肥厚判定，采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速25mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV。胸壁導(dǎo)聯(lián)Rv5＋Sv1≥3.5mV（女），≥4.0 mV（男），或 Rv5≥2.5mV為左心室肥厚［3］。剔除束支阻滯患者。

Tp－Te間期測量，采用分規(guī)法測量胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V4竇性心搏T波最高點（或倒置最深）到T波終點的時限［4］。T波終點確定：如果T波與等電位線交點清楚則以該交點為準(zhǔn)；如果交點不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支（直立T波的下降支）的切線與等電位線的交點為準(zhǔn)；若有U波，則取T波與U波交界的最低點作為T波終點。

2 結(jié) 果

高血壓伴左室肥厚組P－R、QRS、Tp－Te時間較對照組顯著延長，Tp－Te較高血壓組亦有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 3組心電信息情況（±s）

表1 3組心電信息情況（±s）

組別 n HR（/min） P－R（ms） QRS（ms） Q－T（ms） Tp－Te（ms）高血壓組 126 72.3±11.9 156±20 95.6±10.8 382.6±26.2 103.3±14.2高血壓伴左室肥厚組 16 69.8±11.4 166±181） 98.9±6.71） 391.4±24.8 112.0±15.11）2）對照組 121 70.0±10.3 152±20 93.4±9.0 380.3±26.3 101.8±12.8與對照組比較，1）P＜0.05；與高血壓組比較，2）P＜0.05

3 討 論

心室肌由心內(nèi)膜細(xì)胞、中層細(xì)胞（M細(xì)胞）和心外膜細(xì)胞3層細(xì)胞構(gòu)成。1991年Sicouri等［5］首先發(fā)現(xiàn)心室肌細(xì)胞中具有獨特電生理特性的M細(xì)胞，為心室復(fù)極不均一性概念的提出和量化研究奠定了理論基礎(chǔ)?？缧氖冶诟鲗有募〉膹?fù)極不均一性導(dǎo)致了心室復(fù)極不均一，其量化指標(biāo)為TDR，即心室壁各層心肌動作電位最大值與最小值之差。在病理條件下，心室肌3層細(xì)胞的電不均性一增大，TDR增大導(dǎo)致復(fù)極時易產(chǎn)生后除極現(xiàn)象，最終可導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生。體表心電圖上Tp－Te值反應(yīng)心室肌跨壁復(fù)極離散度［6］。2005年Xia等［7］研究也發(fā)現(xiàn)Tp－Te間期反映心室肌跨室壁復(fù)極離散度。

2003年歐洲高血壓和心臟病協(xié)會推薦的指南，建議用心電圖的Sokolow－Lyons指數(shù)或Cornell指數(shù)評價高血壓患者有無左心室肥厚［8］。國內(nèi)專家也推薦應(yīng)用胸導(dǎo)聯(lián)電壓增高（Sokolow－Lyons指數(shù)或Cornell指數(shù)）的方法診斷左心室肥厚。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓組與對照組Tp－Te間期無統(tǒng)計學(xué)意義，而高血壓伴左心室肥厚組P－R、QRS時間及Tp－Te間期較對照組均顯著延長；Tp－Te間期較高血壓組亦有顯著差異。高血壓心臟結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)明顯改變之前，其心電學(xué)無明顯變化；而當(dāng)長期血壓升高，心臟收縮期負(fù)荷長期過重就會引起心臟器質(zhì)性改變，產(chǎn)生心室擴(kuò)大和/或肥厚的常見后果，當(dāng)左心室肥大達(dá)到一定程度時可引起心電學(xué)發(fā)生變化，表現(xiàn)為P－R、QRS時間延長，Tp－Te值增大。推測其心電學(xué)的改變與下列因素有關(guān)：心肌纖維增粗，截面積增大，由心肌除極所產(chǎn)生的電壓增高；心室壁增厚，心室腔擴(kuò)大以及由心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動的總時程延長；心室壁肥厚、勞損以及相對供血不足引起心肌復(fù)極順序發(fā)生改變［9］。

近年長達(dá)10年的人群隨訪研究證實，高血壓左心室肥厚為急性心血管發(fā)病和死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)［10］。因此，高血壓伴左心室肥厚患者體表心電圖Tp－Te值增大，即心電不均性一增大，從理論上來說易發(fā)生心電不穩(wěn)、出現(xiàn)室性心律失常的可能，與其心室結(jié)構(gòu)病理生理性改變有關(guān)，可能為其急性心血管發(fā)病和死亡的原因之一。高血壓伴左心室肥厚患者發(fā)生心臟事件的可能性增大，因而積極控制血壓，逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心電學(xué)變化對降低心血管事件具有重要意義。

［1］ Yan GX，Shimizu W，Antzelevitch C.Characteristies and distribution of M cells in arterially perfused canine left ventricular wedge preparations［J］.Circulation，1998，98：1921－1927.

［2］ 王勁風(fēng)，單其俊，楊兵，等.T波峰－末間期與Brugada綜合征危險分層的相關(guān)性研究［J］.中華心血管病雜志，2007，35（7）：629－632.

［3］ 黃宛.臨床心電學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：24－36.

［4］ 馮應(yīng)君，李華義，陳鄖，等.Tp－Te間期測量導(dǎo)聯(lián)的選擇［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18（1）：20－22.

［5］ Sicouri S，Antzelevitch C.A subpopulation of cells with unique electrophsiology properties in the deep subepicardium of the canine ventricle：The M cell［J］.Circ Res，1991，68（6）：1729－1741.

［6］ Fish JM，Di Diego JM，Nesterenko V，etal.Epicardial activation of left ventricular wall prolongs QT interval and transmural dispersion of polarization：Implication for biventricular pacing［J］.Circulation，2004，109（17）：2136－2142.

［7］ Xia Y，Liang Y，Kongstad O，etal.T peak－T end interval as an index of global dispersion of ventricular repolarization：Evaluations using monophasic action potential mapping of the epi－and endocardium in swine［J］.J Interv Card Electrophysiol，2005，14（2）：79－87.

［8］ Committee G.2003European Society of Hypertension－European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension［J］.J Hypertens，2003，21：1011－1053.

［9］ 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：491－492.

［10］ 李巖，趙冬，劉靜，等.北京地區(qū)25～64歲人群高血壓左心室肥厚與心血管事件和死亡的關(guān)系［J］.中華心血管病雜志，2008，36（11）：1037－1042.